藥學(xué)部處方管理辦法實(shí)施細(xì)則

PAGEPAGE18文件名稱(chēng)：《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則文件編號(hào)：WYYX-QM-035-2015《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則1、目的：為加強(qiáng)處方開(kāi)具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，特制定本制度。2、依據(jù)：《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》制定本制度。3、范圍：適用于醫(yī)院處方的開(kāi)具、調(diào)劑、使用和保存。4、職責(zé)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、藥學(xué)人員對(duì)本制度的實(shí)施負(fù)責(zé)。5、內(nèi)容：5．1、處方定義：是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。5．2、醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。醫(yī)院使用的處方藥和非處方藥均憑醫(yī)師處方銷(xiāo)售、調(diào)劑和使用。5．3、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師本人提出申請(qǐng)，留取簽名式樣或者專(zhuān)用簽章，所在科室科主任審核，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時(shí)請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)）批準(zhǔn)，相應(yīng)科室備案后行使。5．4、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具的處方須經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。5．5、試用期醫(yī)師開(kāi)具的處方須經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。5．6、進(jìn)修醫(yī)師由醫(yī)院對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)，并留取簽名式樣或者專(zhuān)用簽章。5．7．1、醫(yī)院應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格。5．7．2、醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)后，方可在本院開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，但不得為自己開(kāi)具該類(lèi)藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。5．8．1、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。5．8．2、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的處方，須遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定及本院《麻醉藥品第一類(lèi)精神藥品管理制度》、《精神藥品管理制度》、《醫(yī)療用毒性藥品管理制度》、《放射性藥品管理制度》的規(guī)定執(zhí)行。5．9、處方格式由三部分組成（開(kāi)具處方的醫(yī)師必須按規(guī)定要求填寫(xiě)）：5．9．1、前記：包括醫(yī)院名稱(chēng)、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)、科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。5．9．2、正文：以Rp或R標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。5．9．3、后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。5．10、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一印刷。5．10．1、普通處方的印刷用紙為白色。5．10．2、急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。5．10．3、兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”。5．10．4、麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。5．10．5、第二類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。5．11、處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：5．11．1、患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致。5．11．2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?．11．3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。5．11．4、藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”、“備用”等含糊不清字句。5．11．5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。5．11．6、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。5．11．7、開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。5．11．8、中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明。5．11．9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。5．11．10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。5．11．11、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。5．11．12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專(zhuān)用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。5．12、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（Iu）、單位（u）計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位。?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。5．13、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)本院的性質(zhì)、功能、任務(wù)制定《江門(mén)市五邑中醫(yī)院處方集》（簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品處方集》，下同），并組織藥品遴選專(zhuān)家在藥品采購(gòu)監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督下制定《江門(mén)市五邑中醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄》（簡(jiǎn)稱(chēng)《基本用藥供應(yīng)目錄》，下同）。5．14、《基本用藥供應(yīng)目錄》中同一通用名稱(chēng)藥品的品種，注射劑型（含水針、粉針及各種劑量規(guī)格）和口服劑型（含片劑、膠囊劑等各種劑量規(guī)格）各不得超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑（含中成藥）1-2種。因特殊診療需要其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外（特殊劑型：如嬰幼兒使用的劑型、眼用劑型、外用劑型等；劑量規(guī)格：如大輸液的各種劑量規(guī)格、嬰幼兒使用的各種劑量規(guī)格等）。遇同一通用名、同一劑量規(guī)格但不同生產(chǎn)廠家的品種，則由藥學(xué)部在該通用名后分別注上“甲”“乙”以示區(qū)別，且在《基本用藥供應(yīng)目錄》中公布。藥學(xué)部須保證《基本用藥供應(yīng)目錄》的藥品品種供應(yīng)。