糖尿病與身心醫(yī)學(xué)

糖尿病

糖尿病〔diabetesmellitus〕是一種典型的內(nèi)分泌系統(tǒng)心身疾病。其主要標(biāo)志是高血糖、糖尿。根本病理特點是胰島素分泌相對或絕對缺乏以及靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低或胰島素本身結(jié)構(gòu)存在缺陷，而引起以糖代謝紊亂為主，繼發(fā)脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等代謝障礙，嚴(yán)重者可并酮癥酸中毒、肢體壞疽、失明、腎功能衰竭、多發(fā)性神經(jīng)炎等，臨床表現(xiàn)為多飲、多尿、多食和體重減輕，即“三多一少〞。糖尿病根據(jù)病因可分為原發(fā)性糖尿病〔primarydiabetesmellitus〕和繼發(fā)性糖尿病〔secondarydiabetesmellitus〕。繼發(fā)性糖尿病是一類病因明確的，繼發(fā)于各種胰腺疾病〔如胰腺炎、胰腺切除術(shù)等〕或其他內(nèi)分泌疾病〔如肢端肥大癥、甲亢等〕引起胰島素分泌缺乏所致的糖尿病，臨床少見。原發(fā)性糖尿病〔即俗稱糖尿病〕，臨床多見，且發(fā)病率日益增高。根據(jù)對胰島素反響的不同，可分為胰島素依賴型糖尿病〔insulin-dependentdiabetesmellitus,IDDM〕和非胰島素依賴型糖尿病〔non-insulin-dependentdiabetesmellitus,NIDDM〕兩種，又分別稱為I型糖尿病和Ⅱ型糖尿病。本節(jié)主要討論原發(fā)性糖尿病。一、病因與發(fā)病機制糖尿病的病因和發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前尚未完全清楚，認(rèn)為本病是多因素綜合作用并通過一定的中介機制而引起的結(jié)果。(一)軀體因素1.遺傳糖尿病具有明顯家族性，其家族發(fā)病率顯著高于一般人群。目前認(rèn)為I型是在遺傳易感性的根底上由病毒感染等誘發(fā)的針對β細(xì)胞的自身免疫反響性疾病，β細(xì)胞損傷致胰島素分泌絕對缺乏?；颊逪LA-DR3、HLA-DR4檢出率明顯增高，可能是I型糖尿病發(fā)病的生理始基。Ⅱ型糖尿病被稱為多基因遺傳病，其遺傳傾向比I型更明顯。2.自身免疫因素在I型患者體內(nèi)可測得胰島細(xì)胞抗體和細(xì)胞外表抗體，且常與其他自身免疫性疾病并存。3.感染動物實驗證實，病毒〔柯薩奇B4病毒、風(fēng)疹病毒等〕感染可致糖尿病。在I型患者血清中也測得抗病毒抗體滴度顯著增高。4.其他肥胖被認(rèn)為是Ⅱ型糖尿病發(fā)病的重要因素，可使胰島素分泌相對缺乏或組織對胰島素敏感性降低引起糖尿病。年齡、胰高血糖素等在發(fā)病中也起一定的作用。(二)心理社會因素長期過度的緊張、焦慮、抑郁等因素可產(chǎn)生一定的情緒反響，破壞機體防御能力，導(dǎo)致胰島功能減退，胰島素分泌缺乏。二、病理變化與病理臨床聯(lián)系(一)病理變化1.胰島病變I型糖尿病呈典型的退行性變，早期為非特導(dǎo)性胰島炎,大量淋巴細(xì)胞浸潤，后期β細(xì)胞變性、壞死，甚至消失,α細(xì)胞相對增多,胰島變小,數(shù)目減少，局部發(fā)生纖維化。Ⅱ型糖尿病早期無明顯變化,后期可見β細(xì)胞減少及胰島淀粉樣變性。2.動脈病變細(xì)動脈發(fā)生玻璃樣變性，合并高血壓者更明顯，管壁增厚，管腔狹窄；大、中動脈常發(fā)生動脈粥樣硬化，且比非糖尿病患者出現(xiàn)早而嚴(yán)重。動脈病變?？梢鹨韵潞喜Y：(1)糖尿病性腎?。河捎谀I小動脈硬化引起腎小球硬化，腎盂腎炎等。嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能衰竭而死亡。(2)糖尿病性視網(wǎng)膜?。喊▋煞N：一種是表現(xiàn)為微小動脈瘤〔microaneurysms〕和視網(wǎng)膜小靜脈擴張充血、水腫、出血等非增生性視網(wǎng)膜病。另一種是因血管病變引起組織缺氧，間質(zhì)增生，血管再生等增生性視網(wǎng)膜病。視網(wǎng)膜病變可引起失明。除此之外，糖尿病還易合并白內(nèi)障。(3)神經(jīng)系統(tǒng)病變：因動脈病變引起腦組織及周圍神經(jīng)缺血性損傷，表現(xiàn)為肢體疼痛、感覺障礙、肌肉麻痹、腦細(xì)胞廣泛變性等。(4)糖尿病性昏迷：由酮癥酸中毒、高血糖所致。(5)其他：肢體壞疽引起皮膚潰爛；關(guān)節(jié)〔多見小關(guān)節(jié)〕腫脹，骨質(zhì)疏松，肝細(xì)胞內(nèi)糖原沉積以及合并感染等。1型糖尿病約占糖尿病總數(shù)的5％；以往稱胰島素依賴型糖尿病(IDDM)，起病較急，青少年多見，體型多正?；蛳荩叭嘁簧侉暟Y群多典型，易發(fā)生酮癥酸中毒，胰島J3細(xì)胞自身抗體ICA、LAA、GAD常呈陽性，依賴胰島素生存，對胰島素敏感。2型糖尿病約占80％～90％，以往稱非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)，起病較慢，體型多超重或肥胖，成年人多見，病癥不典型，不易發(fā)生酮癥酸中毒，無需胰島素維持生命，但多年后常需要胰島素治療。其他特殊類型糖尿病約占2％～3％，繼發(fā)性，種類多，共有8個類型數(shù)10種疾病，包括胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、遺傳疾病、藥物伴有的糖尿病等。其中，某些類型的糖尿病可隨原發(fā)病的治愈而緩解。糖尿病雖有一定的遺傳因素，但起關(guān)鍵作用的是后天的生活因素。人們的生活方式與糖尿病尤其是二型糖尿病的發(fā)生與否，有著很密切的關(guān)系。據(jù)調(diào)查，我國死亡率居前十位的疾病中，有44%—7%的患病人群由不良生活方式和行為而致糖尿病人群的急劇擴大，也與人們平日不科學(xué)的生活方式息息相關(guān)。

