醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則等文件要求，特制定本制度。一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任任副組長，其他人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作，所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1.建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。2.建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)、操作規(guī)范指導(dǎo)對(duì)患者診療工作。5.對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。6.加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療文書的自查與管理。7.加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)。8.組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，其中培訓(xùn)至少每月一次，考核至少每半年一次，必須人人達(dá)標(biāo)。9.分析、評(píng)估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。10.對(duì)本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)政部予以授權(quán)，對(duì)科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。11.學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。12.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。13.執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃、方案的制定。2.管理小組每月至少開展質(zhì)控活動(dòng)1次，主要對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。3.管理小組開展活動(dòng)后，質(zhì)控員應(yīng)及時(shí)記錄，并由組長簽名確認(rèn)。4.每月開展質(zhì)控活動(dòng)后，當(dāng)月月底前必須召開科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作會(huì)議（即質(zhì)控會(huì)），通報(bào)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，討論并制定整改措施，同時(shí)對(duì)上月存在問題的整改效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并做好記錄。5.各科室應(yīng)在每月25日前將當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。6.每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。四、考核醫(yī)務(wù)