母兒血型不和的原理【產(chǎn)科】課件

母兒血型不合2023/7/221醫(yī)學課件母兒血型不合母兒血型不合溶血性疾病是一種與血型有關的同種免疫性疾病,發(fā)生在胎兒期和新生兒早期,是新生兒溶血性疾病中重要的病因,圍生兒溶血性貧血、心衰、水腫是其主要的癥狀。由于胎兒紅細胞攜帶來自父體的抗原,表現(xiàn)為胎兒的血型不同于母體。

2023/7/222醫(yī)學課件當胎兒紅細胞進入母體的血液循環(huán)后,誘導母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體,抗體通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)系統(tǒng),結合胎兒紅細胞,使胎兒紅細胞被破壞,導致胎兒和新生兒溶血。機體產(chǎn)生免疫反應往往需要二次以上抗原的接觸。第一次機體接觸抗原,發(fā)生原發(fā)免疫反應，發(fā)展緩慢，歷時2～6個月;所產(chǎn)生的抗體常較弱,多為IgM,不通過胎盤,此時發(fā)生的新生兒溶血較輕,或不發(fā)生溶血。母兒血型不合2023/7/223醫(yī)學課件當機體再次接觸抗原時,發(fā)生次發(fā)免疫反應,產(chǎn)生抗體的速度快;所產(chǎn)生的抗體較強,均為IgG抗體,滴度很高,且能通過胎盤與胎兒的紅細胞結合導致溶血。人類紅細胞血型有26種,但能引起母兒血型不合溶血性疾病的血型以Rh

血型和ABO血型為最常見,其他血型抗體有抗M、抗Lew、抗Kell

和抗Fya

等抗體。母兒血型不合2023/7/224醫(yī)學課件1

Rh

血型不合溶血病母兒血型不合Rh

血型抗原是由第1對染色體上3對緊密連鎖的等位基因決定的,共有6種抗原,即C

和c,D

和d,E

和e。由于D抗原最早被發(fā)現(xiàn),抗原性最強,故臨床上凡是D抗原陽性者稱為Rh

陽性,無D抗原者稱為Rh

陰性。Rh

陰性率在不同人群和種族中存在差別:美國白人約15%,黑人約5%;我國漢族則為0.134%,而有些少數(shù)民族卻在5%以上(如塔塔爾族、烏茲別克族等)2023/7/225醫(yī)學課件Rh

血型抗原的抗原性決定了溶血病的嚴重程度,以D抗原的抗原性最強,其次為E抗原,再次為C、c和e抗原;d抗原的抗原性最弱,目前尚無抗d抗體發(fā)現(xiàn)。另外,尚有二種抗原同時作用,產(chǎn)生二種抗體,共同導致圍生兒溶血的情況。

母兒血型不合2023/7/226醫(yī)學課件由于機體初次被抗原致敏的時間較長,產(chǎn)生的抗體以IgM

為主;且自然界中極少存在Rh

抗原,因此Rh

血型不合溶血病很少在第一胎產(chǎn)生。但約有1%的Rh

溶血發(fā)生在第一胎,可能的原因有:①孕婦在妊娠前曾輸注Rh

血型不合的血液或血制品;②當孕婦在胎兒期,接觸過Rh

血型不合的母親的血液,在胎兒或新生兒時期就已經(jīng)致敏,即“外祖母學說”母兒血型不合2023/7/227醫(yī)學課件外祖母學說Rh-孕婦當她尚為胎兒時，由于她的母親是Rh+，因此存在血型不合。若此時母親（孕婦）的血有少量經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)而使之發(fā)生了初發(fā)免疫反應，這樣當孕婦在第1次妊娠其胎兒是陽性時，只要有少量胎兒血進入孕婦體內(nèi)即可發(fā)生次發(fā)免疫反應，產(chǎn)生足夠量的IgG抗體引起發(fā)病，這就是“外祖母學說”。2023/7/228醫(yī)學課件Rh+外祖母Rh-孕婦外祖母學說第一次致敏Rh+胎兒Rh溶血病發(fā)生在第1胎第二次致敏IgG2023/7/229醫(yī)學課件Rh

