激素和ARDS培訓(xùn)課件

激素和ARDS

PathologicallyARDS

diffusealveolardamagealveolarcapillaryleakageproteinrichpulmonaryoedema2激素和ARDS3激素和ARDSARDS病理分期滲出期：ARDS早期(7天)纖維增生期：發(fā)病7天以后進(jìn)入纖維增生期纖維化期：3周后則進(jìn)入纖維化期。

三個(gè)病理階段難以截然分開，常常交錯(cuò)存在，即ARDS的早期就可以存在肺纖維增殖改變。4激素和ARDSEurRespirJSuppl2003Aug;42:57s-64s5激素和ARDS理論與臨床實(shí)踐的矛盾糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)具有抑制炎癥反應(yīng)、減輕細(xì)胞因子對(duì)組織的損傷和抑制纖維化等作用，理論上來(lái)說(shuō)，對(duì)各期ARDS激素治療均應(yīng)有較好的效果臨床實(shí)踐則是一個(gè)非常有爭(zhēng)議的問(wèn)題！6激素和ARDSSteroidsinthetreatmentofclinicalsepticshockAprospective(PartI)andaretrospective(PartII)1、InPartI,172:eithersteroidorsaline.43DXM,43MPS,86saline.2、double-blind,randomized,mortality:saline-treated：38.4%(33/86)steroid-treated:10.4%(9/86).AnnSurg.1976Sep;184(3):333-417激素和ARDSSteroidsinthetreatmentofclinicalsepticshockretrospective(PartII)160withoutsteroid168withsteroidMortality：withoutsteroid:42.5%(68/160)withsteroid:14%(24/168)AnnSurg.1976Sep;184(3):333-418激素和ARDSEarlyMPSStreatmentforsepticsyndromeandtheARDS時(shí)間：1982–1985中心：19；受試者：304方法：隨機(jī)、雙盲、前瞻、安慰劑對(duì)照MPSS30mg/kgorPLAARDS：MPSS50/152(32%)；PLA38/152(25%)p=0.10Chest1988Aug;94(2):4489激素和ARDSIneffectivenessofhigh-doseMPSSinpreventingparenchymallunginjuryandimprovingmortalityinpatientswithsepticshock時(shí)間1983-198630mg/kg，q6h,orPLA受試者：87ARDS：MPSS13；PLA14肺實(shí)質(zhì)損傷無(wú)差異AmRevRespirDis.1988Jul;138(1):62-810激素和ARDS全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI／ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關(guān)大劑量糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒有治療作用11激素和ARDS12激素和ARDS糖皮質(zhì)激素能抑制ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)，并能防止過(guò)度的膠原沉積。對(duì)晚期ARDS可能有保護(hù)對(duì)晚期ARDS(患病7d~24d)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療并不降低60d病死率，但可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)問(wèn)

ARDS發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)明顯增加病死率13激素和ARDSNEnglJMed，2006，354：1671—168414激素和ARDSCorticosteroidsinARDS

一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題MP縮短使用機(jī)械通氣的時(shí)間，但也出現(xiàn)神經(jīng)肌肉乏力的副作用目前尚無(wú)證據(jù)支持在早期或晚期ALI/ARDS使用MP15激素和ARDSARDS中晚期小劑量激素治療效果EurRespirJSuppl.2003Aug;42:57s-64sLoadingdose2?mg·kg?1IVbolusfollowedby:1–14d2?mg·kg?1·day?1as0.5?mg·kg?1IVpushevery6?h15–21d1?mg·kg?1·day?1as0.25?mg·kg?1IVpushevery6?h22–28#d0.5?mg·kg?1·day?1as0.125?mg·kg?1IVpushevery6?h#:Fromdays29–32,methylprednisolonewasgiveninasingleperosdoseof0.25?mg·kg?1·day?1for2daysand0.125?mg·kg?1·day?1for2days

16激素和ARDS1980strials1990strialsTimingofARDS<2days7–14days(unresolved)Dosage120?mg·kg?1·day?12?mg·kg?1·day?1Duration1dayAverage30daysUnderstandingoftheHIRinARDSMassive,short-livedProlonged,initialintensityaffectsdurationUnderstandingofGCTinARDSReversibilitylostearlyReversibilitylostwithend-stagefibrosisGCTMassive,short-courseLowerdose,prolongeduntilresolutionEurRespirJSuppl.2003Aug;42:57s-64s17激素和ARDSARDS中晚期小劑量激素治療效果：延長(zhǎng)激素的補(bǔ)充性治療對(duì)ARDS可能是有益的改善肺功能降低肺纖維化程度EurRespirJSuppl.2003Aug;42:57s-64s18激素和ARDS也許有一定的借鑒激素對(duì)多數(shù)重癥ARDS治療是必要的綜合治療l周無(wú)效，炎癥反應(yīng)持續(xù)、或激素水平下降，可給予適當(dāng)激素治療，并應(yīng)維持較長(zhǎng)時(shí)間19激素和ARDS成功的疑惑樣本少RCT設(shè)計(jì)不夠規(guī)范，嚴(yán)謹(jǐn)20激素和ARDS2006中國(guó)ARDS指南推薦意見不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS(推薦級(jí)別：B級(jí))21激素和ARDS人感染高致病性禽流感A(H5N1)診斷和治療建議22激素和ARDS目前尚未證實(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)人禽流感患者預(yù)后有任何有益的效果，尤其是大劑量激素還可誘發(fā)感染，故一般不推薦使用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：（1）短期內(nèi)肺病變進(jìn)展迅速，出現(xiàn)氧合指數(shù)<300mmHg，并有迅速下降趨勢(shì)（2）合并膿毒血癥伴腎上腺皮質(zhì)功能不全23激素和ARDS劑量？氫化可的松200mg/d或甲基潑尼松龍0.5-1mg/kg/d，在臨床狀況控制好轉(zhuǎn)后，及時(shí)減量停用24激素和ARDS指征的來(lái)源？非典期間的應(yīng)用激素治療的經(jīng)驗(yàn)若干研究報(bào)道休克伴相對(duì)腎上腺功能不全（盡管給予復(fù)蘇治療SBP<90mmHg，依然需要血管活性藥物治療）應(yīng)用激素取得一定的效果

