mippo技術(shù)治療低能量損傷pilon骨折課件

MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療低能量損傷Pilon骨折上海長海醫(yī)院管華鵬2021/6/101MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療低能量損傷Pilon骨折上前言定義：波及負重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠端骨折。Rockwood等認為，Pilon骨折應(yīng)包括:（1）踝關(guān)節(jié)和脛骨遠端的干骺端骨折，通常伴有踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折;（2）內(nèi)踝骨折;（3）脛骨前緣骨折;（4）脛骨后面橫形骨折。2021/6/102前言定義：波及負重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠端骨折。2021/6Ruedi-Allgower分型

Ⅰ型：關(guān)節(jié)面無明顯移位的劈裂骨折Ⅱ型：關(guān)節(jié)面劈裂，明顯移位，無粉碎2021/6/103Ruedi-Allgower分型Ⅱ型：關(guān)節(jié)面劈裂，明顯移Ⅲ型：關(guān)節(jié)面明顯粉碎和壓縮性骨折

2021/6/104Ⅲ型：關(guān)節(jié)面明顯粉碎和壓縮性骨折2021/6/104脛骨遠端骨折A0分型2021/6/105脛骨遠端骨折A0分型2021/6/105歷史1905年Lambotte首先報道了涉及脛骨踝上部分骨折的ORIF1911年Destot首先提出了“tibialPilon”—形似碾藥杵1950年Bonin提出“tibialPlafond”似屋頂(ceiling)—Plafond骨折2021/6/106歷史1905年Lambotte首先報道了涉及脛骨踝上部分骨損傷機制傷因高處墜落、車禍驟?！吣芰繐p傷滑雪或絆腳前摔—低能量的扭轉(zhuǎn)損傷

與骨、軟骨和軟組織損壞程度直接相關(guān)足的位置

跖曲位：脛骨后方骨折塊較大中立位：整個關(guān)節(jié)面中心性壓縮或產(chǎn)生前后較大骨塊的Y形骨折

背曲位：引起脛骨前緣的較大骨折塊

內(nèi)外翻位：產(chǎn)生劈裂壓縮骨折，干骺端粉碎和壓縮2021/6/107損傷機制傷因高處墜落、車禍驟停—高能量損傷2021損傷機制腓骨骨折

有：75~85%，外翻剪切力導致外側(cè)關(guān)節(jié)面損害外翻畸形，常伴開放傷及對線不良無：內(nèi)翻剪切力，易導致內(nèi)翻成角暴力性質(zhì)軸向壓縮暴力旋轉(zhuǎn)剪切力

兩力同時作用可產(chǎn)生關(guān)節(jié)面錯位、壓縮和干骺端粉碎骨折—軸向?qū)€不良2021/6/108損傷機制腓骨骨折暴力性質(zhì)兩力同時作用可產(chǎn)生關(guān)節(jié)面錯位、壓縮和治療保守治療效果差，只適用于無明顯移位和一般情況差，不能耐受手術(shù)的病人。跟骨牽引石膏固定手術(shù)治療

絕大多數(shù)pilon骨折需要手術(shù)治療2021/6/109治療保守治療2021/6/109手術(shù)指征骨折明顯移位或嵌插、缺損伴有血管神經(jīng)損傷軸向?qū)€不良關(guān)節(jié)間隙改變>2mm依靠關(guān)節(jié)囊和韌帶難以手法復(fù)位2021/6/1010手術(shù)指征骨折明顯移位或嵌插、缺損2021/6/1010術(shù)前準備

全面細致的術(shù)前準備是有效治療Pilon骨折的基礎(chǔ)軟組織損傷程度是否有開放傷骨折延伸至骨干的程度腫脹程度神經(jīng)感覺足動脈搏動2021/6/1011術(shù)前準備全面細致的術(shù)前準備是有效治療Pilon骨折的基礎(chǔ)影象學檢查

術(shù)前應(yīng)有前后位、側(cè)位和斜位X線片更要重視牽引后的X線片，骨折塊部分歸位有助于更好地確定骨折類型三維CT檢查，對分型和手術(shù)方案制定有重要意義。術(shù)前準備

