妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病-婦產(chǎn)科教學(xué)課件

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

〔gestationaltrophoblasticdisease，GTD〕桂林醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室是一組來(lái)源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。后三者又通稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤〔GTT〕。葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月妊娠流產(chǎn)異位妊娠案例一女，25歲，停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)那么陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。血β-HCG1800,000IU/L。B超檢查：明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)妊娠囊及胎兒結(jié)構(gòu)。孕2產(chǎn)1，人流1次。問(wèn)題：1.考慮什么診斷？2.該病例有何臨床特點(diǎn)？葡萄胎葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊〔hydatidiformmole〕。2、局部性葡萄胎

(partialhydatidiformmole)

少數(shù)，很少轉(zhuǎn)為惡性。1、完全性葡萄胎〔completehydatidiformmole〕占大多數(shù)，具較高惡變率。

[分類]

*組織學(xué)特點(diǎn)：

〔1〕滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生

〔2〕絨毛間質(zhì)水腫

〔3〕間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失[病理][臨床表現(xiàn)]1.停經(jīng)后陰道流血2.子宮異常增大、變軟3.妊娠嘔吐4.子癇前期征象5.卵巢黃素化囊腫〔thecaluteinovariancyst〕6.腹痛7.甲狀腺功能亢進(jìn)征象[自然轉(zhuǎn)歸]1、葡萄胎排空后HCG首次降至陰性的平均時(shí)間約為9周，最長(zhǎng)不超過(guò)14周。2、高危因素〔1〕血β-HCG>100,000IU/L。〔2〕子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周?！?〕卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm?！?〕年齡＞40歲?！?〕重復(fù)葡萄胎〔repeatmole〕。[診斷]病癥：體征：輔助檢查：

停經(jīng)后不規(guī)那么陰道流血妊娠劇吐腹痛孕20周前的先兆子癇子宮異常增大，變軟孕5個(gè)月左右摸不到胎體，聽(tīng)不到胎心，無(wú)胎動(dòng)雙側(cè)附件囊腫陰道排出水泡狀組織血β-HCG的異常增高B型超聲檢查落雪狀[輔助檢查]

1、血β-HCG(humanchorionicgonadotropin)

的異常增高：

常高達(dá)100,000～1,000,000U/L，持續(xù)不降。

2、B型超聲檢查

明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，呈落雪狀圖象，無(wú)妊娠囊及胎兒結(jié)構(gòu)，無(wú)胎心搏動(dòng)。3、羊水過(guò)多(polyhydramnios)[鑒別診斷]1、流產(chǎn)〔abortion〕2、雙胎妊娠(twinpregnancy)3、葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律：葡萄胎排空后HCG9周降至正常水平，最長(zhǎng)不超過(guò)14周。4、持續(xù)性葡萄胎〔persistentmole〕：葡萄胎完全排空后3個(gè)月，HCG持續(xù)陽(yáng)性稱之。

①輸液，配血

②用吸宮術(shù)

③催產(chǎn)素靜滴

④子宮過(guò)大者可在1周后第二次刮宮

⑤刮出物送病理[處理]

1、確診后及時(shí)去除宮腔內(nèi)容物

2、卵巢黃素化囊腫的處理：

3、預(yù)防性化療：

4、子宮切除術(shù)：

3、避孕：避孕1年，用陰莖套或避孕藥。2、隨訪內(nèi)容：1〕HCG定量測(cè)定2〕注意陰道異常流血，咳嗽，咯血及其他轉(zhuǎn)移灶病癥。并作婦科檢查，盆腔B型超聲及X線胸片檢查等。1、隨訪時(shí)間：

清宮后測(cè)血HCG每周1次測(cè)量至正常水平，開(kāi)始3個(gè)月內(nèi)每周1次，以后3個(gè)月每2周1次，然后每月1次持續(xù)半年，第2年起每半年1次。

