直腸息肉診療常規(guī)

直腸息肉一、概述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腸息肉是大腸黏膜表面隆起性病變的總稱，僅表示肉眼外觀，并無說明病理性質(zhì)。祖國醫(yī)學(xué)對大腸息肉很早就有記載，比如瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》中櫻桃痔”即單發(fā)息肉珊瑚痔”似多發(fā)息肉。臨床上把息肉分為腫瘤性和炎性。腫瘤性又可分為惡性和良性。部分大腸息肉是屬于腸黏膜的良性上皮性腫瘤，具有潛在的惡性，對腫瘤的防治具有重要的實(shí)際意義，應(yīng)予重視。大腸息肉息肉的３生長在直腸和乙狀結(jié)腸，發(fā)生在直腸的息肉占，乙狀結(jié)腸的息肉占。大小可自直徑ｍ至。息肉可單發(fā)或多發(fā)，數(shù)目超過個以上稱為息肉病個以下的稱為多發(fā)性息肉。二、病因中醫(yī)認(rèn)為此病的發(fā)生是由于濕熱下迫大腸以致腸道氣機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，淤血濁氣凝聚而成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病的發(fā)生與以下因素有關(guān)。１．炎癥刺激腸黏膜的長期慢性炎癥可引起腸黏膜的息肉狀肉芽腫。如潰瘍性大腸炎、晚期大腸血吸蟲病、阿米巴痢疾、腸結(jié)核、非特異性直腸炎等，都可以引起息肉狀肉芽腫。也有的是由于直腸黏膜的慢性炎癥，致腺體阻塞，黏液潴留而形成息肉，如幼年性息肉。２．基因突變和遺傳因素息肉形成與基因突變和遺傳因素有密切關(guān)系，從目前研究情況表明、腺瘤狀息肉的形成可能有兩個相關(guān)的基因，即顯性基因和隱性基因，顯性基因和家族性息肉病有關(guān)，隱性基因與孤立性腺瘤性息肉有聯(lián)系。如家族性息肉病，屬常染色體，顯性遺傳，有明顯的家族史、系基因突變引起的。３．飲食因素飲食因素與結(jié)直腸息肉的形成有一定的關(guān)系，尤其是細(xì)菌和膽酸的相互作用可能是腺瘤性息肉形成的基礎(chǔ)。如脂肪攝入低于膳食熱量的時，直腸息肉和癌的發(fā)生率均較低，高脂肪膳食能增加結(jié)腸中的膽酸。大便中總膽酸的成分可能與息肉的體積和上皮組織轉(zhuǎn)化的嚴(yán)重程度有關(guān)。高纖維膳食，糞便容量較大，結(jié)直腸息肉的發(fā)生率較低。４．機(jī)械損傷和糞便刺激糞便中粗渣和異物以及其他有關(guān)因素造成大腸黏膜損傷或長期刺激大腸黏膜上皮，使處于穩(wěn)定狀態(tài)遭到破壞，或者是細(xì)胞產(chǎn)生增生，或者是脫落速度減慢，或二者兼有之，可形成息肉狀突起。腺瘤樣息肉多發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸，可能與這種因素有關(guān)。三、分類直腸息肉按其病理性質(zhì)可分為以下兩大類。１．腫瘤性息肉）管狀腺瘤。占腺瘤的，多發(fā)生在直腸，乙狀結(jié)腸次之。直徑多在ｍ以下，常有蒂，呈梨形或球形見彩圖。其癌變率為。）絨毛狀腺瘤。占腺瘤，多發(fā)生在直腸。大多數(shù)為廣基無蒂，呈地毯或菜花狀，極易出血壞死，其直徑多在ｍ以上，其癌變率在。）混合性腺瘤絨毛管狀腺瘤。占腺瘤的，多發(fā)生在直腸和左結(jié)腸，呈球狀，多有蒂，其表面有溝裂或分葉。其直徑多在ｍ以上，其癌變率為前兩者之間。２．錯構(gòu)瘤性息肉）幼年性息肉。又稱先天性息肉，多發(fā)生在歲以下的兒童，平均發(fā)病年齡在５歲，男性多于女性。息肉多為單發(fā)，直徑不超過，呈球形或卵圓形，一般均有細(xì)長的蒂，蒂為正常黏膜組織。病理學(xué)上認(rèn)為此種息肉是一種正常組織的異常組合，稱其為錯構(gòu)瘤，不發(fā)生癌變。）色斑息肉綜合征。也是常染色體顯性遺傳性疾病。其消化道內(nèi)廣泛存在息肉，大小不一，同時伴有口唇、口周及指、趾等處色素沉著，病理為錯構(gòu)瘤。極少惡變。兒童及青春期色素斑淺，至成年逐漸加深，到老年又變淡，發(fā)病年齡在歲，有家族遺傳性。）炎性息肉。又稱假性息肉，與大腸黏膜炎性病變有關(guān)，多見于潰瘍性腸炎、腸結(jié)核等疾病，息肉呈灰白色，多無蒂。）增生性息肉。又稱化生性息肉，多發(fā)生在直腸歲以后發(fā)病，隨年齡增長，發(fā)病率增高。主要為黏膜增生性改變。癥狀不明顯，不需特殊治療，臨床觀察。四、臨床表現(xiàn)約半數(shù)以上直腸息肉并無臨床癥狀，常在普查或者常規(guī)的結(jié)腸鏡檢查以及發(fā)生并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。除幼年性息肉多見于歲以下兒童，尤其是５歲以下小兒外，其余大腸息肉多見于歲以上的成人，男性稍多。大部分病例無引人注意的癥狀，部分病例可以有以下一個或幾個癥狀：１．便血可為不同程度的便血，一般出血量不多，血色較紅，常附著在糞便表面，有時糞便有溝槽。