5．15、臨時(shí)用藥：《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》以外的僅限于主診醫(yī)生提出專(zhuān)為某一疾病的某一病人治療需臨時(shí)或一次性使用的藥品。臨時(shí)用藥須由相關(guān)科室主診醫(yī)師申請(qǐng)，科主任審核簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)和藥學(xué)部主任簽署同意后由藥品采購(gòu)員一次性采購(gòu)使用，采購(gòu)數(shù)量?jī)H限于某病人一個(gè)療程。5．16、醫(yī)師開(kāi)具處方須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)須使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱(chēng)。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng)開(kāi)具處方。5．17、處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。5．18、處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5．19、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。5．20、門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書(shū)》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：5．20．1、二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；5．20．2、患者戶(hù)籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；5．20．3、為患者代辦人員身份證明文件。5．21、除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于院內(nèi)使用。5．22、為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿繌執(zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。第二類(lèi)精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。5．23、為門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。5．24、為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。5．25、對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡、鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于院內(nèi)使用。5．26、對(duì)長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，要求每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。5．27、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫(xiě)處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)醫(yī)師簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳椤?．28、取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。具有藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。5．29、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在本院取得處方調(diào)劑、調(diào)配資格，當(dāng)停止在本院執(zhí)業(yè)時(shí)，其處方調(diào)劑、調(diào)配資格即被取消。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員簽名或者專(zhuān)用簽章式樣在本院留樣備查。5．30、藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。5．31、藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱(chēng)、用法、用量、包裝、調(diào)配日期、用藥有效期限。向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書(shū)或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。中藥制劑還應(yīng)包括煎煮方法、藥汁取量等。5．32、藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。5．33、藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：5．33．1、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；5．33．2、處方用藥與臨床診斷的相符性；5．33．3、劑量、用法的正確性；5．33．4、選用劑型與給藥途徑的合理性；5．33．5、是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；5．33．6、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；5．33．7、其它用藥不適宜情況。5．34、藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。5．35、藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。5．36、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)按工作程序在處方的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄上簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在處方調(diào)劑過(guò)程中要嚴(yán)格按照操作規(guī)程調(diào)劑，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。若發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故須按照醫(yī)院《差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度》登記并及時(shí)報(bào)告。5．37、除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門(mén)診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。5．38、處方由藥學(xué)部妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年；醫(yī)療用毒性藥品、第二類(lèi)精神藥品、放射性藥品處方保存期限為2年；麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿(mǎn)后，經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷(xiāo)毀。5．39、醫(yī)院建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表（附件2），對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。5．40、醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。5．41、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消：5．41．1、被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；5．41．2、考核不合格離崗培訓(xùn)期間；5．41．3、被注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)；5．41．4、不按照規(guī)定開(kāi)具處方，造成嚴(yán)重后果的；5．41．5、不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；5．41．6、因開(kāi)具處方牟取私利。5．