腦卒中病例演示教學(xué)

腦卒中病例精品文檔患者：男， 職 業(yè)：無(wú)，年 齡：49歲，現(xiàn)住址：浙江玉環(huán)婚 姻：已婚供史者：家屬 可靠程度：可靠，出生地：上海市入院日期：2014年09月30日民 族：漢記錄日期：2014年09月30日主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴左側(cè)肢體肌張力增高 7月余。現(xiàn)病史：患者于2014年1月25日晚間23點(diǎn)時(shí)突然跌坐地上，不能自行爬起，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)口角歪斜，言語(yǔ)不清。家人急送至浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院。急查頭顱CT示：左側(cè)額顳頂葉腦出血。給予脫水降顱壓等對(duì)癥處理，此過(guò)程中患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清。第二日凌晨患者顱內(nèi)出血繼續(xù)增多，全麻下行去骨瓣血腫清除術(shù)。術(shù)后 3天患者出現(xiàn)自主睜眼，在 ICU內(nèi)住院6天后轉(zhuǎn)入溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，術(shù)后后 20天給予康復(fù)治療。先后在 118醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院以及臺(tái)州市立醫(yī)院住院，給予德巴金抗癲癇、安博諾控制血壓、奧拉西坦改善腦代謝、恩經(jīng)復(fù)促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。因肺部感染給予抗感染化痰治療，目前感染稍控制。為求進(jìn)一步治療，特來(lái)我院，門診以“腦出血術(shù)后”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，夜間睡眠差，飲食可，留置胃管，鼻飼飲食。大小便失禁。體重?zé)o明顯下降。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔既往史：既往體健，本次發(fā)病時(shí)發(fā)現(xiàn)有高血壓，最高時(shí) 174/110mmHg。否認(rèn)有糖尿病、冠心病等，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，手術(shù)史見(jiàn)現(xiàn)病史，術(shù)中無(wú)輸血，否認(rèn)其他手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史 ,預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于浙江當(dāng)?shù)?，否認(rèn)有長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)居留史，否認(rèn)有特殊化學(xué)品及放射線接觸史。否認(rèn)吸煙喝酒等不良嗜好。婚育史：已婚，24歲結(jié)婚，配偶體健，育有 1子，體健。家族史：父母體健，家族中無(wú)類似病史。體格檢查T：36.8℃P：78次/分R：20次/分BP：128/89mmHg神清，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，推入病房，被動(dòng)體位，查體不合作，氣管切開(kāi)已封管，呼吸平穩(wěn)。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮膚淤點(diǎn)瘀斑，褥瘡（ -）。全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。頭顱左側(cè)顳骨缺損。眼結(jié)膜無(wú)蒼白、出血、充血、水腫，雙側(cè)鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔直徑 4mm，對(duì)光反射存在。耳廓正常，乳突無(wú)壓痛。伸舌不配合。氣管居中，頸靜脈無(wú)充盈，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺未觸及腫大及結(jié)節(jié)，血管無(wú)雜音。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，無(wú)皮下氣腫。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、雙側(cè)語(yǔ)顫正常、對(duì)稱，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺下界正常、對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕羅音。心前區(qū)未見(jiàn)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于第 V肋間左鎖骨中線外0.5cm處，心尖搏動(dòng)無(wú)抬舉感，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，心率 78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及額外心音，未聞及心包摩擦音。全腹平坦，未見(jiàn)局部隆起、凹陷，腹式呼吸，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腸型，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未捫及， Murphy征（-），叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），無(wú)肝區(qū)叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音 3-4次/分，無(wú)金屬音及氣過(guò)水聲。生殖器正常生理外觀。肛周無(wú)膿腫、簍管和竇道，未行直腸指檢。?？茩z查患者自主睜眼，神志淡漠，偶有發(fā)音，推入病房，被動(dòng)體位，查體不合作。左側(cè)顱骨缺損，左側(cè)頭皮可見(jiàn)一長(zhǎng)約 15公分的陳舊性手術(shù)疤痕。頸軟，氣管居中，氣管切開(kāi)已封管，傷口愈合好。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 4mm，對(duì)光反射存在。伸舌不合作。雙側(cè)咽反射減弱，懸雍垂抬舉差。 