妊娠滋養(yǎng)細胞疾病-婦產(chǎn)科教學課件

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

〔gestationaltrophoblasticdisease，GTD〕桂林醫(yī)學院婦產(chǎn)科教研室是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。后三者又通稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤〔GTT〕。葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月妊娠流產(chǎn)異位妊娠案例一女，25歲，停經(jīng)3個月，不規(guī)那么陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。血β-HCG1800,000IU/L。B超檢查：明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區(qū)，無妊娠囊及胎兒結構。孕2產(chǎn)1，人流1次。問題：1.考慮什么診斷？2.該病例有何臨床特點？葡萄胎葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊〔hydatidiformmole〕。2、局部性葡萄胎

(partialhydatidiformmole)

少數(shù)，很少轉為惡性。1、完全性葡萄胎〔completehydatidiformmole〕占大多數(shù)，具較高惡變率。

[分類]

*組織學特點：

〔1〕滋養(yǎng)細胞呈不同程度增生

〔2〕絨毛間質水腫

〔3〕間質內(nèi)胎源性血管消失[病理][臨床表現(xiàn)]1.停經(jīng)后陰道流血2.子宮異常增大、變軟3.妊娠嘔吐4.子癇前期征象5.卵巢黃素化囊腫〔thecaluteinovariancyst〕6.腹痛7.甲狀腺功能亢進征象[自然轉歸]1、葡萄胎排空后HCG首次降至陰性的平均時間約為9周，最長不超過14周。2、高危因素〔1〕血β-HCG>100,000IU/L?！?〕子宮體積明顯大于相應孕周?！?〕卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm?！?〕年齡＞40歲。〔5〕重復葡萄胎〔repeatmole〕。[診斷]病癥：體征：輔助檢查：

停經(jīng)后不規(guī)那么陰道流血妊娠劇吐腹痛孕20周前的先兆子癇子宮異常增大，變軟孕5個月左右摸不到胎體，聽不到胎心，無胎動雙側附件囊腫陰道排出水泡狀組織血β-HCG的異常增高B型超聲檢查落雪狀[輔助檢查]

1、血β-HCG(humanchorionicgonadotropin)

的異常增高：

常高達100,000～1,000,000U/L，持續(xù)不降。

2、B型超聲檢查

明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區(qū)，呈落雪狀圖象，無妊娠囊及胎兒結構，無胎心搏動。3、羊水過多(polyhydramnios)[鑒別診斷]1、流產(chǎn)〔abortion〕2、雙胎妊娠(twinpregnancy)3、葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律：葡萄胎排空后HCG9周降至正常水平，最長不超過14周。4、持續(xù)性葡萄胎〔persistentmole〕：葡萄胎完全排空后3個月，HCG持續(xù)陽性稱之。

①輸液，配血

②用吸宮術

③催產(chǎn)素靜滴

④子宮過大者可在1周后第二次刮宮

⑤刮出物送病理[處理]

1、確診后及時去除宮腔內(nèi)容物

2、卵巢黃素化囊腫的處理：

3、預防性化療：

4、子宮切除術：

3、避孕：避孕1年，用陰莖套或避孕藥。2、隨訪內(nèi)容：1〕HCG定量測定2〕注意陰道異常流血，咳嗽，咯血及其他轉移灶病癥。并作婦科檢查，盆腔B型超聲及X線胸片檢查等。1、隨訪時間：