共隨訪2年重要性?。隨訪]案例一女，25歲，停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)那么陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。血β-HCG1800,000IU/L。B超檢查：明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)妊娠囊及胎兒結(jié)構(gòu)。孕2產(chǎn)1，人流1次。問(wèn)題：1.考慮什么診斷？2.該病例有何臨床特點(diǎn)？案例一小結(jié)葡萄胎的特點(diǎn)是病變局限于子宮腔內(nèi)，既不侵犯子宮肌層，也不轉(zhuǎn)移到其他器官，完全是良性的臨床過(guò)程。注意停經(jīng)、流血、子宮大的患者的診斷與鑒別診斷。葡萄胎與侵蝕性葡萄胎、絨癌的關(guān)系案例一患者葡萄胎清宮術(shù)后5個(gè)月，咯血2個(gè)月再次入院。清宮術(shù)后陰道流血少，月經(jīng)正常來(lái)潮。近2個(gè)月出現(xiàn)間歇咯血，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管擴(kuò)張〞，予抗感染、對(duì)癥治療，未見(jiàn)緩解再次到我院就診。門診請(qǐng)婦科會(huì)診后收入院。婦檢：陰道無(wú)結(jié)節(jié)，子宮鴨蛋大小，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未觸及異常。問(wèn)題：1、應(yīng)考慮什么診斷？2、如要明確診斷需進(jìn)一步作什么檢查？定義：指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者。

▲多數(shù)在葡萄胎去除后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。侵蝕性葡萄胎〔invasivemole〕鏡檢：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)和葡

萄胎相似，可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)

胞增生和分化不良。[病理]大體：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有或無(wú)原發(fā)灶。

絨毛膜癌

(choriocarcinoma,CC)●絨癌60%繼發(fā)于葡萄胎〔多在胎塊去除后1年以上〕，30%發(fā)生于流產(chǎn)后，10%發(fā)生于足月分娩或異位妊娠后?！窠q癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死?！褡畛Ｒ?jiàn)轉(zhuǎn)移部位依次為肺、陰道、腦、肝。

●可經(jīng)化療得以改善。[病理]

1、大體多數(shù)發(fā)生在子宮，少數(shù)只出現(xiàn)

轉(zhuǎn)移灶，單個(gè)或多個(gè)宮壁腫瘤，外表

呈紫色，切面為暗紅色結(jié)節(jié)，常伴出

血，壞死及感染，質(zhì)軟脆，易出血，

直徑0.5～5cm。

2、鏡下滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀

結(jié)構(gòu)，成片高度增生，并廣泛侵入子

宮肌層和破壞血管，造成出血壞死。[臨床表現(xiàn)]

1、無(wú)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

〔1〕不規(guī)那么陰道流血

〔2〕子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大

〔3〕卵巢黃素化囊腫

〔4〕腹痛

〔5〕假孕病癥

2、轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤血行轉(zhuǎn)移〔1〕肺轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)，病癥依侵犯部位而定1〕侵犯支氣管：咳嗽、咯血2〕阻塞支氣管：肺不張3〕侵犯胸膜：胸痛及血胸4〕急性肺栓塞：肺動(dòng)脈高壓急性肺功能衰竭

〔3〕肝轉(zhuǎn)移：上腹部或肝區(qū)疼痛

〔4〕腦轉(zhuǎn)移：引起死亡的最主要原因

瘤栓期

腦瘤期

腦疝期

〔5〕其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱、消化道、

骨等〔2〕陰道轉(zhuǎn)移：陰道前壁下段紫藍(lán)色結(jié)節(jié)潰破后大量出血[診斷]1、臨床診斷1〕病史葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和〔或〕轉(zhuǎn)移灶病癥體征，并有HCG異常升高，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于：葡萄胎排空半年內(nèi)絨癌：繼發(fā)于葡萄胎排空1年以上，繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年至1年兩者均有可能2〕輔助檢查〔1〕血β-HCG測(cè)定：葡萄胎排空后9周，流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血β-HCG持續(xù)高水平，或一度下降后又上升?！?〕B型超聲檢查〔3〕X線胸片：診斷肺轉(zhuǎn)移有價(jià)值肺紋理增粗→片狀、小結(jié)節(jié)→棉球狀或團(tuán)塊狀陰影〔4〕CT和磁共振檢查[診斷]2、組織學(xué)診斷〔1〕在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶中假設(shè)見(jiàn)到絨毛或退化的絨毛陰影，那么診斷為侵蝕性葡萄胎；〔2〕假設(shè)僅見(jiàn)成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，未見(jiàn)結(jié)構(gòu)絨毛者，診斷為絨癌；〔3〕假設(shè)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要在任一組織切片中見(jiàn)有絨毛結(jié)構(gòu)，均診斷為侵蝕性葡萄胎。絨癌、侵蝕性葡萄胎與其他疾病的鑒別葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌

先行妊娠無(wú)葡萄胎各種妊娠潛伏期無(wú)多在6個(gè)月以內(nèi)常超過(guò)12個(gè)月絨毛有有無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞輕→重輕→重，成團(tuán)重，成團(tuán)浸潤(rùn)深度蛻膜層肌層肌層組織壞死無(wú)有有轉(zhuǎn)移無(wú)有有肝、腦轉(zhuǎn)移無(wú)少較易HCG＋＋＋Ⅰ期病變局限于子宮

Ⅱ期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官〔附

件、陰道、闊韌帶〕

Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變

Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年〕改進(jìn)FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)〔FIGO，2000年〕評(píng)分0分1分2分4分年齡（歲）＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～＜77～＜13≥13HCG（IU/ml）＜103103～＜104104～＜105≥105腫瘤大?。╟m）-3～＜5≥5-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目-1～45～8＞8先前失敗化療--

單藥2種或2種以上聯(lián)合化療低度危險(xiǎn)≤6分，高度危險(xiǎn)≥7分診斷描述：絨癌〔Ⅲ：8〕

2、原那么：Ⅰ期——單藥治療

Ⅱ～Ⅲ期——聯(lián)合化療

Ⅳ期或耐藥患者——強(qiáng)烈聯(lián)合化療

〔EMA-CO方案〕[治療]

原那么：化療為主，手術(shù)和放療為輔

一、化療：1、藥物：5-FUKSM〔Act-D〕MTX

CTXVCRVp16

常用單一化療藥物及其用法藥物劑量給藥途徑療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周Act-D（或KSM）8～10μg/（kg·d）靜滴，連續(xù)8～10日2周5-FU28～30mg/（kg·d）靜滴，連續(xù)8～10日2周VP-16200mg/（m2·d）口服，連續(xù)5日2周MTX＋

四氫葉酸（CF）1mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日0.1mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日2周24小時(shí)后用聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu＋KSM3周5-Fu26~28mg/（kg·d），靜滴8日KSM6μg/（kg·d），靜滴8日ACM4周Act-D400μg靜滴，第1,4,7,10,13日CTX400mg靜注，第2,5,8,11,14日MTX20mg靜注，第3,6,9,12,15日＃后續(xù)續(xù)表方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔EMA-CO2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注Act-D0.5mg靜脈注射MTX100mg/m2靜脈注射第2日MTX200mg/m2，靜脈滴注12小時(shí)VP16100mg/m2，靜脈注射Act-D0.5mg靜脈注射四氫葉酸鈣（CF）15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開(kāi)始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次）第3日四氫葉酸鈣15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次第4至7日休息（無(wú)化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射CTX600mg/m2，靜脈滴注5、停藥指征：病癥體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消

失，HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次在正常范圍，

再穩(wěn)固2～3療程。治愈—隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。4、毒副反響：骨髓抑制、消化道反響,口腔潰瘍，肝、腎功能損害，脫發(fā)等。3、療效評(píng)判：在每一療程結(jié)束后，應(yīng)每周一次測(cè)定血β-HCG，結(jié)合婦科檢查、B超、胸片、CT等檢查。在每一療程結(jié)束至18日內(nèi)，血β-HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)為有效。1、指征：

·病變局限在子宮，化療無(wú)效者

·子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血

2、手術(shù)范圍：

〔1〕子宮切除

〔2〕肺切除術(shù)

二、手術(shù)：

[隨訪]1、內(nèi)容：與葡萄胎同2、時(shí)限：5年三、放射治療：主要用于腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療四、動(dòng)脈造影及插管化療、栓塞治療五、耐藥復(fù)發(fā)病例的治療：

PVB、BEP、VIP方案案例1患者葡萄胎清宮術(shù)后5個(gè)月，咯血2個(gè)月再次入院。清宮術(shù)后陰道流血少，月經(jīng)正常來(lái)潮。近2個(gè)月出現(xiàn)間歇咯血，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管擴(kuò)張〞，予抗感染、對(duì)癥治療，未見(jiàn)緩解再次到我院就診。門診請(qǐng)婦科會(huì)診。婦檢：陰道無(wú)結(jié)節(jié)，子宮鴨蛋大小，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未觸及異常。問(wèn)題：1、應(yīng)考慮什么診斷？2、如要明確診斷需