養(yǎng)生館健康調(diào)查(模板)

盛佳美養(yǎng)生館養(yǎng)生指導健康調(diào)查表姓名：職業(yè)：單位名稱：溫馨提示：本表綜合收集您過去和現(xiàn)在的健康信息，是養(yǎng)生指導師為您量身定制養(yǎng)生方案的重要參考依據(jù)，請您務(wù)必認真逐項填寫，確保準確。否則，會影響您的健康和體質(zhì)評估結(jié)果和養(yǎng)生指導方案。我們會妥善保管您的資料，請您放心!如您需要，我們的養(yǎng)生指導師會協(xié)助您填寫此表。勝佳美養(yǎng)生館個人基本信息姓名性別出生日期工作單位職業(yè)婚姻狀況文化程度聯(lián)系電話會員級別會員卡號郵編E-mail身份證號通訊地址您的飲食習慣和口味：（請選擇以下項目，可多選，在“□”處打“√”）嗜酸甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜酸□偏嗜清淡□偏嗜冷、涼食□偏嗜油膩□偏嗜炙烤□偏嗜冷、涼飲□偏嗜熱食□偏嗜咸□喜飲茶□喜飲咖啡□偏嗜滋補□其他特殊口味以上都不是，本人無特殊飲食口味您的睡眠習慣：（請選擇以下其中1項，在“□”處打“√”）早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不規(guī)律□平均每天睡眠：約小時；通常每天夜間時分開始睡眠生活工作：（請選擇以下其中1項，在“□”處打“√”）忙碌緊張□過于安逸□一般平?！躞w育鍛煉/運動：（請選擇以下其中1項，在“□”處打“√”）經(jīng)常運動□一般運動□缺乏運動□吸煙：（請選擇以下其中1項，在“□”處打“√”，吸煙者請?zhí)顚懳鼰熁蚪錈煏r間）不吸或偶爾吸□經(jīng)常吸□1包以上□吸煙年戒煙年飲酒：（請選擇以下其中1項，在“□”處打“√”，飲酒者填寫飲酒或戒酒時間）不飲酒或偶爾飲酒□經(jīng)常飲酒□每天飲酒且量多（半斤以上/天）□飲酒年戒酒年個人健康信息一、疾病狀況：請根據(jù)既往情況填寫以下內(nèi)容，在符合選項后□打“√”1、您是否通過正規(guī)醫(yī)院檢查、明確知道自己患有某種或某些疾病：是□否□請根據(jù)近一年的體驗和感覺回答以下問題沒有很少有時經(jīng)?？偸钦埜鶕?jù)近一年的體驗和感覺回答以下問題沒有很少有時經(jīng)常總是53．您是喜歡吃（喝）熱的東西嗎？□□□□□54．您有心煩意亂的感覺嗎？□□□□□55．您感到眼睛干澀嗎？□□□□□56．您掉頭發(fā)多嗎？□□□□□57．您覺得情緒空虛低落，對事物缺乏興趣嗎？□□□□□58．您覺得人際關(guān)系緊張嗎？□□□□□盛佳美養(yǎng)生館養(yǎng)生評估報告●目前受檢者的體形屬于：瘦形□中間型□肥形□●測量或詢問獲得受檢者以下數(shù)據(jù)（測血壓前應(yīng)注意休息片刻，保持平靜？身高：cm;體重：kg;脈搏：次/分血壓（高壓/低壓）：/mmHg，MBI：問診情況：寒熱：但寒不熱□但熱不寒□惡寒發(fā)熱□寒熱往來□長期低熱□午后潮熱□夜半發(fā)熱□其他汗液：無汗□出汗□自汗□盜汗□半身汗出□顫汗□手足心出汗□其他疼痛：部位：頭痛□胸痛□頸部□兩脅□腹部□四肢□背部□性質(zhì)：刺痛□脹痛□絞痛□冷痛□灼痛□痛處不定□其他睡眠：失眠□嗜睡□多夢□睡中易醒□正?！跗渌嬍晨谖叮嚎诳识囡嫛蹩诳什欢囡嫛跸矡帷跸怖洹醵嗍场跎偈场跗场跏人帷跏忍稹跏扔湍仭跏认獭蹩诳唷蹩谔稹蹩诘蹩谒帷蹩谙獭蹩诔簟跗渌笮”悖罕忝亍跛畼颖恪醮蟊阆′纭跣”泓S□小便清長□尿頻□尿急□尿痛□小便短赤□小便不暢□夜尿頻多□其他經(jīng)帶孕產(chǎn)史：周期：月經(jīng)：經(jīng)量過多□經(jīng)量過少□月經(jīng)提前□月經(jīng)延后□經(jīng)色深□經(jīng)色淺□有血塊□其他帶下：色黃□黏稠□水樣□有異味□量多□陰道干澀□外陰瘙癢□其他孕產(chǎn)情況：孕產(chǎn)既往病史：現(xiàn)病史：家族史：望診情況：舌質(zhì)：顏色舌淡白□舌紅□舌絳□暗紅□邊尖紅□淡紅□青紫□其他形狀胖□瘦□嫩□邊有齒痕□裂紋□芒刺□伴有淤斑淤點□舌下靜脈曲張□其他動態(tài)強硬□顫動□痿軟□吐弄□其他舌苔：顏色白□黃□灰□黑□性狀薄□厚□膩□潤□燥□腐□剝落□水滑□干□少/無□其他●切診情況平脈□浮脈□沉脈□遲脈□數(shù)脈□細脈□弱脈□虛脈□緩脈□濡脈□弦脈□滑脈□澀脈□短脈□緊脈□其他初步印象判斷受檢者的體質(zhì)類形（可選擇單項或多項）平和質(zhì)□氣血虛質(zhì)□陽虛質(zhì)□陰虛質(zhì)□淤血質(zhì)□痰濕質(zhì)□氣郁質(zhì)□陽熱質(zhì)□●綜合判斷受檢者的健康狀態(tài)：疾病狀態(tài)，主要診斷：健康狀態(tài)□亞健康狀態(tài)□可疑亞健康狀態(tài)□分型：軀體亞健康□心理亞健康□社會適應(yīng)亞健康□其他（請?zhí)顚懀悍诸悾浩凇?/p>