母乳喂養(yǎng)中的嬰兒問題及臨床干預(yù)課件

早產(chǎn)/低體重兒喂養(yǎng)問題及臨床干預(yù)主要內(nèi)容早產(chǎn)/低體重兒喂養(yǎng)拒絕母乳喂養(yǎng)哭鬧母乳性黃疸世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計每年880萬個5歲以下兒童死亡，約有40%發(fā)生在生命的第一個月。早產(chǎn)、窒息和感染性疾病始終是全球新生兒死亡的三大主要原因。有效的健康干預(yù)措施可能避免三分之二的死亡發(fā)生，而母乳喂養(yǎng)就是其中一項重要的干預(yù)手段。如果所有婦女能在產(chǎn)后第一個小時內(nèi)開始母乳哺喂新生嬰兒，每年可拯救100萬新生兒的生命。早產(chǎn)/低體重兒的喂養(yǎng)母乳是早產(chǎn)兒生命的源泉《早產(chǎn)兒全球行動報告》

每年出生早產(chǎn)兒1500萬，占活產(chǎn)新生兒11.1%。

110萬早產(chǎn)兒出生后不久夭折。低-中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南

WHO2011低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長遲緩、感染性疾病、發(fā)育落后和死亡的高風(fēng)險人群。各國可以通過改善低出生體重兒的管理降低其死亡率適宜的管理包括喂養(yǎng)、體溫維持、臍帶與皮膚衛(wèi)生、早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等。喂養(yǎng)的干預(yù)措施能改善其近遠(yuǎn)期預(yù)后，對于降低這一高危人群的新生兒和嬰兒死亡率有重要影響。低-中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南強(qiáng)烈推薦低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)母乳喂養(yǎng)。不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)給予捐贈的人乳喂養(yǎng)。能夠直接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩(wěn)定就立即讓其接觸母親的乳房進(jìn)行吸吮。低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)到至少6個月。早產(chǎn)乳與足月乳母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒很重要，早產(chǎn)母乳中的成分與足月母乳不同，其營養(yǎng)價值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求。如蛋白質(zhì)含量高，利于早產(chǎn)兒的快速生長；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補(bǔ)充早產(chǎn)兒的丟失。母乳中的某些成分對小腸的成熟起一定作用。母乳喂養(yǎng)為早產(chǎn)兒提供最理想的免疫防御，不僅提供保護(hù)性物質(zhì)，還對早產(chǎn)兒免疫功能的發(fā)育起調(diào)節(jié)作用。早產(chǎn)乳與足月乳早產(chǎn)母乳中富含長鏈多不飽和脂肪酸，如二十二碳六烯酸（DHA）、花生四烯酸（AA）和?；撬?，是足月成熟乳含量的1.5-2倍，對促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有著積極的意義。目前有證據(jù)表明，母乳喂養(yǎng)時間越長，將來發(fā)生肥胖、高血壓、Ⅱ型糖尿病、心腦血管病的幾率越低。這些方面的益處均可正面影響早產(chǎn)兒的健康和遠(yuǎn)期預(yù)后。早產(chǎn)/低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)困難他們接受人工喂養(yǎng)或奶瓶喂養(yǎng)的機(jī)會比體重大的嬰兒多得多。因為：—喂奶時低出生體重兒吸吮無力；—母乳提供的營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足低出生體重兒的需要；—母嬰分離使母親不能擠出足夠的乳汁。初乳應(yīng)當(dāng)成為早產(chǎn)兒的第一口奶！初乳中有很多免疫活性物質(zhì)，母親孕周越短，乳汁中的抗體水平越高，對早產(chǎn)兒的保護(hù)作用越大。如果母親能擠出數(shù)毫升的初乳，對其早產(chǎn)/低出生體重兒也是很寶貴的。我們需要耐心向母親解釋母乳是孩子最好的天然食物，母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒尤其重要。對早產(chǎn)兒來說，建立起成功的母乳喂養(yǎng)可能需要比較長的時間。如果有下列情況都是正常的：—剛開始母乳喂養(yǎng)時，容易疲倦和吸吮力弱；—短時間吸吮后就停止，喂養(yǎng)中入睡。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)---耐心！喂養(yǎng)是生長發(fā)育的基礎(chǔ)。由于瘦小的嬰兒生后即經(jīng)歷了痛苦的磨難，各方面能力較正常嬰兒差，表現(xiàn)為吃奶的力氣不足。由于吸吮力氣不足，應(yīng)耐心喂養(yǎng)。一般出院初期，一次喂奶多需要30~40分鐘。而且喂奶期間孩子經(jīng)常會睡著?？梢該崮Χ颗押⒆?，完成喂養(yǎng)。由于控制胃部入口處的賁門肌肉發(fā)育不成熟，很容易出現(xiàn)喂養(yǎng)后的嘔吐現(xiàn)象。遇到這種現(xiàn)象時，應(yīng)將孩子置于側(cè)臥位。這時，一側(cè)嘴角處于低處，口腔內(nèi)存留的嘔吐物易于流出口腔。千萬不要豎著抱孩子，這樣存留口腔內(nèi)的嘔吐物會嗆入氣道，引起吸入性肺炎。早產(chǎn)兒出院后面臨三大成長挑戰(zhàn)與足月兒相比，早產(chǎn)兒更容易面臨營養(yǎng)缺乏以及宮外生長遲緩的危險，其中生長障礙、骨礦物含量不足、神經(jīng)精神發(fā)育受限是早產(chǎn)兒出院后所面臨的最主要的“三大成長挑戰(zhàn)”?；旧铣錾院笠荒甑揭荒臧胫畠?nèi)的時間，對早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育來說非常重要。這個期間之內(nèi)應(yīng)該盡量努力，保證他們良好的生長。首先推薦早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)+母乳強(qiáng)化劑，在沒有母乳強(qiáng)化劑的地區(qū)，出院后在母乳不足時加早產(chǎn)兒配方奶混合喂養(yǎng)。通過評估孩子的尿量、排便情況和體