出血量較多者可直接便鮮血或血塊，亦有大便滴血。尤以絨毛狀息肉和幼年性息肉多見，兒童期無痛性便血，以直腸息肉引起者多見。２．糞便改變出現(xiàn)腸道刺激癥狀如腹瀉或排便次數(shù)增多，如有感染可見黏液血便和里急后重。部分絨毛狀息肉可有大量黏液排出分泌亢進(jìn)，引起水瀉，可造成電解質(zhì)和蛋白質(zhì)的丟失。３．息肉脫垂具有長蒂的息肉在排便時可脫出肛門外，此種癥狀小兒較多見。五、診斷要點(diǎn)）結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)。但多數(shù)直腸息肉并無特殊癥狀，因此診斷主要依靠臨床檢查。）直腸指檢。是檢查距肛門ｍ以內(nèi)直腸息肉最簡便可靠的方法，觸及硬結(jié)是息肉惡變的可靠指標(biāo)。）直腸、乙狀結(jié)腸鏡鏡檢。是檢查直腸息肉最主要的方法見彩圖。可觀察息肉的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)并可鉗取組織活檢。如疑有結(jié)腸息肉應(yīng)行纖維腸鏡檢查或鋇劑灌腸Ｘ線檢查。）病理學(xué)檢查。息肉活檢或切除標(biāo)本的病理診斷結(jié)果，對確定進(jìn)一步治療方案至關(guān)重要。同一息肉不同部位的病理診斷可能不一，故應(yīng)取材于多處或多次取材，最好將息肉全部切除送檢。標(biāo)本應(yīng)及時正確地固定并做好標(biāo)記，使病理醫(yī)生能辨認(rèn)標(biāo)本的頭部基部和切緣。本病的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：）腸鏡包括肛門鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡）檢查發(fā)現(xiàn)腸壁息肉。）組織病理學(xué)檢查或脫落細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為息肉。具備以上、）條者即可確診本病。六、鑒別診斷多發(fā)性息肉要和以下疾病鑒別：）腸道氣囊腫病。結(jié)腸黏膜上呈現(xiàn)半球形息肉樣隆起腫塊，無蒂廣基，表面光滑明亮反光強(qiáng)。多發(fā)性分布不如息肉散在。用活檢鉗深部咬取時如腫塊塌陷即為本病。有時鉗取后可見空腔。）家族性結(jié)腸息肉病。發(fā)病年齡平均歲左右。息肉數(shù)目在個以上。息肉內(nèi)大多數(shù)僅幾毫米大小差異較小有家族史。綜合征。大腸多發(fā)腺瘤，常合并骨瘤、皮脂囊腫和腸系膜硬纖維瘤，有家族史。綜合征。大腸多發(fā)性腺瘤，常合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，有家族史。七、治療原則非腫瘤性息肉不需要手術(shù)切除，但肉眼難以區(qū)別，活檢也缺乏代表性，近年來主張，結(jié)腸鏡檢查中見到息肉，不論良性或惡性均應(yīng)切除，送病理檢查以確定其性質(zhì)。１．保守治療）西醫(yī)治療。主要是對癥處理，止血消炎和改善癥狀。）中醫(yī)治療?？刹捎脙?nèi)服和灌腸。內(nèi)服方以解毒、活血、消堅為主。根據(jù)臨床辨證施治，血虛者補(bǔ)血，氣滯者調(diào)氣，并予灌腸方，保留灌腸。內(nèi)服方半枝蓮、山豆根、丹參、紅藤、皂刺。氣虛者加黨參、血虛加當(dāng)歸、熟地陰虛加生地、鱉甲，血多加三七粉、阿膠。水煎服。每日１劑劑為１療程。灌腸方：烏梅、貫眾、五倍子、夏枯草、半枝蓮、槐角，水煎濃縮至，每晚保留灌腸１次天為１療程。２．手術(shù)治療原則）小于ｍ者不做活檢直接做摘除，檢查近端結(jié)腸并進(jìn)行隨訪。ｍ直徑息肉、活檢證實(shí)為腺瘤者，則切除息肉并檢查近端結(jié)腸，定期隨訪。）如為非新生物息肉，不做進(jìn)一步處理或隨訪增生性或炎性息肉，幼年性息肉病按新生物息肉處理。）直徑大于ｍ的絨毛狀廣基腺瘤不宜經(jīng)結(jié)腸鏡分塊切除，宜采用手術(shù)切除。位于腹膜反折以上者，應(yīng)按直腸癌手術(shù)處理。位于腹膜反折以下者，可經(jīng)肛或經(jīng)骶行局部切除。）如Ｘ線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則做結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸以排除同期息肉。）息肉摘除者３年復(fù)查１次，息肉未全摘除以及廣基腺瘤者，隨訪時間應(yīng)提前。如３年隨訪陰性者，可改為５年后再隨訪。）如大的扁平息肉不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。）如在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生原位癌３年隨訪１次，隨訪陰性以后則改為５年。）結(jié)腸鏡下摘除惡性腺瘤性息肉者包括浸潤性癌，根據(jù)摘除狀況進(jìn)一步處