血型不合溶血病的臨床表現(xiàn)往往起病早、病情重、病程長,發(fā)生胎兒貧血、水腫、心衰等,新生兒晚期貧血、溶血性黃疸和核黃疸等,嚴重者甚至發(fā)生死胎或新生兒死亡。其特點具體表現(xiàn)為以下幾方面:由于母體產(chǎn)生大量抗胎兒紅細胞的IgG抗體,進入胎兒體內(nèi),破壞大量胎兒紅細胞,使胎兒貧血,嚴重者胎兒血紅蛋白少于80g/L。嚴重貧血使心臟負荷增加,易發(fā)生心衰;使肝臟缺氧損傷,出現(xiàn)低蛋白血癥,結合貧血、心衰等因素,導致胎兒水腫,表現(xiàn)為胎兒全身水腫、胸水、腹水等。2023/7/2210醫(yī)學課件在新生兒時期,由于溶血產(chǎn)生的大量膽紅素不能及時從肝臟排除,新生兒黃疸加重;與ABO血型不合比較,Rh

血型不合性溶血出現(xiàn)黃疸時間早,程度深,由于膽紅素以未結合膽紅素為主,可發(fā)生核黃疸。2023/7/2211醫(yī)學課件另外,新生兒期貧血可能繼續(xù)加重,稱為“晚期貧血”,其原因可能是:①由于抗體在新生兒體內(nèi)時間較長(甚至超過6個月);②雖然新生兒換血治療可以減少新生兒體內(nèi)的抗原含量,但不能完全消除;③換血后新生兒體內(nèi)的紅細胞攜氧能力發(fā)生改變,氧離曲線右移,使紅細胞在組織中易釋放,但不刺激骨髓分泌促紅細胞生成素,抑制紅細胞增殖,加重貧血。新生兒晚期貧血易發(fā)生在產(chǎn)后2～6周2023/7/2212醫(yī)學課件IgMRH+RH--需2到6個月以后才產(chǎn)生抗體IgG6個月后IgM變成IgG(總計要接觸12個月）IgG孕婦第一胎，第一次接觸Rh+血未被致敏的孕婦2023/7/2213醫(yī)學課件孕婦第二胎，或第二次以上接觸RH+血。RH--RH+IgG次發(fā)免疫反應：即刻產(chǎn)生大量IgG加原來血液中的IgG

IgG2023/7/2214醫(yī)學課件胎兒Rh基因分型目前對Rh血型的血清學定型只能檢測是Rh陽性還是陰性,卻無法得知Rh陽性者是純合子還是雜合子。若Rh陰性孕婦的丈夫是Rh陽性純合子,則胎兒必為Rh陽性,若丈夫是Rh陽性雜合子,則胎兒為Rh陽性的可能性為50%2023/7/2215醫(yī)學課件一個人的每一對染色體是來自父親和母親兩條組成，決定RH血型的基因位于第一對染色體上，同樣有來自父母的兩種抗原：D和d。一個人可能的抗原為D,d，DD,dd。因D的抗原性強，所以與d結合時，其表現(xiàn)的是RH+,即，D為顯性基因，d為隱性基因。所以，D,d，DD表現(xiàn)為RH+，而只有dd時才能表再為RH-

。也就是說，RH-

血型的人，一定是含有dd的純合子。而RH+血型的人，可能為D,D純合子；或者是D,d雜合子。所以：1.RH-血的母親，一定是純合子（dd)2.RH+血的父親，可能為純合子(DD)，也可能為雜合子（Dd)。2023/7/2216醫(yī)學課件

RH+純合子D.D

RH+雜合子D.dRH+D.d雜合子RH-d.d純合子RH-d.d純合子50%50%胎兒Rh基因分型2023/7/2217醫(yī)學課件ABO血型不合ABO血型不合是我國新生兒溶血病的主要原因,占96%,也是高膽紅素血癥常見的原因,占28.16%。國外資料顯示ABO血型不合約占總分娩數(shù)的15%,有臨床癥狀者僅3%;我國血型不合占總分娩數(shù)的27.17%,其中20%發(fā)病,5%有臨床癥狀。理論上,只要胎兒存在母體沒有的抗原,就可能產(chǎn)生胎兒或新生兒溶血,如母體O型胎兒A型或B型,母體A型或B型,而胎兒為B型或A型。但實際上,母體為O型者占ABO新生兒溶血病的95%以上。黃德民等報道O型母體異型妊娠占27%,其中新生兒溶血病的發(fā)病率高達75.19%。2023/7/2218醫(yī)學課件ABO血型不合導致溶血往往在第一胎即可發(fā)生。因為O型血孕婦在妊娠前就有機會接觸ABO血型的抗原。ABO血型抗原接觸的來源主要有:①腸道寄生菌中有血型抗原;②某些免疫疫苗含有ABO血型的抗原,如傷寒疫苗、破傷風疫苗或白喉疫苗等;③自然界中的植物或動物有ABO血型抗原存在。因此,在第一胎出現(xiàn)ABO血型不合時,就有可能產(chǎn)生IgG抗體,發(fā)生胎兒或新生兒溶血,有報道第一胎發(fā)生溶血的病例占所有ABO血型不合的溶血病的40%～50%2023/7/2219醫(yī)學課件與Rh