重增長，確定是否獲得足夠奶量

在生后3~5天內(nèi)，新生兒每天應(yīng)排尿3~5次，排便3~4次。出生后5~7天，新生兒每天應(yīng)排尿5~7次，排便3~6次。生后幾天內(nèi)生理性體重下降10%左右，恢復(fù)體重后體重增長應(yīng)在15g/kg.d。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不足的指征排尿和排便次數(shù)不多，量少體重下降超過15%;10-15天未回到出生體重體重增長不滿意對策--吸吮不良鼓勵采用輔助喂養(yǎng)方法（滴管、小勺或胃管），喂給擠出的母乳。在胃管喂養(yǎng)時，應(yīng)進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮，或母親讓嬰兒吸吮她的手指。這可刺激嬰兒的消化功能，促進(jìn)體重增長。吸吮不良—對策在給予擠出的母乳喂養(yǎng)嬰兒前，每次都先嘗試直接哺乳。讓母親每天都抱抱嬰兒，使母子有皮膚與皮膚的接觸，這種接觸有助于雙方的感情結(jié)合，也有助于母親產(chǎn)生更多的乳汁，故有益于母乳喂養(yǎng)。一般胎齡32-34周的早產(chǎn)兒能夠吸吮。只要他的情況允許，就讓母親抱著他，讓他吸吮乳房。無吸吮能力—對策早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)當(dāng)嬰兒開始有效吸吮時，在哺乳期間，他可能會為呼吸而多次暫停吸吮。例如吸吮4~5口，然后休息4~5分鐘。這時讓他不離開乳房是很重要的，以便在他準(zhǔn)備好時能夠重新吸吮。如果有必要，可這樣持續(xù)1個小時?？梢栽谥苯硬溉楹笤儆眠^渡吸乳器喂奶，或交替進(jìn)行。病例分享男嬰，胎齡26＋1周，出生體重880克。RDS，呼吸暫停（呼吸機(jī)31天，CPAP7天），腦室內(nèi)出血，喂養(yǎng)不耐受，貧血，支氣管肺發(fā)育不良，住院72天。出院體重2315克，胎齡36＋3周（體重第十百分位2233克）。喂養(yǎng)經(jīng)過住院期間：生后第二天開奶，微量母乳喂養(yǎng)；喂養(yǎng)不耐受持續(xù)約4周，漸加奶量；生后第35天混合喂養(yǎng)（早產(chǎn)配方奶占1/4），奶量達(dá)140ml/kg，停腸外營養(yǎng)。出院時口服熱卡攝入130kcal/kg。喂養(yǎng)經(jīng)過出院以后：母乳＋早產(chǎn)配方奶至足月（胎齡40周），體重、身長和頭圍在第20-25百分位；之后給予母乳＋早產(chǎn)出院后配方奶至校正4個月，體重和頭圍達(dá)相應(yīng)月齡的第50-75百分位，身長在第50百分位；此后母乳較少，嬰兒配方＋輔食，體重、身長和頭圍均維持在第50-75百分位。目前3歲4個月，運動智力發(fā)育正常。拒絕母乳喂養(yǎng)案例一米瑪有個十幾天大的孩子，剖宮產(chǎn)出生，在開奶前曾給過5次奶瓶喂養(yǎng)。當(dāng)出院回到家，孩子經(jīng)常要吃奶，好象一直不滿足。媽媽考慮自己沒有足夠的奶，她繼續(xù)用奶瓶喂，同時也喂母乳，希望自己的奶會增加。但現(xiàn)在她的孩子拒絕吃奶，當(dāng)媽媽試圖喂母乳時，孩子哭并轉(zhuǎn)開臉。媽媽很想多喂些母乳，但她覺得孩子拒絕她。拒絕母乳喂養(yǎng)的原因？