42、未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開(kāi)具處方。未取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方。5．43、除治療需要外，醫(yī)師不得開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。5．44、未取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。5．45、違反《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定的，給予行政處分或追究相應(yīng)的法律責(zé)任。5．46、院質(zhì)控科、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科及各臨床科室應(yīng)把處方管理納入各臨床科室和各醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)定期組織藥學(xué)技術(shù)專(zhuān)業(yè)人員分析處方，對(duì)存在用藥安全問(wèn)題或藥品濫用或不規(guī)范的處方，尤其是發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤的處方應(yīng)在院網(wǎng)上公示通報(bào)，并根據(jù)醫(yī)院相應(yīng)規(guī)定予以處罰。在一年內(nèi)科室內(nèi)有醫(yī)師被通報(bào)批評(píng)5次或以上的臨床科室取消該科室年度評(píng)優(yōu)資格，在一年內(nèi)被通報(bào)批評(píng)3次或以上的醫(yī)師個(gè)人暫緩晉升高一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格一年。附件1：處方標(biāo)準(zhǔn)附件2：處方評(píng)價(jià)表附件3：江門(mén)市五邑中醫(yī)院麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理制度附件4：江門(mén)市五邑中醫(yī)院精神藥品管理制度附件5：江門(mén)市五邑中醫(yī)院醫(yī)療用毒性藥品管理制度附件6：江門(mén)市五邑中醫(yī)院放射性藥品管理制度附件1處方標(biāo)準(zhǔn)一、處方內(nèi)容1.前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3.后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。二、處方顏色1.普通處方的印刷用紙為白色。2.急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。3.兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”。4.麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。5.第二類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。附件2處方評(píng)價(jià)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：填表人：填表日期：表1序號(hào)處方日期(年月日)年齡(歲)藥品品種抗菌藥(0/1)注射劑（0/1）基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額診斷1234567891011121314151617181920…30總計(jì)A=C=E=G=I=K=平均B=L=％D=F=H=J=注：有＝1無(wú)＝0；結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位。A：用藥品種總數(shù)；B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/30；C：使用抗菌藥的處方數(shù)；D：抗菌藥使用百分率=C/30；E：使用注射劑的處方數(shù)；F：注射劑使用百分率=E/30；G：處方中基本藥物品種總數(shù)；H：基本藥物占處方用藥的百分率=G/A；I：處方中使用藥品通用名總數(shù)；J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額；L：平均每張?zhí)幏浇痤~＝K/30。表2序號(hào)就診時(shí)間(分鐘)發(fā)藥交待時(shí)間(秒)處方用藥品種數(shù)實(shí)發(fā)處方藥品數(shù)標(biāo)簽標(biāo)示完整的藥品數(shù)患者是否了解全部處方藥法(0/1)1234567891011121314151617181920…30總計(jì)C=D=F=H=平均A=B=％E=G=I=注：是＝1否＝0。A：患者平均就診時(shí)間B：患者取藥時(shí)藥師平均發(fā)藥交待時(shí)間C：處方用藥品種總數(shù)D：按處方實(shí)際調(diào)配藥品數(shù)E：按處方實(shí)際調(diào)配藥品的百分率=D/CF：標(biāo)簽標(biāo)示完整的藥品數(shù)G：藥品標(biāo)示完整的百分率=F/DH：能正確回答全部處方藥用法的例數(shù)I：患者了解正確用法的百分率=H/30表3綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)本機(jī)構(gòu)數(shù)本地區(qū)平均數(shù)每次就診平均用藥品種數(shù)就診使用抗菌藥的百分率%%就診使用注射劑的百分率%%基本藥物占處方用藥的百分率%%通用名藥品占處方用藥的百分率%%平均處方金額元元平均就診時(shí)間分鐘分鐘平均發(fā)藥交待時(shí)間秒秒按處方實(shí)際調(diào)配藥品的百分率%%藥品標(biāo)示完整的百分率%%患者了解正確用法的百分率%%有無(wú)本機(jī)構(gòu)處方集和基本藥物目錄有/無(wú)意見(jiàn)：簽名：處方評(píng)價(jià)及填表說(shuō)明：1.處方評(píng)價(jià)表是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、處方管理、費(fèi)用控制等情況實(shí)施的綜合評(píng)價(jià)，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)藥事管理整體情況實(shí)施評(píng)價(jià)，也可以對(duì)一名或者多名醫(yī)師處方情況實(shí)施評(píng)價(jià)。衛(wèi)生行政部門(mén)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督管理過(guò)程中，也可以使用處方評(píng)價(jià)表對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理情況實(shí)施評(píng)價(jià)。2.對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施群體評(píng)價(jià)時(shí)，可以在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一時(shí)段所有處方中隨機(jī)抽取30例（張）處方進(jìn)行分析評(píng)價(jià)；對(duì)某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者科室、醫(yī)師的處方實(shí)施評(píng)價(jià)、比較時(shí)，應(yīng)當(dāng)隨機(jī)抽取100例（張）處方進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各地衛(wèi)生行政部門(mén)可以根據(jù)本機(jī)構(gòu)和本地區(qū)實(shí)際情況，在處方評(píng)價(jià)表的基礎(chǔ)上適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。3.表1中“藥品品種”、“抗菌藥（0/1）”、“注射劑（0/1）”、“基本藥物品種數(shù)”“藥品通用名數(shù)”、“處方金額”均為每張?zhí)幏降臄?shù)據(jù)，其中，“基本藥物品種數(shù)”為國(guó)家或者本省基本藥物目錄中的藥物品種。4.填寫(xiě)表2時(shí)，可以從門(mén)診取藥患者中隨機(jī)選取30位，由調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)。5.表3中“本地區(qū)平均數(shù)”是指本地市或者本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)的平均值，計(jì)算方法為:隨機(jī)抽取本地區(qū)10—20家醫(yī)院，處方總量不少于600例（張）的平均值，即抽取10家醫(yī)院時(shí)，每家醫(yī)院隨機(jī)抽取不少于60例（張）處方，抽取20家醫(yī)院時(shí)，每家醫(yī)院隨機(jī)抽取不少于30例（張）處方?！