耳鼻喉三基知識復(fù)習(xí)參考資料

第一篇基礎(chǔ)理論一、耳的應(yīng)用解剖和生理耳的應(yīng)用解剖(appliedanatomyofear)耳包括外耳、中耳和內(nèi)耳三部分，其中外耳道骨部、中耳、內(nèi)耳和內(nèi)耳道都包含在顳骨中。外耳包括耳廓及外耳道。外耳道長2.5?3.5cm，軟骨部占1/3，骨部占2／3。中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓竇及乳突4個部分。鼓室為顳骨內(nèi)不規(guī)則的含氣腔，分上、中、下三部分。鼓室內(nèi)有聽小骨、鼓室肌、韌帶以及鼓索神經(jīng)，借咽鼓管與鼻咽部相通。內(nèi)耳又稱迷路。依解剖和功能可分為前庭、耳蝸和半規(guī)管三個部分，組織學(xué)上分為骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路內(nèi)，含有聽覺和位覺感受器，骨迷路由致密骨質(zhì)組成。膜迷路內(nèi)含內(nèi)淋巴液，骨迷路和膜迷路之間充滿外淋巴液內(nèi)、外淋巴液互不交通。耳的生理(physiologyofear)外耳生理：收集聲波到外耳道，對聲波增壓及聲源定位作用。中耳生理：傳聲功能及聲阻抗匹配作用。內(nèi)耳生理：聲能轉(zhuǎn)換為生物電能及產(chǎn)生聲能的作用，參與維持身體平衡。二、聽力學(xué)基本理論聽力學(xué)是研究聽覺生理、病理的一門學(xué)科。人類的聽覺器官極為精密，聽覺產(chǎn)生過程也很復(fù)雜。聲音傳人內(nèi)耳的途徑有氣導(dǎo)和骨導(dǎo)，以氣導(dǎo)為主。研究聽覺的生理、病理過程必須有基礎(chǔ)學(xué)科和邊緣學(xué)科的知識，如生物物理學(xué)、電生理學(xué)顯微解剖學(xué)、超微量生物化學(xué)測定技術(shù)、電子技術(shù)及分子生物學(xué)等。聽力障礙主要有傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性及混合性聽力損失，其原因除各種引起聽力損失的疾病外，噪聲、耳毒性藥物、年齡老化、遺傳等亦是常見致聾原因。測聽技術(shù)是聽力學(xué)研究的重要內(nèi)容之一，目前臨床常用的測聽技術(shù)有純音測聽、聲導(dǎo)抗測試、電反應(yīng)測聽及耳聲發(fā)射檢測等。聽力保護和聽力重建也是聽力學(xué)研究的內(nèi)容。以藥物或手術(shù)方法恢復(fù)或重建聽力，主要是耳科學(xué)的任務(wù)；聽力學(xué)則著重于非藥物或非手術(shù)處理，例如助聽器的選配、聽覺訓(xùn)練、唇讀等。三、臨床聽力檢測應(yīng)用原理純音測聽通過音頻振蕩發(fā)生不同頻率和強度的純音，測試聽覺范圍內(nèi)不同頻率的聽敏度，對聽力損失的類型和病變部位作出初步診斷。1?傳導(dǎo)性聽力損失：骨導(dǎo)(BC)正常，氣導(dǎo)(AC)下降；AC、BC間距通常大于20dB；AC下降不超過60?65dB。感音神經(jīng)性聽力損失：AC、BC同步下降；AC、BC間距小于20dB?；旌闲月犃p失：AC、BC均有下降，以氣導(dǎo)下降為主；AC、BC間距大于20dB。聲導(dǎo)抗測試通過測量中耳傳音機構(gòu)的聲阻抗——導(dǎo)納來客觀評估中耳和腦干聽徑路功能的方法。鼓室功能曲線：能了解中耳功能情況。鼓室壓圖常見的有A型、B型、C型等。靜態(tài)聲順：代表中耳傳音系統(tǒng)-的活動度，正常值為0.3?1.67ml。