過多的奶瓶喂養(yǎng)——乳頭錯覺過多的奶瓶喂養(yǎng)——母乳產(chǎn)生少案例二卓瑪說她孩子3個月大了，拒絕吃奶。她是在醫(yī)院生的孩子，而且產(chǎn)后一直母嬰同室，實行母乳喂養(yǎng)沒有任何困難。當(dāng)孩子2個月大時，她重返工作崗位。上周起，她晚上回家時孩子拒絕吃她奶，她認(rèn)為她的奶不好了。因為她工作辛苦，覺得有點累。拒絕母乳喂養(yǎng)的原因？孩子和母親一天內(nèi)有大部分時間不在一起她不在家的時候，孩子是用奶瓶喂養(yǎng)的拒絕母乳喂養(yǎng)的原因--生病或疼痛挫傷疼痛（吸引器，產(chǎn)鉗）鼻塞感染口腔痛（鵝口瘡，長牙）體弱兒吸吮協(xié)調(diào)困難腦損傷（缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等）拒絕母乳喂養(yǎng)的原因--技術(shù)上的困難奶瓶喂養(yǎng)，安慰奶嘴得不到更多的母乳含接不正確哺乳姿勢不正確母乳太多或噴乳反射過強(qiáng)拒絕母乳喂養(yǎng)的原因--變遷與母親分開新護(hù)理員、護(hù)理者太多家庭常規(guī)的改變母親生病或乳腺炎母親氣味變化拒奶的處理原則去除拒奶的原因幫助母親和孩子再次喜愛母乳喂養(yǎng)去除拒奶的原因治療疾病：如肺炎、鵝口瘡解除不適：如鼻塞，清除鼻堵，比平時勤喂，每次時間短些。緩解疼痛：如頭皮血腫或擦傷，幫助母親選擇適宜的哺乳姿勢。改善母親喂養(yǎng)技術(shù)奶太多，出奶速度太快幫助母親改進(jìn)嬰兒含接姿勢。建議每次喂奶只吃一側(cè)乳房，直到他自己吃空該側(cè)，這樣他就能吃到足夠富含脂肪的后奶。下一次喂奶時，喂他另一側(cè)。喂奶前擠出一些乳汁。用剪刀式握持乳房以減慢流速。變遷使孩子煩躁盡量減少母嬰分離和環(huán)境改變。建議母親停止使用新的肥皂、香水或食物。幫助母親做以下事情用全部時間和孩子親近不論何時只要孩子想吃奶都要喂他母乳用杯子喂孩子，直到他又開始吃母乳；避免使用奶瓶、奶嘴，包括安慰奶嘴可采用乳旁加奶的方法哭鬧的原因不舒服：衣著不適，室溫過冷、過熱，未及時更換尿布等都會引起嬰兒哭鬧。生病或疼痛：這時哭聲和平時不同，會伴有疾病的一些表現(xiàn)，如吃奶減少或拒奶，嘔吐腹瀉，發(fā)燒，反應(yīng)差等，需要母親注意分辨?？摁[的原因生活規(guī)律被打亂：來訪者太多或活動過多可使嬰兒感覺疲乏，環(huán)境變換引起不適等。生長太快引起的饑餓：有時孩子在幾天里顯得特別餓，可能是因為他長得比以前快了。