PROM：左側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈100度，外展90度，內(nèi)旋外旋正常，超過(guò)該角度患者出現(xiàn)疼痛， VAS評(píng)分：4分。左側(cè)上肢、手可自主活動(dòng)，右側(cè)上肢偶有屈肘、伸肘活動(dòng)，右側(cè)肩關(guān)節(jié)間隙增寬約1橫指。左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肘肌張力增高， Ashworth：2級(jí)。左手尺側(cè)三指掌指關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈指畸形，左膝關(guān)節(jié)屈膝肌張力增高，Ashworth：2級(jí)。左踝關(guān)節(jié)跖屈畸形。右側(cè)肢體軟癱。左側(cè)腱反射減弱，右側(cè)膝反射、跟腱反射（+）。雙側(cè)掌頜反射（-），雙側(cè)Hoffmann（+），雙側(cè)巴氏征+）。Barthel指數(shù)：0分，極嚴(yán)重功能缺陷。輔助檢查：2014-06-28 頭顱CT：左側(cè)額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)術(shù)后改變，部分腦組織軟化，伴左側(cè)額顳頂葉腦膜腦膨出，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化癥。外院頭顱MRI:1、左側(cè)額顳頂腦軟化灶，左側(cè)半卵圓區(qū)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)。2、雙側(cè)半卵圓區(qū)及基底節(jié)區(qū)缺血灶； 3、腦血管MRA未見(jiàn)異常。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔外院胸部CT：1、兩肺散在炎癥改變；2、雙側(cè)少量胸腔積液；3、右側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)；4、氣管前腔靜脈后淋巴結(jié)腫大。診斷：1、腦出血術(shù)后 右側(cè)肢體偏癱 左側(cè)肢體肌張力增高 認(rèn)知障礙言語(yǔ)障礙 吞咽障礙 日常生活活動(dòng)能力障礙 右側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位 左側(cè)肩痛伴活動(dòng)范圍受限、高血壓病、肺部感染、慢性缺血性腦血管病、低鈉血癥患者，男,49歲收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔主訴:右側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴左側(cè)肢體肌張力增高7月余?，F(xiàn)病史：患者于2014年1月25日晚間23點(diǎn)時(shí)突然跌坐地上，不能自行爬起，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)口角歪斜，言語(yǔ)不清。家人急送至浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院。急查頭顱CT示：左側(cè)額顳頂葉腦出血。給予脫水降顱壓等對(duì)癥處理，此過(guò)程中患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清。第二日凌晨患者顱內(nèi)出血繼續(xù)增多，全麻下行去骨瓣血腫清除術(shù)。術(shù)后3天患者出現(xiàn)自主睜眼，在ICU內(nèi)住院6天后轉(zhuǎn)入溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，術(shù)后后 20天給予康復(fù)治療。先后在 118醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院以及臺(tái)州市立醫(yī)院住院，給予德巴金抗癲癇、安博諾控制血壓、奧拉西坦改善腦代謝、恩經(jīng)復(fù)促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。因肺部感染給予抗感染化痰治療，目前感染稍控制。為求進(jìn)一步治療，特來(lái)我院，門診以“腦出血術(shù)后”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，夜間睡眠差，飲食可，留置胃管，鼻飼飲食。大小便失禁。體重?zé)o明顯下降。查體：T：36.8℃P：78次/分R：20次/分BP：128/89mmHg患者自主睜眼，神志淡漠，偶有發(fā)音，推入病房，被動(dòng)體位，查體不合作。左側(cè)顱骨缺損，左側(cè)頭皮可見(jiàn)一長(zhǎng)約15公分的陳舊性手術(shù)疤痕。頸軟，氣管居中，氣管切開(kāi)已封管，傷口愈合好。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射存在。伸舌不合作。雙側(cè)咽反射減弱，懸雍垂抬舉差。 PROM：左側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈100度，外展90度，超過(guò)該角度，患者出現(xiàn)疼痛， VAS評(píng)分：4分，內(nèi)旋外旋正常，左側(cè)上肢、手可自主活動(dòng)，右側(cè)上肢偶有屈肘、伸肘活動(dòng)，右側(cè)肩關(guān)節(jié)間隙增寬約 1橫指。左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肘肌張力增高， Ashworth：2級(jí)。左手尺側(cè)三指掌指關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈指畸形，左膝關(guān)節(jié)屈膝肌張力增高， Ashworth：2級(jí)。左踝關(guān)節(jié)跖屈畸形。右側(cè)肢體軟癱。左側(cè)腱反射減弱，右側(cè)膝反射、跟腱反射（ +）。雙收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔側(cè)掌頜反射（-），雙側(cè)Hoffmann（+），雙側(cè)巴氏征（+）。改良Barthel指數(shù)：0分，極嚴(yán)重功能缺陷。輔助檢查：2014-06-28頭顱CT：左側(cè)額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)術(shù)后改變，部分腦組織軟化，伴左側(cè)額顳頂葉腦膜腦膨出，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化癥。