圍術期容量-課件

圍術期液體容量的評估1ppt課件液體治療策略的演變開放容量策略:術前禁食、生理需要、術野蒸發(fā)、第三間隙限制容量策略:肺功能\患者康復(組織灌注?AKI)目標導向容量治療:CVP、MAP、ScvO2等導向(TheNewEnglandJournalofMedicine)2ppt課件

目標導向液體治療3ppt課件液體治療策略的演變液體治療:干~濕→GoalDirectedTherapy個體化、客觀量化、代謝指標4ppt課件液體治療的目的液體治療短期目標hemodynamic中期目標perfusion遠期目標evidencebasedmedicine5ppt課件體液分布

細胞內液(40%)細胞外液(20%)血漿(5%)組織液(15%)第三間隙液6ppt課件7ppt課件幾個概念血管內容量-----血漿和血細胞等有形成份有效循環(huán)血量-----循環(huán)于心血管系統(tǒng)的血量,不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇和停滯于毛細血管中的血量8ppt課件如何評估液體容量指標:BP、HR、CVP、PCWP、COLVEDV、SVV、胸腔內血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）、胸腔液體含量(TFC)尿量、皮膚粘膜等。9ppt課件有效循環(huán)血量的評估1．通過血紅蛋白估計急性出血量Hb↓1g/dl，約400ml

(線性范圍、注意液體治療)10ppt課件有效循環(huán)血量的評估出血量=2×有效循環(huán)血量×（Hb后：有效循環(huán)血量糾正后）急性出血------有效循環(huán)血量不能及時糾正------實際Hb高于Hb后------低估出血量(Hb前-Hb后)(Hb前+Hb后)

11ppt課件有效循環(huán)血量的評估2、主要生命體征：BP和HR壓力感受器—壓力反射:休克指數粗糙、急性出血12ppt課件有效循環(huán)血量的評估休克指數SI=HR/SBP，正常值為0.5SI大于1可診斷為休克，具體數值代表有效循環(huán)血量減少的體積（單位：升）1.基礎值2.動態(tài)變化(注意心肌缺血)3.需注意血管活性藥的影響13ppt課件低壓感受器—容量反射Bainbridge靜脈心臟反射（心房、肺血管）Bezold-Jarisch反射（左室）椎管內麻醉、竇房結低下和CPB14ppt課件有效循環(huán)血量的評估3．靜脈系統(tǒng)壓力指標：CVP和PCWPCVP（4-12cmH2O）PCWP（8-12cmH2O）回心血量心房舒張：房顫、心室功能低下、瓣膜返流

靜脈壁張力:胸腔內壓力增加15ppt課件有效循環(huán)血量的評估注意點無器質性心臟病，CVP和PCWP呈現一定的相關性，動態(tài)變化亦反映回心血量的變化以壓力指標代表容量，需要注意其他干擾因素（心房舒張、靜脈壁張力）對于開胸手術，動態(tài)觀察時需要及時調整參考點如果出現低容量合并低心功能，僅僅評估CVP和PCWP等靜脈壓力指標會高估容量和心功能狀態(tài)心肌舒張減退，需將壓力指標維持在正常高限16ppt課件超聲評估心室舒張功能Perioperativeassessmentofdiastolicdysfunction.AnesthAnalg.2011Sep;113(3):449-72.

17ppt課件舒張功能減退老年心肌肥厚高血壓病糖尿病麻醉誘導SVR↓回心血量↓18ppt課件深麻醉補充容量避免心房無效收縮19ppt課件有效循環(huán)血量的評估4．有效循環(huán)血流量指標：CO、CI影響因素:血容量、心肌收縮力和收縮頻率實際工作:液體丟失前后、液體治療前后心臟收縮力和HR并不恒定，因此CO反映容量具有一定的局限性

20ppt課件有效循環(huán)血量的評估5、容量指標：LVEDV、ITBVLVEDV優(yōu)點1：直觀反映左室充盈：LVDd正常值：男45－55mm，女35－50mm，心臟病參考術前基礎值優(yōu)點2：直觀顯示心臟功能21ppt課件22ppt課件LVEDV評估容量23ppt課件左心收縮功能不全——LVEDV高估——治療策略左心舒張不全——LVEDV低估——治療策略24ppt課件25ppt課件有效循環(huán)血量的評估FTC:Correctedflowtime26ppt課件有效循環(huán)血量的評估ITBV：胸內血容量脈搏指示劑連續(xù)心排血量(PiCCO)間接指標、與LVEDV相關良好27ppt課件有效循環(huán)血量的評估6.變異相關指標:SVV、SBP和SpO2的呼吸變異(SPVPPV···)28ppt課件有效循環(huán)血量的評估FloTrac:CO、SVV無CVP、PCWPPICCO:CO、SVV無CVP、PCWPICG:CO、SVV無CVP、PCWPSwan-Ganz:CO、CVP、PCWP無SVVEcho:CO、SVV、LVD、RVD、EF29ppt課件有效循環(huán)血量的評估容量指標敏感性LVEDV>（SVV,

PPV,ITBV）>PCWP>CVPBrJAnaesth.2002May;88(5):716-8.MinervaAnestesiol.2012Apr;78(4):426-33.IntensiveCareMed.1997Jun;23(6):651-7.CritCareMed.2009Feb;37(2):510-5.JCritCare.1996Dec;11(4):180-8.

30ppt課件有效循環(huán)血量的評估SVV判斷容量—無超聲、PAC時的選擇

低容量:SVV大于13%，動脈SBP變異大于5mmHg為左心前負荷不足（中華醫(yī)學會專家共識2007）

31ppt課件有效循環(huán)血量的評估不能依據SVV判斷容量（LVEDVEF值肺血流）1.心包積液2.舒張減退3.右心功能不全、肺動脈栓塞4.左室偏?。ㄏ忍?、重度MS、大ASD）32ppt課件有效循環(huán)血量的評估PVI脈搏灌注指數變異~SVV干擾因素多：如心臟功能、監(jiān)測位置、末梢溫度，末梢血管阻力、靜脈搏動等33ppt課件有效循環(huán)血量的評估7．代謝指標全身組織代謝：SvO2、pH和Lac

組織特異代謝：pHi、肌鈣蛋白、S100蛋白、微球蛋白

有效循環(huán)血量正常是代謝指標正常的必要而非充分條件

34ppt課件有效循環(huán)血量的評估神經外科手術：腦灌注壓、顱內壓心臟手術：氧供需平衡與維持全身灌注腎臟：動脈壓、靜脈壓、交感張力、膠體滲透壓特殊：燒傷、感染性休克、惡性高熱、中毒35ppt課件血管外容量的評估缺少特異指標尿量、皮膚粘膜：干擾因素：腎動脈灌注壓力，膠體滲透壓、兒茶酚胺水平、腎素血管緊張素水平、抗利尿激素和心房利鈉肽等水平相關。皮膚粘膜還與外周溫度、血管通透性和腺體張力水平相關容量充足≠尿量多36ppt課件目標導向治療時的注意血管通透性增加：有效循環(huán)血量不足而血管外容量過多的(感染、燒傷、SBE)血管麻痹綜合癥CABG后舒張性心衰血紅蛋白異常（高鐵血紅蛋白）機體代謝異常（中毒、惡性高熱、丙泊酚輸注綜合癥）37ppt課件血管外容量的