他頻繁要求吃奶，這一現(xiàn)象在孩子2周、6周和3個月左右時最為常見?？摁[的原因母親的食物：有時當(dāng)母親吃了某種食物后，孩子就煩躁，這是因為食物中的某些物質(zhì)排入乳汁。任何食物都可能引起上述現(xiàn)象。母親飲食中某些食物所含蛋白質(zhì)可能引起嬰兒過敏，像牛奶，黃豆，蛋類或花生都可能產(chǎn)生上述問題。母親用藥：咖啡、茶、可樂中的咖啡因會進(jìn)入母乳，并使嬰兒煩躁。若母親吸煙或食用其它藥品，她的孩子往往比其他孩子哭鬧得厲害。哭鬧的原因母乳過多、流出太快：這種情況多是因為嬰兒含接不良引起，可能嬰兒吸吮過頻、過久，使乳房所受刺激增多，導(dǎo)致泌乳量增加。如果母親先用一側(cè)乳房喂孩子，且這側(cè)乳房的奶未吃完，就把孩子抱開，讓他吸吮另一側(cè)乳房，這時往往引起產(chǎn)奶過多。在這種情況下，孩子前奶吃得多，而后奶吃得少，這可導(dǎo)致孩子大便稀綠，體重增長緩慢；或雖然生長正常，但哭鬧多，總想吃奶。盡管母親母乳足夠，但她可能認(rèn)為自己的奶不能滿足孩子的需求。哭鬧的原因--腸絞痛有些孩子是一種規(guī)律性的哭鬧，每天在某一固定的時間連續(xù)哭鬧不停，多在傍晚或晚上?？摁[時，孩子繃直雙腿，似乎他有腹痛，有時像是要吃奶，但又無法使其安靜下來。以這種方式哭鬧的孩子，可能是因為腸蠕動快，或有氣體，具體原因還不清楚。這種孩子通常生長良好，3個月以后哭鬧就減少了?？摁[的原因--高需求高需求的孩子：有些孩子哭得比誰都兇，他們總是要人抱著或有人陪著。如有的母親抱著孩子去參加社區(qū)活動，這時孩子較少哭鬧，若把孩子留在家，睡在那兒，他就會哭個不停?？摁[的處理原則——尋找原因傾聽及了解--設(shè)法讓母親多談一些她的感受：—她可能認(rèn)為自己失職，不是一個好母親，也可能會對孩子發(fā)火。—別人使她覺得她的孩子不乖，鬧得太厲害，少教養(yǎng)。—別人勸她給孩子添加奶粉或輔食或用安慰奶嘴?？摁[的處理原則——尋找原因采集喂養(yǎng)史—了解孩子的飲食及行為?！私饽赣H的飲食及是否嗜好咖啡、吸煙或服用藥物等?！私饽赣H是否有來自家庭或其他人的壓力?？摁[的處理原則--尋找原因評估母乳喂養(yǎng)—檢查孩子的吸吮姿勢，以及每次哺乳時間的長短?！獧z查母親的哺乳姿勢，乳汁量和流速。檢查孩子—先弄清楚孩子有無疾病、疼痛，檢查生長狀況?！绾⒆由』蛱弁?，應(yīng)治療或轉(zhuǎn)診?？摁[的處理—建立信心和給予支持