血型不合比較,ABO血型不合的癥狀較輕。雖然ABO血型不合的發(fā)生率很高,但真正發(fā)生溶血的病例不多,即使發(fā)生癥狀也較輕,表現(xiàn)為輕、中度的貧血和黃疸,極少發(fā)生核黃疸和水腫。主要原因有:①IgG抗A或抗B抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi)后,經(jīng)中和、細胞吸附后,部分抗體已被處理失效;②胎兒紅細胞A或B抗原的結合位點較少,僅為成人的1/4,抗原性較弱,反應能力差。2023/7/2220醫(yī)學課件

其他血型不合P

雖然人類的血型系統(tǒng)很多,除了ABO和Rh

系統(tǒng),其他系統(tǒng)也會引起血型不合性溶血。但是其抗原性一般較弱,發(fā)病率較低,目前僅有少數(shù)病例報道,有些只有個例報道。當孕婦血清中檢測到不規(guī)則抗體,不能用Rh

和ABO血型解釋時,要及時檢查特殊血型,達到早期診斷的目的。2023/7/2221醫(yī)學課件3.1MNS型血型不合MN血型系統(tǒng)包含40個血型抗原,其中M、N、S、s和U是最常見導致新生兒溶血癥的血型抗原,其中M和N抗原存在于紅細胞的血型粘多糖A,S、s和U抗原存在于血型粘多糖B(pass)其他血型不合P2023/7/2222醫(yī)學課件3.2

Kell

型血型不合Kell

紅細胞抗原系統(tǒng)有24個成員,至少有8種抗原可導致新生兒溶血,其中Kell(K,K1)和cellano(k,K2)最常見,其他引起溶血的抗原有Penny(Kpa

和K3)、Rautenbery(Kbp

和K4)、Peltz(Ku和K5)、Sutter(Jas和K6)、Matthews(J

sbh

和K7)和Karhula(Uia

和K10)。在Kell

血型不合導致的溶血癥中,抗體不僅可引起胎兒溶血,而且還有抑制紅細胞生成的作用。因此,在Kell

溶血癥中,貧血的程度與黃疸的程度不成比例,羊水中的膽紅素濃度相對較低,胎兒有核紅細胞比例降低。超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫比羊水檢查膽紅素更有臨床診斷價值。pass其他血型不合P2023/7/2223醫(yī)學課件3.3

Duffy血型不合Duffy血型包含Eya

和Fyb

二個抗原,其遺傳是共顯性的等位基因?？笷yb

不會引起新生兒溶血癥,但抗Fya

能導致新生兒溶血癥?？笷ya

陽性者,有18%的患者發(fā)生溶血,其中1/3需要輸血治療?？笷ya

抗體滴度不能反映溶血程度,孕婦血清抗體滴度大于1∶8以上,就有可能出現(xiàn)中度以上的溶血pass。其他血型不合P2023/7/2224醫(yī)學課件3.4

Kidd血型不合Kidd血型系統(tǒng)包括Jka和Jkb兩個抗原,有極少數(shù)關于Kidd血型不合導致輕度新生兒溶血癥的個例報道。其他血型不合P2023/7/2225醫(yī)學課件

臨床表現(xiàn)