哪些因素可導(dǎo)致糖尿病

肥胖---糖尿病的“頭號殺手〞精神因素與糖尿病無知與糖尿病

肥胖---糖尿病的“頭號殺手〞這是因為，人在肥胖時，體內(nèi)的脂肪細(xì)胞膜和肌肉細(xì)胞膜上的胰島素受體數(shù)目減少，對胰島素的親和能力降低，體細(xì)胞對胰島素的敏感性下降，導(dǎo)致糖的利用發(fā)生障礙，使血糖升高，從而導(dǎo)致糖尿病。過度肥胖的危險還在與，體重越重，身體就需要越多的胰島素來維持體內(nèi)的血糖到達正常水平，胰島會由于超負(fù)荷運做而失去功能。特別是相心性肥胖，這種肥胖是脂肪細(xì)胞體積的增大而不是數(shù)量的增多。這種肥大的脂肪細(xì)胞上胰島素受體數(shù)目減少，易發(fā)生胰島素抵抗，是發(fā)生糖尿病的重要指征。隨著年齡的增長，體力活動的逐漸減少人體肌肉與脂肪的比例也在改變。自25-75歲，肌肉組織由占體重的47%

減少到36%

，而脂肪由20%

增加到36%

，這就是老年人特別是肥胖的老年人，易得糖尿病的主要原因之一。引起肥胖的原因

1.不良飲食習(xí)慣A.進食速度過快

食物未得到充分咀嚼，不能成為食糜敷貼與胃壁，所以有的人雖然已經(jīng)吃了不少東西，卻還感饑餓另一方面，因為咀嚼時間過短，迷走神經(jīng)仍在興奮之中，仍能引起食欲亢進。