—接受母親對問題原因的認(rèn)識?！邮苣赣H對孩子及其行為的看法。表揚母親和孩子做對之處。—稱贊她的孩子長得好，沒有生病?！哪套阋詽M足孩子全部需要，她和孩子沒有任何問題?！暮⒆雍芎?，不淘氣，不需要受懲罰?？摁[的處理原則—提供有關(guān)知識—她的孩子雖未生病，但可能不舒適，的確需要安撫?！⒆娱L到3-4個月時，就不會總哭鬧了?！獙τ谀c絞痛，現(xiàn)在不提倡藥物治療，那樣可能有害?！砑虞o食既不必要也無好處，人工喂養(yǎng)也一樣有腸絞痛，而且還可能引起牛奶不耐受或?qū)εＤ踢^敏，結(jié)果更糟。—孩子吸吮乳房以尋找安慰是可行的，但不宜使用奶瓶或安慰奶嘴?？摁[的處理原則—提出有針對性的建議如果母親供奶過多:—幫她改進(jìn)孩子的含接姿勢，用剪刀式握持乳房以減慢流速;—建議她在一次喂奶中讓孩子吸一側(cè)乳房，直到吃飽為止，另一側(cè)乳房下次再喂。解釋如果孩子吃一側(cè)乳房的時間長些，他會得到含脂肪多的后奶。—建議母親少喝含咖啡因的飲料，如咖啡、茶、可樂等；哺乳期戒煙酒，建議其他家庭成員不要在孩子房間里吸煙?？摁[的處理原則—提出有針對性的建議如果母親停止吃牛奶或其他奶制品以及其他可能引起過敏的食物(黃豆、雞蛋、花生)，可能會有幫助。如母親停吃某種食物一周，孩子哭得少了，她仍應(yīng)避免吃這種食物。如果孩子和從前一樣哭鬧，那么這種食物不是引起他哭鬧的原因，她可以再吃這種東西?？摁[的處理原則——給予實際的幫助

安撫孩子的最好辦法是抱緊他，輕輕地來回?fù)崦⑤p壓他的腹部。給媽媽示范不同的抱緊孩子的姿勢。哭鬧的處理原則——給予實際的幫助

示范如何給孩子排嗝，她應(yīng)把孩子豎直抱著，如坐位的豎抱，或直立位時將孩子靠著肩部。與家屬談話，談?wù)動嘘P(guān)嬰兒和母親需要的支持。幫助母親減少家庭的壓力，不給孩子吃不必要的奶粉和輔助食品。母乳性黃疸母乳性黃疸是指發(fā)生在健康的母乳喂養(yǎng)兒中以未結(jié)合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥。根據(jù)其血清膽紅素峰值出現(xiàn)的早晚分為早發(fā)型母乳性黃疸(母乳喂養(yǎng)性黃疸)和遲發(fā)型母乳性黃疸(母乳性黃疸)。早發(fā)型母乳性黃疸在生后第1周，若母乳喂養(yǎng)不足會加重黃疸。這種由母乳喂養(yǎng)不足引起的黃疸目前稱之為母乳喂養(yǎng)性黃疸或母乳喂養(yǎng)不足性黃疸。早發(fā)型母乳性黃疸——原因