外院頭顱MRI:1、左側(cè)額顳頂腦軟化灶，左側(cè)半卵圓區(qū)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)。 2、雙側(cè)半卵圓區(qū)及基底節(jié)區(qū)缺血灶； 3、腦血管MRA未見(jiàn)異常。外院胸部CT：1、兩肺散在炎癥改變；2、雙側(cè)少量胸腔積液；3、右側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)；4、氣管前腔靜脈后淋巴結(jié)腫大。診斷及診斷依據(jù)：1、腦出血術(shù)后 右側(cè)肢體偏癱 左側(cè)肢體肌張力增高 認(rèn)知障礙 言語(yǔ)障礙 吞咽障礙右肩關(guān)節(jié)半脫位 左肩疼痛診斷依據(jù)：患者于2014年1月25日晚間23點(diǎn)時(shí)突然跌坐地上，不能自行爬起，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)口角歪斜，言語(yǔ)不清。家人急送至浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院。急查頭顱CT示：左側(cè)額顳頂葉腦出血。給予脫水降顱壓等對(duì)癥處理，此過(guò)程中患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清。第二日凌晨患者顱內(nèi)出血繼續(xù)增多，全麻下行去骨瓣血腫清除術(shù)。術(shù)后 3天患者出現(xiàn)自主睜眼，在 ICU內(nèi)住院6天后轉(zhuǎn)入溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，術(shù)后后 20天給予康復(fù)治療。先后在 118醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院以及臺(tái)州市立醫(yī)院住院，給予德巴金抗癲癇、安博諾控制血壓、奧拉西坦改善腦代謝、恩經(jīng)復(fù)促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。因肺部感染給予抗感染化痰治療，目前感染稍控制。查體：T：36.8℃P：78次/分R：20次/分BP：128/89mmHg患者自主睜眼，神志淡漠，偶有發(fā)音，推入病房，被動(dòng)體位，查體不合作。左側(cè)顱骨缺損，左側(cè)頭皮可見(jiàn)一長(zhǎng)約 15公分的陳舊性手術(shù)疤痕。頸軟，氣管居中，氣收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔管切開(kāi)已封管，傷口愈合好。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 4mm，對(duì)光反射存在。伸舌不合作。雙側(cè)咽反射減弱，懸雍垂抬舉差。 PROM：左側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈100度，外展90度，超過(guò)該角度，患者出現(xiàn)疼痛，VAS評(píng)分：4分，內(nèi)旋外旋正常，左側(cè)上肢、手可自主活動(dòng)，右側(cè)上肢偶有屈肘、伸肘活動(dòng)，右側(cè)肩關(guān)節(jié)間隙增寬約1橫指。左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肘肌張力增高，Ashworth：2級(jí)。左手尺側(cè)三指掌指關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈指畸形，左膝關(guān)節(jié)屈膝肌張力增高，Ashworth：2級(jí)。左踝關(guān)節(jié)跖屈畸形。右側(cè)肢體軟癱。左側(cè)腱反射減弱，右側(cè)膝反射、跟腱反射（+）。雙側(cè)掌頜反射（-），雙側(cè)Hoffmann（+），雙側(cè)巴氏征（+）。改良Barthel指數(shù)：0分，極嚴(yán)重功能缺陷。輔助檢查： 2014-06-28 頭顱CT：左側(cè)額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)術(shù)后改變，部分腦組織軟化，伴左側(cè)額顳頂葉腦膜腦膨出，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化癥。外院頭顱 MRI:1、左側(cè)額顳頂腦軟化灶，左側(cè)半卵圓區(qū)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)。2、雙側(cè)半卵圓區(qū)及基底節(jié)區(qū)缺血灶； 3、腦血管MRA未見(jiàn)異常。2、高血壓病 本次發(fā)病時(shí)發(fā)現(xiàn)有高血壓，最高時(shí) 174/110mmHg。3、肺部感染 因肺部感染給予抗感染化痰治療，目前感染稍控制。外院胸部CT：1、兩肺散在炎癥改變；2、雙側(cè)少量胸腔積液；3、右側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)；4、氣管前腔靜脈后淋巴結(jié)腫大。4、慢性缺血性腦血管病 外院診斷明確。5、低鈉血癥 外院診斷明確。鑒別診斷：1、TIA：局部腦功能短暫缺失，可表現(xiàn)為肢體功能障礙、感覺(jué)異常等，但于 24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，頭顱CT無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，該患者病史及頭顱 CT檢查不符，可排除。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔2、顱內(nèi)占位：病程漸進(jìn)性，可表現(xiàn)有頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀或者肢體功能障礙等，藥物治療效果較差，頭顱 CT或MRI等可見(jiàn)占位病變，該患者急性起病，經(jīng)頭顱CT明確診斷腦出血，可排除?？祻?fù)計(jì)劃：康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，能全力鼻飼，普通飲食保證能量供應(yīng)；完善各項(xiàng)輔助相關(guān)檢查，奧拉西坦改善認(rèn)知功能，氯沙坦氫氯噻嗪、絡(luò)活喜降血壓，樞芬緩解肌肉松弛，丙戊酸鈉口服液預(yù)防癲癇，奧氮平改善睡眠，給予濃鈉30ml口服改善低鈉血癥，氨溴索、α-糜蛋白酶化痰。康復(fù)功能訓(xùn)練：偏癱肢體功