引起肥胖的原因B.零食不斷

引起肥胖的原因C.不吃早餐

由與整個上午空腹，體內(nèi)儲存能量的機能增強，從而促進對午餐的吸收。

引起肥胖的原因D.偏食

偏食會導(dǎo)致營養(yǎng)攝取的不平衡，使一些營養(yǎng)素缺乏。族維生素能使脂肪轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰?，缺乏族維生素的原因，與食物過與精細(xì)有關(guān)。

引起肥胖的原因2、不合理的飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致肥胖A.高脂飲食B.晚餐太豐富引起肥胖的原因3、長期吃得太多導(dǎo)致肥胖

某些人群在某一階段吃得太多易誘發(fā)糖尿病

，如孕婦和兒童。引起肥胖的原因4、缺乏運動導(dǎo)致肥胖

適當(dāng)?shù)眠M行體力活動，可以減輕肥胖，增加胰島素的敏感性，使血糖被利用。精神因素與糖尿病近十年來，中外學(xué)者確認(rèn)了精神因素在糖尿病發(fā)生、開展中的作用。人的情緒主要受大腦邊緣系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，大腦邊緣系統(tǒng)同時有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和植物神經(jīng)的功能，因而心理因素可通過大腦邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)影響胰島素的分泌。糖尿病歷史上曾被Dunbar(1936)看作是一種經(jīng)典的心身疾病。她經(jīng)過回憶性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)糖尿病人性格不成熟、具被動依賴性、做事優(yōu)柔寡斷、缺乏自信，他們也常有不平安感，有受虐狂的某些特征。這些人格特點被稱作“糖尿病人格〞。Holmes通過回憶性和局部前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，離婚與糖尿病的發(fā)生有關(guān)，也有人發(fā)現(xiàn)失業(yè)與糖尿病的發(fā)生有關(guān)。有資料說明，在美國的貧困人中糖尿病是常見的，美國黑人死于糖尿病者比白人高一倍多。認(rèn)為黑人在政治上受歧視，生活上動亂不安以及貧困、失業(yè)等，他們經(jīng)歷了比白人更多的生活事件。其他研究證實，安定的情緒常常可導(dǎo)致病情緩解，而憂郁、緊張和悲憤等常常導(dǎo)致病情加劇或惡化。無知與糖尿病早在1995年世界糖尿病日的主題即為：減少由于對糖尿病的無知而付出的代價。呼吁人們重視對糖尿病知識的教育。目前我國糖尿病的檢出率只有20%