清宮后測血HCG每周1次測量至正常水平，開始3個月內(nèi)每周1次，以后3個月每2周1次，然后每月1次持續(xù)半年，第2年起每半年1次。

共隨訪2年重要性??！[隨訪]案例一女，25歲，停經(jīng)3個月，不規(guī)那么陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。血β-HCG1800,000IU/L。B超檢查：明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區(qū)，無妊娠囊及胎兒結構。孕2產(chǎn)1，人流1次。問題：1.考慮什么診斷？2.該病例有何臨床特點？案例一小結葡萄胎的特點是病變局限于子宮腔內(nèi)，既不侵犯子宮肌層，也不轉移到其他器官，完全是良性的臨床過程。注意停經(jīng)、流血、子宮大的患者的診斷與鑒別診斷。葡萄胎與侵蝕性葡萄胎、絨癌的關系案例一患者葡萄胎清宮術后5個月，咯血2個月再次入院。清宮術后陰道流血少，月經(jīng)正常來潮。近2個月出現(xiàn)間歇咯血，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管擴張〞，予抗感染、對癥治療，未見緩解再次到我院就診。門診請婦科會診后收入院。婦檢：陰道無結節(jié)，子宮鴨蛋大小，質軟，無壓痛，雙附件區(qū)未觸及異常。問題：1、應考慮什么診斷？2、如要明確診斷需進一步作什么檢查？定義：指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉移者。

▲多數(shù)在葡萄胎去除后6個月內(nèi)發(fā)生。侵蝕性葡萄胎〔invasivemole〕鏡檢：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)和葡

萄胎相似，可見絨毛結構及滋養(yǎng)細

胞增生和分化不良。[病理]大體：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有或無原發(fā)灶。

絨毛膜癌

(choriocarcinoma,CC)●絨癌60%繼發(fā)于葡萄胎〔多在胎塊去除后1年以上〕，30%發(fā)生于流產(chǎn)后，10%發(fā)生于足月分娩或異位妊娠后?！窠q癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可通過血行轉移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死。●最常見轉移部位依次為肺、陰道、腦、肝。

●可經(jīng)化療得以改善。[病理]

1、大體多數(shù)發(fā)生在子宮，少數(shù)只出現(xiàn)

轉移灶，單個或多個宮壁腫瘤，外表

呈紫色，切面為暗紅色結節(jié)，常伴出

血，壞死及感染，質軟脆，易出血，

直徑0.5～5cm。

2、鏡下滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀

結構，成片高度增生，并廣泛侵入子

宮肌層和破壞血管，造成出血壞死。[臨床表現(xiàn)]

1、無轉移性滋養(yǎng)細胞腫瘤

〔1〕不規(guī)那么陰道流血

〔2〕子宮復舊不全或不均勻性增大

〔3〕卵巢黃素化囊腫

〔4〕腹痛

〔5〕假孕病癥

2、轉移性滋養(yǎng)細胞腫瘤血行轉移〔1〕肺轉移：最常見，病癥依侵犯部位而定1〕侵犯支氣管：咳嗽、咯血2〕阻塞支氣管：肺不張3〕侵犯胸膜：胸痛及血胸4〕急性肺栓塞：肺動脈高壓急性肺功能衰竭

〔3〕肝轉移：上腹部或肝區(qū)疼痛

〔4〕腦轉移：引起死亡的最主要原因

瘤栓期

腦瘤期

腦疝期

〔5〕其他轉移：脾、腎、膀胱、消化道、

骨等〔2〕陰道轉移：陰道前壁下段紫藍色結節(jié)潰破后大量出血[診斷]1、臨床診斷1〕病史葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和〔或〕轉移灶病癥體征，并有HCG異常升高，應考慮滋養(yǎng)細胞腫瘤。侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于：葡萄胎排空半年內(nèi)絨癌：繼發(fā)于葡萄胎排空1年以上，繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年至1年兩者均有可能2〕輔助檢查〔1〕血β-HCG測定：葡萄胎排空后9周，流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血β-HCG持續(xù)高水平，或一度下降后又上升。〔2〕B型超聲檢查〔3〕X線胸片：診斷肺轉移有價值肺紋理增粗→片狀、小結節(jié)→棉球狀或團塊狀陰影〔4〕CT和磁共振檢查[診斷]2、組織學診斷〔1〕在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉移灶中假設見到絨毛或退化的絨毛陰影，那么診斷為侵蝕性葡萄胎；〔2〕假設僅見成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，未見結構絨毛者，診斷為絨癌；〔3〕假設原發(fā)灶和轉移灶診斷不一致，只要在任一組織切片中見有絨毛結構，均診斷為侵蝕性葡萄胎。絨癌、侵蝕性葡萄胎與其他疾病的鑒別葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌

先行妊娠無葡萄胎各種妊娠潛伏期無多在6個月以內(nèi)常超過12個月絨毛有有無滋養(yǎng)細胞輕→重輕→重，成團重，成團浸潤深度蛻膜層肌層肌層組織壞死無有有轉移無有有肝、腦轉移無少較易HCG＋＋＋Ⅰ期病變局限于子宮

Ⅱ期病變擴散，但仍局限于生殖器官〔附

件、陰道、闊韌帶〕

Ⅲ期病變轉移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變

Ⅳ期所有其他轉移 滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期(FIGO,2000年〕改進FIGO預后評分系統(tǒng)〔FIGO，2000年〕評分0分1分2分4分年齡（歲）＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～＜77～＜13≥13HCG（IU/ml）＜103103～＜104104～＜105≥105腫瘤大?。╟m）-3～＜5≥5-轉移部位肺脾、腎腸道肝、腦轉移病灶數(shù)目-1～45～8＞8先前失敗化療--

單藥2種或2種以上聯(lián)合化療低度危險≤6分，高度危險≥7分診斷描述：絨癌〔Ⅲ：8〕

2、原那么：Ⅰ期——單藥治療

Ⅱ～Ⅲ期——聯(lián)合化療

Ⅳ期或耐藥患者——強烈聯(lián)合化療

〔EMA-CO方案〕[治療]

原那么：化療為主，手術和放療為輔

一、化療：1、藥物：5-FUKSM〔Act-D〕MTX

CTXVCRVp16

常用單一化療藥物及其用法藥物劑量給藥途徑療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周Act-D（或KSM）8～10μg/（kg·d）靜滴，連續(xù)8～10日2周5-FU28～30mg/（kg·d）靜滴，連續(xù)8～10日2周VP-16200mg/（m2·d）口服，連續(xù)5日2周MTX＋

四氫葉酸（CF）1mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日0.1mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日2周24小時后用聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu＋KSM3周5-Fu26~28mg/（kg·d），靜滴8日KSM6μg/（kg·d），靜滴8日ACM4周Act-D400μg靜滴，第1,4,7,10,13日CTX400mg靜注，第2,5,8,11,14日MTX20mg靜注，第3,6,9,12,15日＃后續(xù)續(xù)表方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔EMA-CO2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注Act-D0.5mg靜脈注射MTX100mg/m2靜脈注射第2日MTX200mg/m2，靜脈滴注12小時VP16100mg/m2，靜脈注射Act-D0.5mg靜脈注射四氫葉酸鈣（CF）15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）第3日四氫葉酸鈣15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次第4至7日休息（無化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射CTX600mg/m2，靜脈滴注5、停藥指征：病癥體征消失，原發(fā)和轉移灶消

失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍，

再穩(wěn)固2～3療程。治愈—隨訪5年無復發(fā)者為治愈。4、毒副反響：骨髓抑制、消化道反響,口腔潰瘍，肝、腎功能損害，脫發(fā)等。3、療效評判：在每一療程結束后，應每周一次測定血β-HCG，結合婦科檢查、B超、胸片、CT等檢查。在每一療程結束至18日內(nèi)，血β-HCG下降至少1個對數(shù)為有效。1、指征：

·病變局限在子宮，化療無效者

·子宮原發(fā)灶或轉移瘤發(fā)生大出血

2、手術范圍：

〔1〕子宮切除

〔2〕肺切除術

二、手術：

[隨訪]1、內(nèi)容：與葡萄胎同2、時限：5年三、放射治療：主要用于腦轉移和肺部耐藥病灶的治療四、動脈造影及插管化療、栓塞治療五、耐藥復發(fā)病例的治療：

PVB、BEP、VIP方案案例1患者葡萄胎清宮術后5個月，咯血2個月再次入院。清宮術后陰道流血少，月經(jīng)正常來潮。近2個月出現(xiàn)間歇咯血，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管擴張〞，予抗感染、對癥治療，未見緩解再次到我院就診。門診請婦科會診。婦檢：陰道無結節(jié)，子宮鴨蛋大小，質軟，無壓痛，雙附件區(qū)未觸及異常。問題：1、應考慮什么診斷？2、如要明確診斷需