耙庖?jiàn)”欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)或者衛(wèi)生行政部門(mén)組織的藥學(xué)專(zhuān)家，根據(jù)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理或者醫(yī)師處方情況提出意見(jiàn)、建議，某項(xiàng)指標(biāo)嚴(yán)重超常時(shí)，應(yīng)當(dāng)提出預(yù)警信息。附件3江門(mén)市五邑中醫(yī)院麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理制度為嚴(yán)格我院麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理，保證正常醫(yī)療工作需要，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第442號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]438號(hào)）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）制定本制度。一、醫(yī)院建立由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門(mén)參加的麻醉藥品、精神藥品管理小組，加強(qiáng)本院麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的管理。日常工作由藥學(xué)部承擔(dān)。二、采購(gòu)管理1、憑《麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品購(gòu)用印鑒卡》從省級(jí)（含）以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)指定的藥品批發(fā)企業(yè)購(gòu)進(jìn)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品。購(gòu)買(mǎi)藥品付款采取銀行轉(zhuǎn)帳方式。2、采購(gòu)室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的采購(gòu)工作。三、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放管理1、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品入庫(kù)驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人開(kāi)封驗(yàn)收，逐件清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字，并采用專(zhuān)冊(cè)記錄。記錄內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。2．在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點(diǎn)登記，報(bào)醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢(xún)、處理。3、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品必須儲(chǔ)存在具有安全設(shè)施的專(zhuān)庫(kù)（保險(xiǎn)柜）內(nèi)，具有防盜、防火、報(bào)警裝置，嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖保管和專(zhuān)用帳冊(cè)記錄。1）麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品庫(kù)必須配備保險(xiǎn)柜，門(mén)、窗有防盜設(shè)施；應(yīng)當(dāng)安裝報(bào)警裝置。2）門(mén)診、急診、住院等藥房設(shè)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品周轉(zhuǎn)庫(kù)（柜）的，應(yīng)當(dāng)配備保險(xiǎn)柜，藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。4、對(duì)進(jìn)出專(zhuān)庫(kù)（保險(xiǎn)柜）的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品建立專(zhuān)用帳冊(cè)，進(jìn)出逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、領(lǐng)用部門(mén)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用簽字，做到帳、物、批號(hào)相符。5、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品出庫(kù)時(shí)，必須實(shí)行雙人發(fā)貨復(fù)核，藥庫(kù)調(diào)撥單雙人核對(duì)簽名。6、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。7、藥庫(kù)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品必須每個(gè)月度盤(pán)查核對(duì)一次，藥品質(zhì)量管理室組織監(jiān)督和檢查，做到帳物相符，以防漏洞或差錯(cuò)。發(fā)現(xiàn)漏洞、異常情況應(yīng)查清原因作出相應(yīng)處理。8、班組負(fù)責(zé)人工作調(diào)動(dòng)，應(yīng)及時(shí)辦理交接手續(xù)，并由藥品質(zhì)量管理員檢查無(wú)誤后方可調(diào)離。9、藥品質(zhì)量管理室每月對(duì)各藥庫(kù)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的驗(yàn)收、出入庫(kù)、儲(chǔ)存管理進(jìn)行檢查并記錄。四、調(diào)配和使用管理1、門(mén)診、住院等藥房設(shè)置麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品周轉(zhuǎn)庫(kù)（柜），庫(kù)存不得超過(guò)本院規(guī)定的數(shù)量。周轉(zhuǎn)庫(kù)（柜）應(yīng)當(dāng)每天結(jié)算。2、門(mén)診、住院等藥房發(fā)藥窗口麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品調(diào)配基數(shù)不得超過(guò)本院規(guī)定的數(shù)量。3、各藥房及各臨床科室要加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的管理，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，要有專(zhuān)柜保存（雙人雙鎖管理）、專(zhuān)用帳冊(cè)、專(zhuān)用處方、專(zhuān)冊(cè)登記，按日做消耗統(tǒng)計(jì)。每天交接班要有記錄。4、門(mén)診藥房固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識(shí)，并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品調(diào)配，優(yōu)先調(diào)配、優(yōu)先發(fā)藥。5、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方資格。取得資格后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅限于在本院內(nèi)開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。6、門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書(shū)》。7、醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。醫(yī)師不得為他人開(kāi)具不符合規(guī)定的處方或者為自己開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。8、開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用專(zhuān)用處方。處方書(shū)寫(xiě)要求完整，不應(yīng)有缺漏項(xiàng)。單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑铡短幏焦芾磙k法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）執(zhí)行。