Chest.2006;129(6):1441-1452

25激素和ARDS相對(duì)腎上腺功能不全2000年，Annane等用ACTH刺激試驗(yàn)評(píng)價(jià)膿毒性休克患者腎上腺皮質(zhì)功能：多數(shù)依賴升壓藥的高皮質(zhì)醇血膿毒癥患者，給予ACTH250μg后腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)降低，首次提出RAI概念RAI是處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血皮質(zhì)醇水平升高仍不能滿足機(jī)體應(yīng)激需要，是腎上腺皮質(zhì)功能代償不足的表現(xiàn)。26激素和ARDS研究者藥物用法結(jié)果Bollaertetal氫化考的松100mg,iv,3次/d，如果休克不能逆轉(zhuǎn)則停藥，如果休克逆轉(zhuǎn)，再給3d1/2量，3d1/4量后停藥?？s短休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間，提高28d生存率，不增加并發(fā)癥Briegeletal氫化考的松負(fù)荷量100mg.30min內(nèi)給完，接著以0.18mg.kg-1.h-1,靜脈泵入持續(xù)6d，然后每天以24mg總量遞減直到停藥縮短休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間，縮短逆轉(zhuǎn)器官功能不全的時(shí)間Annaneetal氫化考的松氫化考的松50mg6hiv+氟氫化可的松50μg，口服1次/天，持續(xù)7d提高休克逆轉(zhuǎn)率，提高28d生存率，關(guān)于糖皮質(zhì)激素替代療法的某些研究28激素和ARDS替代劑量激素小劑量皮質(zhì)激素可明顯改善血管活性藥物依賴性的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高感染性休克的逆轉(zhuǎn)率CritCareMed，1998,26：645-65029激素和ARDS推薦劑量的理論依據(jù)小型臨床試驗(yàn)報(bào)道延長(zhǎng)的，低劑量的甲強(qiáng)龍?jiān)谠缙贏RDS的應(yīng)用是有益的，盡管沒有增加長(zhǎng)期的生存率30激素和ARDSEffectofDXMonARDSinducedbytheH5N1virusinmice5d5dDXM8d8dDXMEurRespirJ.2009Apr;33(4):852-60.Epub2009Jan7.CorticosteroidsinH5N1一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題31激素和ARDSIntensivecaremanagementoflife-threateningavianinfluenzaA(H5N1)

UseofcorticosteroidsiscontroversialforbothearlyandlateARDSandalthoughoftenusedforavianinfluenza,beneficialeffectsonoutcomeshavenotbeendemonstratedforcorticosteroidsRespirology.2008Mar;13Suppl1:S27-3232激素和ARDSCorticosteroidsinSARS

也是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題目前尚無(wú)直接證據(jù)說(shuō)明激素對(duì)SARS有益靜脈給予激素的第二、三周病人的血漿SARS-CoVRNA濃度明顯增高33激素和ARDSCorticosteroidsinviral

依然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)激素延遲了RSV和鼻病毒的清除股骨頭壞死和精神異常的并發(fā)癥高劑量激素導(dǎo)致繼發(fā)感染和增加病死率的風(fēng)險(xiǎn)34激素和ARDSCorticosteroidsinviral

依然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題早期使用激素減少移植術(shù)后的巨細(xì)胞病毒肺炎向ARDS發(fā)展可能有效甲流肺炎應(yīng)用激素?早期使用激素有益，停用導(dǎo)致加重1H1N1所致的ARDS早期使用就是不僅無(wú)益，而且有害21、Nihon

Kokyuki

Gakkai

Zasshi.2011Dec;49(12):955-632、AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1200-6.Epub2011Mar435激素和ARDS應(yīng)用激素療效比較肯定的疾病脂肪栓塞吸入性肺炎神經(jīng)原性肺水腫高原性肺水腫有毒氣體吸入PCP36激素和ARDS中毒吸入高濃度氧氣、濃煙或刺激性氣體如氨氣、光氣、臭氧、氮氧化物、硫氧化物等，有機(jī)磷農(nóng)藥、除草劑中毒ARDS37激素和ARDS吸人性中毒導(dǎo)致ALI：2個(gè)時(shí)相第一時(shí)相