胰十二指腸手術(shù)配合

胰十二指腸手術(shù)配合學(xué)習(xí)要點(diǎn)胰腺癌的概述胰腺癌的病因胰腺癌的分期、分型胰腺癌的診斷胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)方式胰十二指腸解剖概要胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥及臨床表現(xiàn)胰十二指腸切除術(shù)切除術(shù)的手術(shù)步驟胰十二指腸切除術(shù)的配合要點(diǎn)一、胰腺癌的概述1935年，美國著名外科學(xué)家Whipple首先報(bào)告胰十二指腸切除術(shù)成功。近年來，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢，而且惡性度更高，預(yù)后更差。就胰腺癌的發(fā)生部位而言，仍以胰頭部位最多見，約占70%左右，胰體次之，胰尾部更次之，有的頭體尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。90%的病人在診斷一年內(nèi)死亡，五年生存率僅1%-3%。二、胰腺癌的主要疾病原因由于現(xiàn)在人們生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，造成人體的加速酸化，酸性體質(zhì)引起人們代謝循環(huán)的變慢，正常細(xì)胞的活性變?nèi)?，?xì)胞缺氧，引起器官的病變，造成內(nèi)分泌的失衡，形成胰腺炎，或是胰管增生等慢性病。體液酸化造成細(xì)胞溶氧量的下降，當(dāng)下降到正常值的65%時(shí)，就是導(dǎo)致細(xì)胞的死亡，而有不惜改變自己染色體生存的細(xì)胞，這就變成了癌細(xì)胞。三、胰腺癌的分期、分型I期：腫瘤直徑<2cm,無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,未浸潤胰腺包膜、后腹膜、門靜脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈；II期：腫瘤直徑2.1-4.0cm，緊靠腫瘤的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能轉(zhuǎn)移；III期：腫瘤直徑4.1-6cm，第1站和第3站之間的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，胰腺包膜和后腹膜有浸潤；IV期：腫瘤直徑>6.1cm，第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯鄰近內(nèi)臟、后腹膜及前述靜脈有廣泛浸潤。胰腺癌的病理分型1、導(dǎo)管腺癌2、特殊類型的導(dǎo)管起源的癌3、腺泡細(xì)胞癌4、小腺體癌5、大嗜酸性顆粒細(xì)胞性癌6、小細(xì)胞癌四、胰腺癌的臨床表現(xiàn)1、梗阻性黃疸2、近期出現(xiàn)的無法解釋的體重下降超過10%3、近期出現(xiàn)的不能解釋的上腹部或腰背部疼痛4、近期出現(xiàn)的模糊不清又不能解釋的消化不良而鋇餐檢查消化道正常5、突發(fā)糖尿病而又沒有使之發(fā)病的因素6、突發(fā)無法解釋的腹瀉或發(fā)燒7、自發(fā)性的胰腺炎的發(fā)作五、胰十二指腸的手術(shù)方式及適應(yīng)癥手術(shù)方式：1、胰頭十二指腸切除術(shù)2、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)3、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)4、全胰腺切除術(shù)等手術(shù)適應(yīng)癥：1、胰腺癌多位于胰腺的頭部，臨床上常稱為胰頭癌2、壺腹部癌是指發(fā)生在膽總管的最下段和十二指腸乳頭的惡性腫瘤六、胰十二指腸解剖概要胰腺解剖位置1、胰體形態(tài)細(xì)長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2、胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。3胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰腺解剖圖膽囊解剖位置膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8-12cm，寬3-5cm，容量為30-60ml。十二指腸解剖位置七、胰十二指腸切除術(shù)主要步驟1、探查：探查包括小網(wǎng)膜囊、腹膜后組織、腸系膜上靜脈，是決定可否切除的必要步驟。