1.胎兒水腫，若不治療，常于生后不久死亡。2.黃疸，胎兒由溶血而產(chǎn)生的膽紅素都由母肝代為處理，故新生兒臍血一般無黃疸，重者可以有0.3mg膽紅素，生后處理膽紅素責任全在于胎兒自己，再加之肝功能也還不能夠健全，生后4-5小時即見黃疸，并迅速加深，于生后3，4天達到峰值，超過20mg/l不少見。出現(xiàn)早，上升快，是Rh溶血癥患兒黃疸的特點。3.貧血。4.膽紅素腦?。ê它S疸）2023/7/2226醫(yī)學課件膽紅素腦?。ê它S疸）完整的血腦屏障具有柵欄作用，可限制某些物質(zhì)（如膽紅素）進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以，對腦組織有保護作用。生后頭幾天新生兒血腦屏障通透性較大，膽紅素易于透過，因此可認為新生兒血腦屏障是未成熟而易于發(fā)生核黃疸。缺氧、感染、低血糖及酸中毒等的影響，其通透性有所改變。屏障作用就受到破壞，即所謂“血腦屏障開放”。致腦細胞永久性受損。2023/7/2227醫(yī)學課件未結合膽紅素（UCB)，間接膽紅素，它與富有腦磷脂的神經(jīng)細胞有親和力。當UCB與白蛋白結合連結成為復合物后，因分子量大，一情況下不能通過血腦屏障。但不與白蛋白連結的UCB可通過，進入中樞神經(jīng)細胞引起膽紅素腦病。膽紅素腦?。ê它S疸）2023/7/2228醫(yī)學課件凡能使血清游離膽紅素濃度增高的因素：如①UCB濃度過高；②白蛋白含量過低；③存在競爭奪取白蛋白上連結點的物質(zhì)均可導致膽紅素腦病。血與腦游離膽紅素梯度愈高，則其進入腦的量愈多，核黃疸的發(fā)率也高。膽紅素腦?。ê它S疸）2023/7/2229醫(yī)學課件核黃疸臨床癥狀分期表Wanpraagh分期北京市兒童醫(yī)院分期時限新生兒期警告期1.幾張力減退2.嗜睡3.吸吮反射弱1.黃疸突然明顯加深2.嗜睡3.吸吮反射弱4.發(fā)熱5.痙攣或弛緩6.呼吸衰竭同左約12-24小時痙攣期恢復期4.發(fā)熱（80％）5.痙攣上述癥狀消退約12-24小時約2周2月后后遺癥期相對永久性錐體外系神經(jīng)異常同左2023/7/2230醫(yī)學課件癥狀特點1.手足徐動癥

