急性冠脈綜合征（ACS）的抗血小板 雙聯(lián)抗血小板 實(shí)用總結(jié)全

急性冠脈綜合征（ACS）的抗血小板雙聯(lián)抗血小板實(shí)用總結(jié)急性冠脈綜合征（ACS）：冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓致急性缺血綜合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不穩(wěn)定性心絞痛(UA)，NSTEMI與UA合稱NSTE-ACS?；局委熆寡“濉⒖谷毖?。無(wú)論ACS是否血運(yùn)重建史，接受長(zhǎng)期DAPT（雙聯(lián)抗血小板）是獲益的。一：非血運(yùn)重建ACS者的DAPT（雙聯(lián)抗血小板）建議：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受體抑制劑單獨(dú)使用臨床證據(jù)）1：接受單純藥物治療者建議DAPT至少12個(gè)月。2：既往有心梗病史且存在高缺血風(fēng)險(xiǎn)者，若12個(gè)月內(nèi)耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥，可阿司匹林基礎(chǔ)上予替格瑞洛60mgbid延長(zhǎng)方案，最長(zhǎng)36個(gè)月。3：處于高出血風(fēng)險(xiǎn)(如PRECISE-DAPT>25分或符合ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn))者至少1個(gè)月DAPT。4：P2Y12受體抑制劑建議用替格瑞洛而非氯吡格雷,除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于潛在缺血獲益。因替格瑞洛療效優(yōu)于氯吡格雷且不增加主要出血事件。對(duì)于未計(jì)劃血運(yùn)重建且無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)可予P2Y12負(fù)荷量預(yù)治療。（注:ACS為急性冠狀動(dòng)脈綜合征；DAPT為雙聯(lián)抗血小板治療；ARC-HBR為學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)高出血風(fēng)險(xiǎn)工作組）二：ACS者接受PCI術(shù)后DAPT的建議：1：PCI術(shù)前均阿司匹林150~300mg負(fù)荷劑量聯(lián)合P2Y12受體抑制劑負(fù)荷劑量預(yù)治療：P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mgbid)，當(dāng)替格瑞洛不可及、無(wú)法耐受或有禁忌證時(shí)，用氯吡格雷(負(fù)荷劑量300~600mg,維持劑量75mgqd)。①替格瑞洛與氯吡格雷相比作用更強(qiáng)、起效更快。PCI術(shù)前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）發(fā)生率低于氯吡格雷組且主要出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異。院前啟用替格瑞洛較院內(nèi)啟用降低術(shù)后24h和30d內(nèi)支架血栓形成發(fā)生率。在排除主動(dòng)脈夾層/腦出血后，對(duì)低危出血風(fēng)險(xiǎn)者盡早予替格瑞洛預(yù)治療。研究顯示術(shù)后3個(gè)月的替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療后，長(zhǎng)期(1年)使用替格瑞洛單藥治療可降低大出血發(fā)生率，且不增加缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，故替格瑞洛單藥長(zhǎng)期治療對(duì)ACS患者可能是一種新的合理選擇。②氯吡格雷PCI術(shù)前負(fù)荷量600mg與300mg相比可降低術(shù)后冠狀動(dòng)脈事件。2：若無(wú)禁忌證或高出血風(fēng)險(xiǎn),推薦阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑至少12個(gè)月：12個(gè)月療程是ACS患者PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)抗血小板療程，阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑治療。但不同患者療程應(yīng)據(jù)缺血、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。①對(duì)于接受PCI者，若出血風(fēng)險(xiǎn)過高PRECISE-DAPT評(píng)分（雙抗期間院外出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）>25分或符合ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)（PCI術(shù)后高出血標(biāo)準(zhǔn)），考慮短期DAPT（3~6個(gè)月）；評(píng)分<25分，考慮標(biāo)準(zhǔn)DAPT（12個(gè)月）或長(zhǎng)期DAPT（12~24個(gè)月）。②對(duì)于PCI術(shù)后DAPT12個(gè)月內(nèi)未發(fā)生任何事件者，若DAPT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥2分（缺血獲益可能超過出血風(fēng)險(xiǎn)）可延長(zhǎng)DAPT至30個(gè)月；存高缺血風(fēng)險(xiǎn)心肌梗死者，若可耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥,推薦替格瑞洛60mgbid聯(lián)合阿司匹林用于12個(gè)月以上長(zhǎng)期治療。