2、切除：是胰體部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除。3、消化道重建：重建包括膽總管空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合。八、胰十二指腸切除術(shù)的配合洗手護(hù)士用物準(zhǔn)備：大包、手術(shù)衣、基本包、胃加包、胰腺加包、膽囊加包、殘端關(guān)閉器、框架拉鉤、超刀、超刀線、各類縫線、切口保護(hù)器，吸引器、電刀、棉球、手套、刀片、洗手護(hù)士用物準(zhǔn)備：大包、手術(shù)衣、基本包、胃加包、胰腺加包、膽囊加包、殘端關(guān)閉器、框架拉鉤、超刀、超刀線、各類縫線、切口保護(hù)器，吸引器、電刀、棉球、手套、刀片、3-0可吸收線、腹腔引流管、敷貼等巡回護(hù)士準(zhǔn)備：超聲刀機(jī)器、相應(yīng)型號的吻合器。洗手護(hù)士的配合1、消毒皮膚，取上腹正中切口或旁開正中切口。切開皮膚后，逐層進(jìn)入腹腔，放置切口保護(hù)器，并以框架拉鉤牽開，充分暴露手術(shù)野。2、探查肝臟、盆腔、腹膜和主動脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，最后探查病灶。當(dāng)有以上遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，說明已屬晚期，作為根治性切除已不可能，若在腹腔內(nèi)探查發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)即取該處組織送冰凍切片病理檢查。3、切開十二指腸外側(cè)腹膜，分離胰頭后方的疏松組織了解癌腫是否已累及下腔靜脈和腹主動脈。4切開肝十二指腸韌帶，解剖出膽總管，再解剖出胃右、胃十二指腸動脈，將之切斷4號線結(jié)扎或4號線縫扎，顯露門靜脈，在門靜脈前胰腺后方檢查癌腫是否侵犯門靜脈。5、在胰腺下緣近胰頭處切開腹膜，顯露腸系膜上動脈、靜脈及結(jié)腸中動脈。6、若在上述探查中發(fā)現(xiàn)癌腫累及下腔靜脈、腹主動脈、門靜脈或腸系膜上動、靜脈中任何一根血管，就應(yīng)中止切除術(shù)，做膽腸吻合術(shù)，以解除膽汁梗阻。否則就開始實(shí)行胰十二指腸切除術(shù)。7、游離并切斷膽總管，將遠(yuǎn)側(cè)斷端鈍性分離，遞4號線結(jié)扎，近端用血管鉗夾近側(cè)的肝總管。8、切除胃下段。在胃的中上部上2把扣克鉗，胃小彎側(cè)切斷部位上把60cm殘端或80GIA,大彎側(cè)留出約4-5cm的寬度，上一把扣克鉗，鉗尖端應(yīng)與吻合器相連，旋轉(zhuǎn)尾端螺絲，然后激發(fā)完成吻合。9、游離切除胰腺頭部，用圓針1號線在胰腺預(yù)定切斷處之左側(cè)上下緣各縫扎2針，以結(jié)扎該處橫行的血管，蚊式鉗鉗夾線尾作牽引，遞電刀于牽引線間切斷胰腺，如斷端出血，可用小針小線縫扎，遞長鑷子夾持硅膠管置于胰管暫時(shí)引出胰液。10、提起橫結(jié)腸，在十二指腸空腸曲下約5cm處上一把扣克鉗，在鉗上方切斷空腸。遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，近端則暫時(shí)以粗線結(jié)扎，從小腸的系膜后方拉至右側(cè)。此時(shí)只存胰頭和鉤突部與腸系膜上動脈、靜脈相連，期間有很多細(xì)小分支，用1號線縫扎切斷。最后將胰頭、十二指腸、膽囊、膽總管、胃遠(yuǎn)側(cè)一半和空腸近端整塊取下。11、胰管空腸吻合：將空腸上提，與殘留的胰腺做胰管空腸吻合。遞電刀切開空腸，將胰腺后緣包膜與空腸袢的對腸系膜緣相應(yīng)部位用3-0可吸收線連續(xù)縫合對攏，再將胰管空腸吻合的后壁縫合，最后將前壁的漿肌層連續(xù)縫合固定于胰腺薄膜上。12、膽管空腸吻合：在距胰腸吻合約10cm處，遞尖刀片與空腸對系膜做一1cm的切口，切口大小依膽總管口徑而定，消毒棉球擦拭。用3-0可吸收線將膽總管與空腸做間斷全層縫合。13、胃空腸端側(cè)吻合：與膽腸吻合口的距離約35-40cm進(jìn)行吻合。在空腸遠(yuǎn)端上荷包鉗，近端上扣克鉗，大刀切斷空腸，碘伏消毒空腸斷端，將荷包線穿入荷包鉗，剪去荷包針，蚊式鉗夾荷包線，將荷包鉗撤去，空腸遠(yuǎn)端荷包線縫合形成，3-4把艾力斯夾持空腸遠(yuǎn)端，碘伏棉球消毒腸腔，放入已潤滑充分的管狀吻合器抵訂座，收緊荷包線以備吻合。將胃斷端的扣克取下胃內(nèi)容物較多時(shí)可先用腸鉗先夾閉胃斷端后再撤去扣克，周圍放干紗布，以防漏出胃內(nèi)容物污染手術(shù)區(qū)，將胃內(nèi)容物吸去，此時(shí)吸引器頭若再用需用碘伏消毒，3-4