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需要合理使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品，嚴(yán)禁濫用。1）為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。2）為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。3）為門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。4）為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。5）對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡、鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于院內(nèi)使用。9、醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品只限于在本院內(nèi)臨床使用。10、除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于院內(nèi)使用。11、對(duì)長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，要求每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次，醫(yī)師應(yīng)將隨診或者復(fù)診情況記入病歷。12、為院外使用麻醉藥品非注射劑型、第一類(lèi)精神藥品患者開(kāi)具的處方不得在急診藥房配藥。13、藥房對(duì)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方進(jìn)行調(diào)劑時(shí)建立專(zhuān)冊(cè)登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、病歷號(hào)、疾病名稱(chēng)、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、處方醫(yī)師、處方編號(hào)、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。專(zhuān)用帳冊(cè)的保存期限為3年。14、處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方，核對(duì)患者（代辦人）身份證明編號(hào)，簽名或蓋章并進(jìn)行登記。對(duì)不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。15、藥學(xué)人員調(diào)劑中藥麻醉藥品處方時(shí)，稱(chēng)量應(yīng)特別細(xì)心準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，禁止估量取藥。調(diào)配工具、容器要專(zhuān)用，用后要處理干凈。16、各臨床科室麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品基數(shù)，藥房每月核對(duì)、檢查一次，如有差錯(cuò)，追查原因并作出處理。17、藥品質(zhì)量管理室每月對(duì)各藥房麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的調(diào)配和使用管理進(jìn)行檢查并記錄。五、專(zhuān)用處方管理1、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品空白專(zhuān)用處方應(yīng)統(tǒng)一編號(hào)，由中、西藥庫(kù)設(shè)冊(cè)登記計(jì)數(shù)管理。各臨床科室由麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品專(zhuān)管護(hù)士到中、西藥庫(kù)領(lǐng)取。需使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的醫(yī)師在專(zhuān)管護(hù)士處領(lǐng)取處方，并作登記簽名。2、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方至少保存3年備查（按中、西藥分別保存在中、西藥庫(kù)）。六、空安瓿、廢貼、殘液管理1、門(mén)診及住院患者使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑的，使用后須由所在部門(mén)護(hù)士收回空安瓿交回藥房，藥房人員應(yīng)核對(duì)批號(hào)和數(shù)量，作好空安瓿的收回記錄。2、門(mén)診患者使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，藥房須要求患者將用過(guò)的貼劑交回；住院患者使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品貼劑的，須由患者所在病區(qū)護(hù)士收回廢貼后交回藥房保管；藥房人員應(yīng)核對(duì)批號(hào)和數(shù)量，作好廢貼的收回記錄。3、各藥房收回的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品空安瓿或廢貼均交回西藥庫(kù)統(tǒng)一保管，作好記錄。4、收回的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑空安瓿、廢貼，定期在醫(yī)院麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理小組有關(guān)人員監(jiān)督下計(jì)數(shù)銷(xiāo)毀，銷(xiāo)毀方法按五邑中醫(yī)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行，并作記錄，相關(guān)人員簽名。5、門(mén)診、急診、各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑時(shí)，如有殘液剩余，需做相應(yīng)記錄，內(nèi)容包括：記錄日期、處方姓名、性別、年齡、病歷號(hào)（流水號(hào)）、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、用藥劑量、殘液剩余量、殘液處理方式、執(zhí)行人、監(jiān)督人。七、退藥、回收管理1、門(mén)診及住院患者已領(lǐng)取但未曾使用的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品要求做退藥處理時(shí)，藥房應(yīng)仔細(xì)核查藥品質(zhì)量、批號(hào)，在專(zhuān)用帳冊(cè)上做好相應(yīng)記錄，并退回原處方。2、臨床科室超出基數(shù)的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品應(yīng)退回藥房，藥房核查質(zhì)量、批號(hào)后辦理回收手續(xù)。3、醫(yī)師、藥學(xué)人員應(yīng)當(dāng)告知患者或代辦人：當(dāng)患者不再使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品時(shí)，應(yīng)將剩余的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品無(wú)償交回醫(yī)院，由醫(yī)院按照規(guī)定銷(xiāo)毀處理。八、報(bào)損、銷(xiāo)毀管理1、對(duì)過(guò)期、損壞的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品每年集中報(bào)損一次。2、進(jìn)行銷(xiāo)毀時(shí)，由醫(yī)院麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理小組組長(zhǎng)審核批準(zhǔn)，在衛(wèi)生行政部門(mén)派員監(jiān)督下，計(jì)數(shù)銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀方法按五邑中醫(yī)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例執(zhí)行》，并對(duì)銷(xiāo)毀情況進(jìn)行登記，相關(guān)人員簽名。九、安全管理1、醫(yī)院藥品倉(cāng)庫(kù)必須配備保險(xiǎn)柜，門(mén)、窗有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置。2、門(mén)診、急診、住院等藥房設(shè)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品周轉(zhuǎn)庫(kù)（柜）的，應(yīng)當(dāng)配備保險(xiǎn)柜；藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。