DAPT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分<2分（長(zhǎng)期雙抗出血風(fēng)險(xiǎn)可能超過缺血獲益）考慮標(biāo)準(zhǔn)療程DAPT（12個(gè)月）。③對(duì)排除心肌梗死或卒中病史,接受過PCI的ACS合并2型糖尿病患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛60mgbid長(zhǎng)期治療。④所有ACS者中均應(yīng)采用DAPT，而與血運(yùn)重建策略無(wú)關(guān)。也適用于接受CABG和其他心臟外科手術(shù)者，無(wú)論行PCI還是CABG治療，DAPT對(duì)ACS患者的療效是一致的，故在CABG術(shù)后認(rèn)為安全的情況下盡快重新啟動(dòng)DAPT，需服用OAC者除外(目前尚無(wú)CABG術(shù)后三聯(lián)抗栓治療的安全性數(shù)據(jù))。緊急CABG無(wú)需考慮抗血小板治療方案，非緊急CABG,建議在整個(gè)圍手術(shù)期間繼續(xù)以較低日劑量方案給予阿司匹林，至少術(shù)前30d停用替格瑞洛、5d停用氯吡格雷。CABG后恢復(fù)DAPT最佳時(shí)機(jī)尚不清楚，但近期未置入支架者CABG術(shù)后24~96h內(nèi)重啟DAPT是合理的。三：接受溶栓治療的STEMI者的DAPT建議：抗凝、抗血小板治療是溶栓的基礎(chǔ)，特別是應(yīng)用第三代特異性纖溶酶原激活物溶栓時(shí)應(yīng)在有效的抗凝、抗血小板治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，溶栓后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持DAPT。STEMI接受溶栓治療患者的DAPT建議見下表：1：STEMI靜脈溶栓者如年齡<75歲：建議阿司匹林基礎(chǔ)上給予氯吡格雷(300mg負(fù)荷劑量維持劑量75mgqd)維持12個(gè)月；如缺血風(fēng)險(xiǎn)較高或后續(xù)擬行PCI,可在溶栓48h后在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，維持劑量90mgbid)。2：STEMI靜脈溶栓患者如年齡＞75歲：則使用氯吡格雷首次劑量75mg,并維持75mgqd治療12個(gè)月。西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科李雪峰2023年4月8日補(bǔ)充：ACR-HBR標(biāo)準(zhǔn)（PCI術(shù)后高出血標(biāo)準(zhǔn)）：由高出血風(fēng)險(xiǎn)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（ARC-HBR）發(fā)表共識(shí)，為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后高出血患者的識(shí)別制訂了標(biāo)準(zhǔn)化的定義，提出了高出血風(fēng)險(xiǎn)20條標(biāo)準(zhǔn)、包括14項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和6項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)被定義為1年BARC（出血學(xué)術(shù)研究會(huì)）3或5型出血發(fā)生率≥4％或1年ICH（顱內(nèi)出血）風(fēng)險(xiǎn)≥1％的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，次要標(biāo)準(zhǔn)被定義為1年BARC3或5型出血發(fā)生率<4％的出血風(fēng)險(xiǎn)因素。如滿足至少1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)，可定義為PCI術(shù)后高危出血風(fēng)險(xiǎn)人群。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)期PCI術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用口服抗凝藥物；（2）嚴(yán)重或終末期慢性腎病[估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜30ml/min]；（3）中度或重度貧血[血紅蛋白（Hb）＜110g/L]；（4）6個(gè)月內(nèi)發(fā)生需要住院或輸血的自發(fā)性出血（或反復(fù)發(fā)作）；（5）中度或重度血小板減少癥（＜100×109/L）；（6）慢性出血體質(zhì)；（7）肝硬化伴門靜脈高壓；（8）過去12個(gè)月內(nèi)存在活動(dòng)性惡性腫瘤；（9）顱內(nèi)出血史；（10）12個(gè)月內(nèi)存在創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血；（11）已知腦動(dòng)靜脈畸形；（12）過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過中度或重度卒中；（13）雙聯(lián)抗血小板治療期間擬行大手術(shù)；（14）最近30d內(nèi)的大手術(shù)或創(chuàng)傷。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75歲；（2）中度慢性腎臟病（eGFR30～