100％2.眼球運動障礙

90%3.聽覺障礙

50％4.牙釉質(zhì)發(fā)育不全

75％有不自主的、無目的的、不協(xié)調(diào)的、動作，或輕或重，時隱時現(xiàn)眼球轉動困難，特別是上轉有困難，形成“娃娃眼”耳聾、聽力失常，對高頻率音調(diào)失聽。有綠牙或棕褐色牙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全。核黃疸四聯(lián)癥2023/7/2231醫(yī)學課件核黃疸的后遺癥癥狀：手足徐動癥眼球運動障礙。聽覺障礙牙釉質(zhì)發(fā)育不全智力落后其它2023/7/2232醫(yī)學課件診斷1.產(chǎn)前診斷①血型抗體測定：16周進行，可作為抗體的基礎水平。28-30周再次測定，后2-4周重復1次，抗體效價上升都提示胎兒很可能受累，當抗體滴度達1：16時，宜做羊水檢查。2023/7/2233醫(yī)學課件②羊水檢查：正常的羊水透明無色，重癥溶血病羊水呈黃色。胎兒溶血程度愈重羊水膽紅素就愈高，羊水也愈黃，羊水膽紅素<8.55umol/L者，估計胎兒紅細胞破壞不嚴重，可視為孕婦健康，考慮等待自然分娩，大于此值如L/S≥2.0考慮終止妊娠。大于>17.1mol/L者，L/S≥2.0即應終止妊娠。診斷2023/7/2234醫(yī)學課件③臍血穿刺查胎兒血清抗人球蛋白試驗直接法說明嬰兒紅細胞被血型抗體致敏。并可做釋放試驗以了解是哪種Rh血型抗體。檢查胎兒血清中有無血型抗體存在及其類型。B超檢查：重度胎兒水腫診斷2023/7/2235醫(yī)學課件治療胎兒治療：中藥（茵陳、制大黃、黃芩、甘草），妊娠早、中末期各進行10天的西藥綜合治療（維生素K2mg，每天1次，維生素C500mg加25％GS40mg每天靜脈注射1次，氧氣吸入每天2次，每次20min。維生素E30mg每天3次，需在整個孕期服用）也可減少死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)和減輕新生兒癥狀。2023/7/2236醫(yī)學課件2.產(chǎn)前治療血漿置換術:分娩過Rh溶血?。ㄖ匕Y）的產(chǎn)婦，再次妊娠后要監(jiān)測抗體效價若抗人球蛋白測定抗體效價高于1：64，又有胎兒腹水積液肝脾腫大等癥，應考慮作血漿置換術。一般在孕20周后進行。治療2023/7/2237醫(yī)學課件治療宮內(nèi)輸血：臨床確診有Rh血型不合，并提示胎兒受累程度重，若胎兒不足33孕周，為糾正胎兒的嚴重貧血，可作宮內(nèi)輸血。輸入胎兒腹腔。輸入的紅細胞能完整地通過淋巴管進入胎兒循環(huán)。輸血量視孕周而定。20-22周20ml，24周40ml，32周100ml。一般每隔1.5-3周輸血1次。當L/S比例>2說明胎兒肺成熟則可讓小兒提早娩出。2023/7/2238醫(yī)學課件提前分娩。臨產(chǎn)時的處理：留5-6cm臍帶，裹上1：5000呋喃西林液，保持濕潤，以備換血。并將臍血送檢。治療2023/7/2239醫(yī)學課件治療新生兒光療在光波為450-460藍光的作用下，未結合膽紅素經(jīng)ⅨaZ型轉化為ⅨaE型，后者屬水溶性，可經(jīng)膽汁排到腸腔可從尿中排出，從而降低膽紅素。2023/7/2240醫(yī)學課件光療的副作用發(fā)熱。由于熒光燈熱能影響，照藍光時體溫可上升到38-39。C。注意通風。腹瀉，光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時。刺激腸壁易發(fā)和腹瀉，故應補充水分。皮診。核黃素下降，可給核黃素5mg，（VitB1）每日三次。皮膚呈表銅色。光療停止后，可消退。護眼。低血鈣。應常規(guī)口服GS酸鈣液。2023/7/2241醫(yī)學課件母兒血型不合的治療產(chǎn)前監(jiān)測及治療對于可疑母兒血型不合者,妊娠后要進行免疫抗體檢查及監(jiān)測,動態(tài)觀察抗體效價情況。有研究報道O型孕婦IgG抗A(B)效價≥128者,HDN發(fā)病率可達20%以上,而效價為1:64者,發(fā)病率僅5.12%,且孕婦抗體效價上升的時期越早,速度越快,其新生兒發(fā)病的機會也越大。2023/7/2242醫(yī)學課件對可能發(fā)生母兒血型不合Rh陰性孕婦注射抗D免疫球蛋白,中和進入母體血清的胎兒紅細胞抗原,具有一定的預防效果,但對于ABO溶血病無效。最近報告的采用血漿置換加靜脈注射丙種免疫球蛋白的方法,能夠起到保護胎兒紅細胞、延長孕周的作用,為新生兒換血創(chuàng)造條件母兒血型不合的治療2023/7/2243醫(yī)學課件新生兒溶血病的治療方法關于IVIG治療新生兒溶血病的劑量目前尚未完全統(tǒng)一Monpoux等認為無論Rh溶血病還是ABO溶血病,大劑量的IgG治療能減少換血次數(shù),縮短光療和住院時間。而Nasseri等認為IVIG治療對Rh溶血病有效,可以減少換血次數(shù),但對于ABO溶血病IVIG治療與雙面藍光光療的效果沒有統(tǒng)計學差異。2023/7/2244醫(yī)學課件換血治療RH+血球：Rh-O型血漿：ABO與患兒相同Rh-

Rh+

混合血新鮮的Rh-O型母親Rh-緊急情況下2023/7/2245醫(yī)學課件換血治療換血指征:患兒臍血血紅蛋白<120g/L,蒼白、水腫、肝脾腫大或心衰;臍血膽紅素>68μmol/L或膽紅素每h增加8.5μmol/L以上。換血量按150～180ml/kg計算,換血的血源以Rh

陰性新鮮血液最好,但在Rh

陰性血源缺乏的情況下,為搶救患兒生命,可采用輸注患兒母親紅細胞(Rh

陰性)

及患兒ABO同型血漿(Rh

陽性)的方法代替Rh

陰性血