2021/6/1012影象學檢查術(shù)前準備2021/6/1012術(shù)前準備

以健側(cè)踝關(guān)節(jié)為模板確定手術(shù)所需器械等盡早行跟骨牽引，以恢復(fù)脛骨長度和臨時復(fù)位預(yù)防性地運用抗生素2021/6/1013術(shù)前準備以健側(cè)踝關(guān)節(jié)為模板2021/6/1013術(shù)前計劃：手術(shù)方案的制定手術(shù)時機的確定手術(shù)器材的選擇手術(shù)的步驟，復(fù)位的策略手術(shù)入路的設(shè)計2021/6/1014術(shù)前計劃：手術(shù)方案的制定2021/6/1014手術(shù)原則：低能量損傷RuediandAllgower在1969年提出的ORIF原則腓骨長度的恢復(fù)和解剖復(fù)位脛骨遠端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位干骺端骨缺損用松質(zhì)骨植骨脛骨支持鋼板內(nèi)固定2021/6/1015手術(shù)原則：低能量損傷RuediandAllgower在比較傳統(tǒng)鋼板固定方法：剝離大，軟組織損傷重對骨斷端血供破壞大，內(nèi)環(huán)境干擾嚴重感染骨延遲愈合甚至不愈合MIPPO技術(shù)：

避免直接暴露骨折端，維持有效的內(nèi)固定，最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的條件。2021/6/1016比較MIPPO技術(shù)：2021/6/1016臨床資料2003年6月至2007年1月

病例總數(shù)：52性別：男性：32

女性：20年齡：21-65歲（平均36歲）

2021/6/1017臨床資料2003年6月至2007年1月2021/6/101

軟組織損傷情況

開放傷12例（Gustilo分型）

Ⅰ型6例

Ⅱ型4例

Ⅲ型2例

一般資料2021/6/1018一般資料2021/6/1018

骨折類型

:（Ru?di—Allg?wer分型）

Ⅰ型32例

Ⅱ型20例一般資料2021/6/1019骨折類型:（Ru?di—Allg?wer分型）一般資料治療方法術(shù)前處理全部病例術(shù)前常規(guī)跟骨牽引，患肢抬高并采用20％甘露醇＋速尿脫水消腫。手術(shù)時機

受傷至手術(shù)時間1－12天（平均5.5天）

手術(shù)方式仰臥位下肢止血帶閉合復(fù)位小切口，微創(chuàng)切開2021/6/1020治療方法術(shù)前處理2021/6/1020術(shù)前影像學檢查2021/6/1021術(shù)前影像學檢查2021/6/1021手術(shù)步驟固定腓骨、恢復(fù)腓骨長度重建干骺端關(guān)節(jié)面干骺端骨質(zhì)缺損予以植骨重新連接干骺端和骨干2021/6/1022手術(shù)步驟固定腓骨、恢復(fù)腓骨長度2021/6/1022腓骨骨折固定2021/6/1023腓骨骨折固定2021/6/1023脛骨骨折術(shù)中C型臂下預(yù)復(fù)位2021/6/1024脛骨骨折術(shù)中C型臂下預(yù)復(fù)位2021/6/1024手術(shù)過程于內(nèi)踝尖前內(nèi)側(cè)做一長約2cm弧形切口，在骨膜與肌肉間用骨膜剝離器分離出軟組織隧道。2021/6/1025手術(shù)過程于內(nèi)踝尖前內(nèi)側(cè)做一長約2cm弧形切口，在骨膜與肌肉間手術(shù)過程將適合長度的干骺端解剖型LCP鈦板塑形并插入軟組織隧道，牽引下閉合復(fù)位。2021/6/1026手術(shù)過程將適合長度的干骺端解剖型LCP鈦板塑形并插入軟組織隧手術(shù)方式2021/6/1027手術(shù)方式2021/6/1027手術(shù)過程骨折對位對線良好后，取另一完全相同的鋼板做參照，2021/6/1028手術(shù)過程骨折對位對線良好后，取另一完全相同的鋼板做參照，2鋼板插入后C臂透視2021/6/1029鋼板插入后C臂透視2021/6/1029手術(shù)過程2021/6/1030手術(shù)過程2021/6/1030術(shù)中透視2021/6/1031術(shù)中透視2021/6/1031脛骨鎖定鋼板2021/6/1032脛骨鎖定鋼板2021/6/1032MIPPO技術(shù)--LCP鋼板固定脛骨骨折復(fù)位及固定