3、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。4、藥學(xué)部各部門(mén)、各臨床科室在儲(chǔ)存、保管過(guò)程中發(fā)生麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品丟失、被盜、被搶或發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品等情況，應(yīng)當(dāng)立即采取必要的控制措施并向衛(wèi)生行政部門(mén)、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告。5、未取得麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方資格的醫(yī)師不得擅自開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。對(duì)利用工作之便，為他人開(kāi)具不符合規(guī)定的處方或者為自己開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方，騙取、濫用麻醉藥品的直接責(zé)任人員除由醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門(mén)給予行政處分外，觸犯法律的，交由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。十、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用專(zhuān)項(xiàng)檢查制度1．加強(qiáng)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)和業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行相應(yīng)的考核，不斷提高素質(zhì)，提升管理水平。2、加強(qiáng)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配和使用、退藥、回收、報(bào)殘損、銷(xiāo)毀等各個(gè)具體環(huán)節(jié)的規(guī)范和管理。藥品質(zhì)量管理室每月對(duì)登記記錄及“五專(zhuān)”管理進(jìn)行檢查。3、加強(qiáng)專(zhuān)用處方、安瓿及廢貼回收的管理，藥品質(zhì)量管理室每月進(jìn)行檢查。4、加強(qiáng)臨床科室麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的管理，由住院藥房、門(mén)診藥房指定專(zhuān)人每月對(duì)臨床有關(guān)科室的管理工作進(jìn)行檢查并做記錄。5、加強(qiáng)對(duì)新法律法規(guī)知識(shí)的認(rèn)知及貫徹落實(shí)的檢查，藥品質(zhì)量管理室在有關(guān)文件發(fā)放后的次月對(duì)藥學(xué)部各部門(mén)進(jìn)行檢查。附：我院現(xiàn)有麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品及易制毒藥品品種：1、麻醉藥品1）中藥飲片：罌粟殼2）西藥：鹽酸嗎啡注射液、鹽酸哌替啶注射液（度冷?。?、枸櫞酸芬太尼注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、硫酸嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、磷酸可待因片、芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）、復(fù)方樟腦酊鹽酸布桂嗪注射液（強(qiáng)痛定）2、第一類(lèi)精神藥品：鹽酸氯胺酮注射液、哌甲酯緩釋片3、易制毒藥品（按第一類(lèi)精神藥品管理）：鹽酸麻黃堿粉、鹽酸麻黃堿注射液附件4江門(mén)市五邑中醫(yī)院精神藥品管理制度為了加強(qiáng)我院精神藥品的管理，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第442號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]438號(hào)）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）的規(guī)定，特制定本制度。1、精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴(lài)性的藥品。依據(jù)精神藥品使人體產(chǎn)生依賴(lài)性和危害人體健康的程度分為第一類(lèi)和第二類(lèi)。2、醫(yī)院建立由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門(mén)參加的精神藥品管理小組，加強(qiáng)本院精神藥品的管理，日常工作由藥學(xué)部承擔(dān)。3、藥學(xué)部及各臨床科室要加強(qiáng)對(duì)精神藥品的管理。對(duì)違反規(guī)定，濫用精神藥品者，藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，并及時(shí)向醫(yī)院精神藥品管理小組報(bào)告。4、第一類(lèi)精神藥品的具體管理遵照我院《麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理制度》執(zhí)行。5、第二類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。醫(yī)師須用專(zhuān)用處方開(kāi)具第二類(lèi)精神藥品，應(yīng)書(shū)寫(xiě)完整，字跡清晰。6、醫(yī)生應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需要合理使用精神藥品。第二類(lèi)精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。7、藥房發(fā)出的精神藥品要設(shè)專(zhuān)用賬冊(cè)登記，逐筆記錄。內(nèi)容包括：日期、藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、患者姓名。8、本院購(gòu)入的第一類(lèi)精神藥品，只限本院內(nèi)臨床使用。9、醫(yī)務(wù)人員利用職權(quán)之便，為自己或他人開(kāi)具處方，濫用精神藥品者，對(duì)其直接責(zé)任人，由醫(yī)院給予行政處分。10、違反其它有關(guān)規(guī)定的，給予相應(yīng)的行政處分或追究法律責(zé)任。附：我院現(xiàn)有第一類(lèi)精神藥品品種：氯胺酮注射液、哌甲酯緩釋片我院現(xiàn)有第二類(lèi)精神藥品品種：地西泮注射液（安定）、地西泮片（安定）、奧沙西泮片硝西泮片（硝基安定）、氯硝西泮片（氯硝安定）、勞拉西泮片（羅拉）、苯巴比妥鈉注射液（魯米那注射）、苯巴比妥片（魯米那）、地佐辛注射液、酒石酸唑吡坦片（思諾思）、咪達(dá)唑侖注射液（力月西）、阿普唑侖片、艾司唑侖片（舒樂(lè)安定）、曲馬多緩釋片、曲馬多注射液。附件5 江門(mén)市五邑中醫(yī)院醫(yī)療用毒性藥品管理制度為了加強(qiáng)我院醫(yī)療用毒性藥品的管理，防止中毒或死亡事故的發(fā)生，根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院1988年12月27日頒布的《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》（國(guó)發(fā)[1988]23號(hào)）的規(guī)定，特制定本制度。1、醫(yī)療用毒性藥品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)毒性藥品）是指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。毒性藥品分為西藥、中藥兩大類(lèi)，西藥品種系指原料藥，中藥品種是指原藥材和飲片，不含制劑。2、醫(yī)院建立由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門(mén)參加的毒性藥品管理小組，加強(qiáng)本院毒性藥品的管理，日常工作由藥學(xué)部承擔(dān)。3、制劑室必須由藥師以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)毒性藥品的加工生產(chǎn)、配制和質(zhì)量檢驗(yàn)，并建立嚴(yán)格的管理制度，嚴(yán)防與其它藥品混雜。每次配料必須嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)工藝操作規(guī)程，在藥品檢驗(yàn)人員的監(jiān)督下準(zhǔn)確投料，并經(jīng)二人以上復(fù)核無(wú)誤，詳細(xì)記錄每次生產(chǎn)所用原料和成品數(shù)，經(jīng)手人要簽字。