，很多人體內(nèi)埋了地雷還蒙在鼓里，這很不利于糖尿病病情的防控。糖尿病與遺傳

醫(yī)學(xué)界認(rèn)為糖尿病

的發(fā)生與遺傳有很密切的關(guān)系。所以家族中如果近親患有糖尿病，本身也是糖尿病的高危人群。1型糖尿病和2型糖尿病的遺傳性質(zhì)有所不同。

糖尿病與遺傳中國人口中1型糖尿病所占的比例不是很大，代與代之間的遺傳不是很明顯。假設(shè)母親是1型糖尿病，其下一代得糖尿病的幾率為20%，而父親假設(shè)患有1型糖尿病，其遺傳概率為10%，兄弟姐妹間的患病率不到10%，即使是雙胞胎之間，相對的危險也只有50%。糖尿病與遺傳2型糖尿病的遺傳性比較明顯。母親有2型糖尿病，那么其子女患病可能性約為20%，假設(shè)父親有這種病，起子女那么有15%的患病時機。父母都有的家庭，子女那么有25%的患病幾率。兄弟姊妹間有75%的患病時機，雙胞胎幾乎是100%的患病。對于糖尿病的遺傳模式，目前醫(yī)學(xué)界還沒有完全確定。可能與人體內(nèi)的一些基因?qū)μ悄虿〉囊谆夹韵嚓P(guān)。但大局部的糖尿病人群只所以被糖尿病纏身，主要是因為他們不科學(xué)的生活方式。糖尿病病人的心理治療心理治療的主要目的是改善病人的情緒反響和提高他們對糖尿病醫(yī)療方案的遵從性。糖尿病人長期的消極情緒反響不僅損害病人的心理康寧，而且也可經(jīng)由心理生理反響反過來影響糖尿病人的病情和康復(fù)。醫(yī)務(wù)人員同病人間應(yīng)當(dāng)有充分的交往時機，以便讓病人傾訴自己的憂慮和痛苦，自由地表達自己的情感。醫(yī)護人員可在此根底上對病人進行疏導(dǎo)和教育。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)成為病人的朋友、老師和參謀。要讓病人和家屬了解糖尿病的根本知識、學(xué)會注射胰島素和尿糖測定技術(shù)，也是幫助病人科學(xué)地安排生活、飲食和體力活動，防止肥胖和感染的發(fā)生。飲食療法是糖尿病的一項根底治療措施，必須長期堅持。為了提高病人對復(fù)雜的治療方案的遵從程度，可以采用一些行為治療方法。例如，先同病人訂立一個“行為協(xié)議〞。在行為協(xié)議中，為醫(yī)生和病人規(guī)定一系列責(zé)任和相互期待的行為；醫(yī)生和病人相互配合，共同為病人負(fù)責(zé)。醫(yī)生的責(zé)任是依病人的病情為病人安排治療〔包括食譜〕，而病人的責(zé)任是執(zhí)行醫(yī)生的囑咐，嚴(yán)格按食譜進食、按處方用藥。這種協(xié)議可以采取口頭和書面兩種形式，都可提高病人的遵從性。協(xié)議要根據(jù)病人情況不斷地修正和檢查，協(xié)議中也可規(guī)定必要的獎罰措施。此外，讓病人每天記治療日記、對行為作自我檢測，也可提高病人的遵醫(yī)行為。日記中應(yīng)包括每天的飲食、活動、用藥和尿糖等詳細(xì)情況。醫(yī)務(wù)人員不定期地檢查和復(fù)核，根據(jù)病人執(zhí)行醫(yī)囑情況給予鼓勵、指導(dǎo)和批評。[心理治療]1．心理療法(1)澄心靜志?內(nèi)經(jīng)?強調(diào)“精神內(nèi)守〞、“恬談虛無〞。保持“精神內(nèi)守〞。掃除一切思想雜念，拋棄一切恩怨榮辱，不為病痛所擾，以求內(nèi)心平靜。(2)肌電反響松弛訓(xùn)練精神和身體之松弛是治療糖尿病的一個有效的輔助治療方法。(3)支持性心理療法通過交談、勸慰、疏導(dǎo)、保證，患者大多能心情開朗，堅強樂觀，積極配合治療，樹立信心，爭取戰(zhàn)勝病魔。(4)集體心理療法同一種病，否認(rèn)自己有心理因素，編組5—10人一組，每周2次，每次1～2小時，集體講解、探討、自我病情介紹分析、相互聯(lián)系、交流啟發(fā)、書面總結(jié)、醫(yī)生解答、分析、總結(jié)，提出希望及本卷須知。2．導(dǎo)引吐納療法導(dǎo)引吐納對本病有較好的療效，在?諸病源候論?中，巢元方就主張用導(dǎo)引和散步來治療本病(1)調(diào)身在床上或特別的坐凳上，解衣寬帶，沉著入坐，單盤或雙盤，亦可自然盤坐。把右掌背疊在左手掌心上，貼近小腹，輕放在腿上。然后左右搖動身體7—8次，端正身體，脊背勿挺勿曲。頭頸端正，令鼻與臍成一直線，不低不昂。開口吐腹中穢氣，吐畢舌抵上腭，由口鼻徐徐吸入清氣3-7次閉口，唇齒相著，舌抵上顎。再輕閉兩眼．正身端坐，坐畢以后應(yīng)開口吐氣十?dāng)?shù)次，令身中熱氣外散，慢慢搖動身體，接著動肩胛及頭頸，然后慢慢舒放兩手兩腳。用兩大指背互相摩擦生熱以后，擦兩眼皮，然后閉眼，再擦鼻部及兩側(cè)；用