2021/6/1033MIPPO技術(shù)--LCP鋼板固定脛骨骨折復(fù)位及固定20術(shù)后處理術(shù)后第2天行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并繼續(xù)將患肢抬高，20％甘露醇＋速尿脫水消腫。麻醉未醒時利用石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于90度位，防跖屈畸形，5-7天借助雙拐下床活動，允許足趾部分負重（10-15公斤），8-10周開始進行完全負重鍛煉，以后根據(jù)復(fù)查情況進行“主動、漸進、增強”式的功能鍛煉。

2021/6/1034術(shù)后處理術(shù)后第2天行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并繼續(xù)將患肢抬高，20術(shù)后2天開始功能鍛煉2021/6/1035術(shù)后2天開始功能鍛煉2021/6/1035隨訪時間:

隨訪8-24個月，平均16個月手術(shù)時間60min-200min，平均100min所有骨折均獲骨性愈合無骨髓炎發(fā)生

結(jié)果2021/6/1036隨訪時間:結(jié)果2021/6/1036結(jié)果無感染

1例出現(xiàn)皮下積血，排出后愈合無切口邊緣皮膚壞死無骨壞死全部患者步態(tài)正常、無內(nèi)外翻畸形臨床檢查：足外翻、外旋肌力無明顯異常2021/6/1037結(jié)果無感染2021/6/1037討論2021/6/1038討論2021/6/1038無需預(yù)彎，鋼板復(fù)位固定－－骨折兩端固定螺絲產(chǎn)生的摩擦力骨折端仍保留血供相對穩(wěn)定及合理的生物環(huán)境討論：普通解剖鋼板保留血供2021/6/1039無需預(yù)彎，鋼板復(fù)位討論：普通解剖鋼板保留血供2021/6/1鎖定鋼板成角穩(wěn)定性骨面無壓迫經(jīng)皮由骨膜外插入骨折端血運無干擾MIPPO技術(shù)最佳內(nèi)植物LCP鋼板2021/6/1040鎖定鋼板成角穩(wěn)定性LCP鋼板2021/6/1040開放性Pilon骨折強調(diào)預(yù)防性運用抗生素，急診清創(chuàng)、灌洗和固定GustiloIII型在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上，分期手術(shù)2021/6/1041開放性Pilon骨折強調(diào)預(yù)防性運用抗生素，急診清創(chuàng)、灌洗和固MIPPO技術(shù)

盡可能少的剝離軟組織，保護骨折塊血運腓骨固定維持框架脛骨鋼板長度足夠，橋接固定骨質(zhì)疏松、脛骨嚴重粉碎者：成角穩(wěn)定（LCP）防止短縮，成角和旋轉(zhuǎn)畸形2021/6/1042MIPPO技術(shù)盡可能少的剝離軟組織，保護骨折塊血運202并發(fā)癥的防治

早期并發(fā)癥表現(xiàn)：傷口裂開、皮膚壞死、表淺或深部感染原因：由局部張力太高與引流不充分而引起對策：利用腓骨肌覆蓋腓骨，保證前側(cè)切口的無張力縫合起到很好的引流作用，必要時小的網(wǎng)狀切口2021/6/1043并發(fā)癥的防治早期并發(fā)癥2021/6/1043晚期并發(fā)癥表現(xiàn)：骨折延遲愈合、畸形愈合、骨不連關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎對策：預(yù)防感染，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。并發(fā)癥的防治2021/6/104