母乳喂養(yǎng)的次數(shù)少，攝入不足，腸蠕動減少，腸道正常菌群建立晚，均可使腸道結(jié)合膽紅素排泄減少。?-葡萄胎醛酸苷酶能分解結(jié)合膽紅素，還原成未結(jié)合膽紅素（UCB）,UCB為脂溶性物質(zhì)易使小腸重吸收進(jìn)入血循環(huán)，致使膽紅素增加。早發(fā)型母乳性黃疸——原因腸道UCB增加以及奶量攝入不足而使胎糞排出延遲，增加膽紅素的重吸收，加重黃疸。某些母乳喂養(yǎng)兒膽紅素過高是也有其他因素，如母親患糖尿病及早產(chǎn)等。早發(fā)型母乳性黃疸——臨床特點多見于初產(chǎn)婦。單純母乳喂養(yǎng)。開奶晚，吃奶前后添加葡萄糖水，而對母乳需求降低。哺乳次數(shù)少。早期出院，對早發(fā)型黃疸認(rèn)識不足。早發(fā)型母乳性黃疸——臨床特點黃疸高峰常在生后3-4d。非溶血性未結(jié)合膽紅素增高，如診斷治療不及時可發(fā)展為重度(>20mg/dl)。有引起膽紅素腦病的危險。早發(fā)型母乳性黃疸——防治早開奶：對大多數(shù)嬰兒在母嬰同室內(nèi)于生后lh開始。按需喂奶：每側(cè)乳房的哺乳時間不受限制。生后第ld開始每日10-12次哺乳，（至少8－9次/天），夜間勤喂，限制輔助液體。膽紅素>15mg/dl或有其他高危因素時應(yīng)間歇光療。案例一足月順產(chǎn)，BW3400克。生后母嬰同室，母乳喂養(yǎng)。第3天出現(xiàn)皮膚黃染，血膽紅素10mg/dl，隨母出院。生后第5天來院就診，皮膚明顯黃染，體重3100克，精神反應(yīng)好。追問病史：生后前4天母乳不足，就診當(dāng)日奶量開始增多；每天排尿4-5次，排便2-3次，過渡便。血膽紅素15.5mg/dl；血型：母親A，父親B。對策詳細(xì)了解喂養(yǎng)史，排尿排便次數(shù)和顏色，注意體重變化情況。除外各種原因引起的溶血。指導(dǎo)喂養(yǎng)，勤吸吮，增加哺乳次數(shù)。必要時間斷光療。遲發(fā)型母乳性黃疸

這種母乳性黃疸多發(fā)生在充足的母乳喂養(yǎng)之后，大約生后2-3周左右，因此稱之為遲發(fā)型母乳性黃疸。遲發(fā)型母乳性黃疸——原因

母乳中3α–20β孕二醇較多，抑制肝臟中葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶活性。母乳中脂肪酶活性較高，使乳汁中甘油三酯水解增加，游離脂肪酸較多，抑制了肝酶或取代蛋白質(zhì)結(jié)合點上的未結(jié)合膽紅素。遲發(fā)型母乳性黃疸——原因

母乳中含有較多萄糖醛酸苷酶在發(fā)病機(jī)制中起重要作用，它能分解膽紅素一葡萄糖醛酸醋鏈，產(chǎn)生UCB，后者從小腸吸收進(jìn)入肝腸循環(huán)，使血中UCB增高引起黃疸。遲發(fā)型母乳性黃疸——臨床特點

單純母乳喂養(yǎng)。膽紅素下降較慢，于生后10d左右膽紅素濃度達(dá)到第二個高峰。大約2/3母乳喂養(yǎng)的嬰兒膽紅素水平持續(xù)升高至第3周，可能持續(xù)數(shù)周，在2個月開始消退。無任何臨床癥狀，生長發(fā)育良好。遲發(fā)型母乳性黃疸——臨床特點

黃疸程度以輕度至中度為主。血清膽紅素主要為未結(jié)合型，結(jié)合膽紅素低于10%，肝功能正常，無貧血。暫停母乳3d，黃