生產(chǎn)記錄填寫(xiě)完整，保存五年備查。所有工具、容器要處理干凈，以防污染其它藥品。標(biāo)示量準(zhǔn)確無(wú)誤，包裝容器要有毒藥標(biāo)志。4、藥學(xué)部及各臨床科室要加強(qiáng)對(duì)毒性藥品的管理，建立健全保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對(duì)等制度，嚴(yán)防收假、發(fā)錯(cuò)，嚴(yán)禁與其它藥品混雜，做到劃定倉(cāng)位，專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)用帳冊(cè)、專(zhuān)用處方、專(zhuān)冊(cè)登記。5、醫(yī)師須用毒性藥品專(zhuān)用處方開(kāi)具毒性藥品，應(yīng)書(shū)寫(xiě)完整，字跡清晰，每次處方劑量不得超過(guò)2日極量6、藥學(xué)人員調(diào)配毒性藥品處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥師以上技術(shù)職稱(chēng)和復(fù)核人員簽名或蓋章后方可發(fā)出。對(duì)處方未注明“生用”的毒性中藥，應(yīng)當(dāng)付炮制品。發(fā)現(xiàn)處方有疑問(wèn)時(shí)，須經(jīng)處方醫(yī)師重新審定后再行調(diào)配，處方一次有效。調(diào)配毒性藥品的所有工具、容器要專(zhuān)用，用后要處理干凈，以防污染其他藥品。7、對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、破損的毒性藥品，每年報(bào)損一次，由醫(yī)院毒性藥品管理小組組長(zhǎng)審核批準(zhǔn)，在醫(yī)院保衛(wèi)部門(mén)派人監(jiān)督下，計(jì)數(shù)銷(xiāo)毀，并對(duì)銷(xiāo)毀情況進(jìn)行登記，相關(guān)人員簽字。附：我院現(xiàn)有醫(yī)療用毒性藥品品種中藥飲片：砒石（紅砒、白砒）、水銀、生馬錢(qián)子、生川烏、生草烏、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、紅升丹、蟾酥、洋金花、紅丹（紅粉）、輕粉、雄黃、西藥：A型肉毒素針、三氧化二砷針附件6放射性藥品管理制度為加強(qiáng)我院放射性藥品嚴(yán)格管理，保證正常醫(yī)療工作需要，根據(jù)《放射性藥品管理辦法》（國(guó)務(wù)院令第25號(hào)）、《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號(hào)）制定本制度。放射性藥品是指用于臨床診斷或者治療的放射性核素制劑或者其標(biāo)記藥物。醫(yī)院建立由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、護(hù)理部、預(yù)防感染科、檢驗(yàn)科、設(shè)備科、保衛(wèi)科等部門(mén)參加的領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本院放射性藥品使用的管理工作。一、采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、核對(duì)、登記、使用、報(bào)損、注銷(xiāo)管理制度1、采購(gòu)室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)放射性藥品的采購(gòu)工作。購(gòu)買(mǎi)藥品付款采取銀行轉(zhuǎn)帳方式。2、放射性藥品入庫(kù)驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人驗(yàn)收，檢查包裝是否完好，檢查訂單與標(biāo)簽內(nèi)容是否一致，驗(yàn)收記錄雙人簽字，并采用專(zhuān)冊(cè)記錄。3、藥庫(kù)對(duì)進(jìn)出專(zhuān)柜的放射性藥品建立專(zhuān)用帳冊(cè)，進(jìn)出逐筆記錄，做到帳、物、批號(hào)相符。4、放射性藥品出庫(kù)時(shí)，必須實(shí)行雙人發(fā)貨復(fù)核，藥庫(kù)調(diào)撥單雙人核對(duì)簽名。5、放射性藥品必須儲(chǔ)存在具有安全設(shè)施并有明顯放射性標(biāo)志的專(zhuān)柜內(nèi)，具有防盜、防火、報(bào)警裝置，嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖保管和專(zhuān)用帳冊(cè)記錄。放射性藥品避免潮濕和陽(yáng)光直射。6．放射性藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班有記錄。做到交接嚴(yán)格，檢查及時(shí)，賬目清楚，記錄完整。7、臨床科室負(fù)責(zé)人根據(jù)病人的治療計(jì)劃，提前向采購(gòu)部門(mén)提出購(gòu)進(jìn)計(jì)劃請(qǐng)領(lǐng)，請(qǐng)領(lǐng)單內(nèi)容包括：放射性藥品名稱(chēng)、規(guī)格、單位、數(shù)量等。8、放射性藥品按申請(qǐng)計(jì)劃購(gòu)進(jìn)后，藥庫(kù)通知臨床科室及藥房取藥。臨床科室護(hù)士長(zhǎng)與藥房組長(zhǎng)同時(shí)到藥庫(kù)辦理出庫(kù)登記及相應(yīng)藥房處方調(diào)劑登記。由于藥房沒(méi)有放射性藥品專(zhuān)用保險(xiǎn)柜，我院放射性藥品原則上直接由藥庫(kù)發(fā)至臨床科室，不經(jīng)藥房停留及儲(chǔ)存。相關(guān)賬冊(cè)登記手續(xù)需同步完成。臨床科室應(yīng)做好放射性藥品的儲(chǔ)存、使用及防護(hù)。9、放射性藥品若在住院藥房及門(mén)診藥房之間借調(diào)使用，原則上“走賬不走物”，即放射性藥品由臨床科室保管不在藥房之間借調(diào)，兩藥房之間做好帳冊(cè)方面的借調(diào)登記。臨床科室應(yīng)做好放射性藥品的儲(chǔ)存、使用及防護(hù)。10、藥房對(duì)放射性藥品處方進(jìn)行調(diào)劑時(shí)建立專(zhuān)冊(cè)登記，發(fā)藥時(shí)雙人復(fù)核。11、放射性藥品專(zhuān)用帳冊(cè)作永久性保存。12、放射性藥品使用：我院使用的放射性藥品為I125放射性粒子。（1）放射性粒子使用前后要填寫(xiě)使用記錄并簽名，科室負(fù)責(zé)人要核查，保險(xiǎn)柜外的劑量率不應(yīng)超過(guò)2.5μSv/h。（2）放射性粒子取出后，要立即裝入帶有屏蔽的植入裝置內(nèi)，余下粒子放入鉛罐內(nèi)，抽查總數(shù)的10％活度,偏差＞5％時(shí)及時(shí)上報(bào)科主任。（3）裝有粒子的植入裝置在消毒前要貼標(biāo)識(shí)，并與護(hù)士辦理交接手續(xù)。（4）按消毒條件要求進(jìn)行消毒，消毒后放專(zhuān)柜保管，不準(zhǔn)裸露放置在科室內(nèi)。（5）任何人不準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)借、購(gòu)進(jìn)放射性粒子，絕不允許把粒子私自帶離保管場(chǎng)所和治療場(chǎng)所以外的任何地方。（6）每次治療前后要認(rèn)真核對(duì)粒子使用數(shù)量，及時(shí)清理植入裝置，如有遺失要仔細(xì)查找，并登記。（7）應(yīng)配備必要的輻射劑量和表面污染檢測(cè)儀器，有條件的單位應(yīng)添置經(jīng)校正過(guò)的放射性活度測(cè)量?jī)x器。13、放射性藥品報(bào)損管理：（1）如發(fā)現(xiàn)粒子源有破損，要停止使用，并密封包裝后放入專(zhuān)用鉛罐內(nèi)，及時(shí)進(jìn)行處理和與供應(yīng)商及時(shí)聯(lián)系，如發(fā)生重大后果報(bào)上級(jí)有關(guān)部門(mén)。（2）由于衰變等原因，造成放射性藥品無(wú)使用價(jià)值，或破損或發(fā)生放射性污染物時(shí)，不能隨意拋棄，應(yīng)做放射性廢物處理。（3）手術(shù)中植入碘125放射性粒子后，應(yīng)用探測(cè)儀檢查現(xiàn)場(chǎng)是否有放射性粒子遺漏，對(duì)于遺漏的碘125放射性粒子，應(yīng)做好收集及報(bào)損記錄。14、藥劑科各部門(mén)、臨床科室在儲(chǔ)存保管過(guò)程中發(fā)生放射性藥品丟失、被盜等情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織人員進(jìn)行搜尋或采取必要的控制措施并向上級(jí)報(bào)告。同時(shí)做好相應(yīng)的注銷(xiāo)記錄。15、藥品質(zhì)量管理室每月對(duì)藥庫(kù)、藥房放射性藥品的驗(yàn)收、出入庫(kù)、儲(chǔ)存、使用管理進(jìn)行檢查并記錄。二、體內(nèi)放射性藥品使用、觀察制度1、使用放射性藥品前先檢查藥品質(zhì)量：包括種類(lèi)、活度、日期（批號(hào)）、藥品狀態(tài)、包裝好壞等。2、操作放射性藥品，必須是經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員。3、患者行放射性藥品治療前需做全面檢查，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握治療的適應(yīng)癥和禁忌癥。4、治療劑量選擇：對(duì)于單純近距離放射治療患者，125I的處方劑量為145Gy。5、操作程序和步驟（1）術(shù)前靶區(qū)確定和計(jì)劃：超聲或CT影像下確定治療靶區(qū)，圖像輸入TPS，根據(jù)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)給出預(yù)期的劑量分布，確定植入粒子的數(shù)量、分布和種植方式。（2）術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉：術(shù)前準(zhǔn)備及簽署治療知情同意書(shū)。行局部麻醉。（3）手術(shù)方式：超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入，確保粒子空間分布合理。操作時(shí)采取適當(dāng)個(gè)人防護(hù)措施；注意放射性粒子不能植入到管道系統(tǒng)中；術(shù)中及時(shí)探測(cè)和處理植入過(guò)程中的粒子遺失和核素污染。6、劑量評(píng)估和質(zhì)量驗(yàn)證（1）植入粒子后，術(shù)中確認(rèn)植入的粒子數(shù)目，記錄植入術(shù)與質(zhì)量評(píng)估間隔日數(shù)。（2）30d內(nèi)行CT檢查，根據(jù)CT檢查結(jié)果，用TPS計(jì)算靶區(qū)及相鄰正常組織的劑量分布，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果必要時(shí)補(bǔ)充治療，以進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，了解腫瘤實(shí)際接受劑量。7、并發(fā)癥評(píng)估及處理（1）評(píng)估時(shí)機(jī)：在治療后1周、1～2個(gè)月對(duì)療效及發(fā)生并發(fā)癥的可能性進(jìn)行客觀的評(píng)估，得到真正的腫瘤內(nèi)劑量分布，并作規(guī)范記錄評(píng)估結(jié)果，必要時(shí)補(bǔ)充其他治療。（2）并發(fā)癥及處理：①局部出血：多由穿刺過(guò)程中損傷血管所致，局部加壓即可。②潰瘍：種植部位如果有感染及放射熱點(diǎn)存在，可能發(fā)生潰爛，嚴(yán)重者可以形成瘺，一旦發(fā)生潰瘍，應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，潰瘍能夠逐漸愈合。③放射性粒子脫落及血行遷移：有粒子植入后脫落及經(jīng)血運(yùn)進(jìn)入胸、腹腔臟器現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)臨床觀察以及檢查，未見(jiàn)有明顯損傷，無(wú)需處理。④放射性損傷：A、肺粒子植入并發(fā)癥：*急性放射性肺炎和放射性肺纖維化。*氣胸：肺壓縮程度約為10％，大多數(shù)不需處理，胸腔內(nèi)氣體1～2周后即可自行吸收，少數(shù)需穿刺抽氣。肺壓縮10％～30％以上，需暫停操作，安放胸穿針接單向負(fù)壓吸引球連續(xù)抽吸使肺組織很快復(fù)張、腫瘤歸位、血氧飽和度恢復(fù)正常后再行粒子植入。*肺出血：中央型肺癌發(fā)生率較周?chē)透?，除穿刺到腫瘤瘤體內(nèi)血管導(dǎo)致出血外，由于穿刺肺組織損傷大，造成肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血管損傷導(dǎo)致肺出血是常見(jiàn)原因，對(duì)肺內(nèi)出血使用一般止血藥物靜脈滴注，不需特殊處理。B、前列腺癌粒子植入并發(fā)癥：包括直腸潰瘍、直腸炎、尿道壞死和尿失禁等，相對(duì)于前列腺癌根治術(shù)，其陽(yáng)痿及尿失禁發(fā)生率較低。8、臨床療效標(biāo)準(zhǔn)（OTR）及臨床受益反應(yīng)（CBR）：按照WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將患者療效評(píng)價(jià)為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、輕微緩解（MR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）。CBR評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者的疼痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥物消耗量、KPS評(píng)分和體重變化。療效分為有效、穩(wěn)定和無(wú)效。根據(jù)疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（VAS法）進(jìn)行疼痛評(píng)分，每周記錄患者的KPS評(píng)分。術(shù)后定期行血常規(guī)、肝功能等檢查，記錄與不良反應(yīng)相關(guān)的癥狀。三、放射性藥品質(zhì)控及記錄制度1、從事放射性藥品的工作人員應(yīng)有高度的工作責(zé)任心，熟悉和掌握有關(guān)放射性藥品的基本知識(shí)并嚴(yán)格遵守放射性藥品的登記、保管、使用制度。2、操作人員要嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行放射性藥物的準(zhǔn)備工作，正確使用防護(hù)用品和設(shè)備。標(biāo)記用的器械、工具不得隨意放置，以防污染。3、進(jìn)行實(shí)時(shí)防護(hù)劑量監(jiān)測(cè)、記錄，每次工作后認(rèn)真檢查清潔工作臺(tái)、地面和相關(guān)物品，保證無(wú)放射性藥品遺漏和污染。4、工作中做好相關(guān)記錄，并做好記錄保管工作。四、衛(wèi)生防護(hù)制度1、醫(yī)院在有放射性設(shè)備場(chǎng)所處設(shè)置警示標(biāo)志，并遵守相應(yīng)的操作規(guī)范、規(guī)程，防止放射性同位素污染人體、設(shè)備、工作場(chǎng)所和環(huán)境。2、對(duì)患者實(shí)施放射治療前，嚴(yán)格掌握放射治療的適應(yīng)癥。實(shí)施放射性藥物給藥等操作時(shí)，禁止非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場(chǎng)。3、放射診療工作場(chǎng)所配備工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品。除注意公眾防護(hù)外，還應(yīng)注意工作人員本身的防護(hù)，盡量減少對(duì)工作人員的輻射劑量，防止污染環(huán)境。個(gè)人防護(hù)措施：注意放射性物質(zhì)由各種途徑進(jìn)入機(jī)體，應(yīng)利用防護(hù)用具如工作服、帽、手套、防護(hù)鞋、防護(hù)眼鏡、鉛圍裙等；不在放射性工作場(chǎng)所吸煙、進(jìn)食、飲水和存放食物等；手部有皮膚破損者暫停放射性操作或戴乳膠手套；養(yǎng)成常剪指甲、理發(fā)洗澡、更衣等良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

4、高活性區(qū)裝備有良好的通風(fēng)裝置（如通風(fēng)櫥）、各種含鉛防輻射防護(hù)設(shè)備（如鉛屏、鉛磚、鉛罐、鉛皮、鉛玻璃、防護(hù)注射臺(tái)等），墻、地面光潔易于去污。放射工作場(chǎng)所的設(shè)備和用具，用完后及時(shí)清洗。

5、防護(hù)原則及措施1）制定好的診療計(jì)劃，有助于減少輻射時(shí)間至最短。2）將人員接近放射源的時(shí)間減至最小。3）將放射源與人員之間的距離增至最大。4）禁止操作人員用手直接接觸放射源。5）在可能的地方進(jìn)行屏蔽，如用鉛玻璃進(jìn)行屏蔽。6）用合適的標(biāo)定過(guò)的劑量?jī)x器檢查參與工作的人員實(shí)際受到的劑量，定期對(duì)工作人員進(jìn)行健康檢查。7）碘-125裝槍?xiě)?yīng)在指定的工作間并在防輻射屏蔽箱內(nèi)進(jìn)行，裝槍或放射性粒子植入結(jié)束后應(yīng)用探測(cè)儀檢查是否有放射性泄露及污染。

五、廢物處理制度1、放射性藥物（包括固體、液體、氣體），其放射性廢物應(yīng)當(dāng)單獨(dú)收集，與其他廢物、廢液分開(kāi)存放，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定處理。2、放射性固體廢物的處理主要采用放置法。被放射性藥物污染的固體物質(zhì)存于固定的指定地點(diǎn)并采用適當(dāng)?shù)钠帘挝锛右苑雷o(hù)，待其自然衰變后，當(dāng)做非放射性廢物處理。3、對(duì)破損和遺漏的碘125放射性粒子，應(yīng)用鉛罐進(jìn)行收集，密封鉛罐，做好標(biāo)