鐙骨肌反射：強聲(聽閾上70?100dB)刺激可引起鐙骨肌反射性收縮，使鼓膜、聽骨鏈勁度增加，減少聲音向內(nèi)耳傳導(dǎo)。一側(cè)聲刺激可導(dǎo)致雙側(cè)鐙骨肌反射性收縮。聽性腦干反應(yīng)測聽聽性腦干反應(yīng)測聽(ABR)是一種檢測聽覺系統(tǒng)與腦干功能的客觀測聽方法。分析指標中工、」11、V波最重要。評判標準：V波反應(yīng)閾(正常為30dBnHL)及潛伏期；I波潛伏期1.5?2ms；中樞傳導(dǎo)時間〈4.6ms；雙耳波V波潛伏期差耳聲發(fā)射檢測耳聲發(fā)射檢測(0AE)是一種產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈和鼓膜逆向傳導(dǎo)并釋放到外耳道內(nèi)的音頻能量，能反映耳蝸外毛細胞功能，且較純音測聽更為敏感。0AE檢測可用于蝸性損害的早期監(jiān)測、感音神經(jīng)性聽力損失的定位診斷、新生兒聽力篩查耳聲發(fā)射分類：自發(fā)性耳聲發(fā)射(TE0AE)、誘發(fā)性耳聲發(fā)射(DP0AE)。四、前庭功能檢查前庭功能檢查(examinationofvestibulefunction)是指通過一些特殊的測試方法，了解前庭功能是否正常、前庭功能障礙的程度、病變的側(cè)別、障礙的部位等。前庭神經(jīng)系統(tǒng)和小腦、脊髓、眼、植物神經(jīng)等有著廣泛的聯(lián)系。平衡功能檢查閉目直立檢查法(Rombergtest)：平衡功能正常者無傾倒，為陰性。迷路或小腦病變者出現(xiàn)自發(fā)性傾倒。過指試驗(past—pointing)：迷路病變者雙臂偏向眼震慢相側(cè)，小腦病變時僅一側(cè)上臂偏移。行走試驗：偏差角度大于90。示雙側(cè)前庭功能有顯著差異，中樞性病變者常有特殊的蹣跚步。瘺管試驗：出現(xiàn)眼球偏斜或眼震伴眩暈感為陽性。姿勢描記法：包括靜態(tài)和動態(tài)姿勢描記兩種。眼震檢查通過觀察眼球震顫來檢測前庭眼動反射(V0R)徑路、視眼動反射徑路和視前庭聯(lián)系功能狀態(tài)。前庭性眼震由交替出現(xiàn)的慢相和快相組成。慢相為眼球轉(zhuǎn)向某一方向的緩慢運動，由前庭刺激所引起；快相為眼球的快速回位運動，為中樞矯正性運動。眼球運動的慢相朝向前庭興奮性較低的一側(cè)，快相朝向前庭興奮性較高的一側(cè)。通常將快相所指方向作為眼震方向。眼震包括自發(fā)性眼震和激發(fā)性眼震兩種。五、鼓室成形術(shù)的基礎(chǔ)理論鼓室成形術(shù)(tympanoplasty)是基于20世紀40年代耳顯微外科的創(chuàng)建、對圓窗膜在聲能傳導(dǎo)中生理作用的認識，以及許多耳科醫(yī)師在聽力重建術(shù)嘗試中積累的經(jīng)驗等。由wullstein和Zoellner首先對該手術(shù)進行系統(tǒng)分類，以后又出現(xiàn)不同的分類法。WuUstein分型：I型，鼓膜成形術(shù)，即鼓膜修補術(shù)；II型，用于錘骨柄壞死者；III型，又稱鳥聽骨型，用于錘骨、砧骨已破壞，而鐙骨完整、活動者；W型，適用于錘骨、砧骨及鐙骨上結(jié)構(gòu)皆破壞，但鐙骨足板尚活動，圓窗功能正常者；V型，即外半規(guī)管開窗術(shù)。美國耳鼻咽喉科學(xué)會分型：包括鼓膜成形術(shù)、不伴乳突開放術(shù)的鼓室成形術(shù)、伴乳突開放術(shù)的鼓室成形術(shù)。Portmann分型：包括單純鼓室成形術(shù)、混合型鼓室成形術(shù)。六、人工耳蝸應(yīng)用原理人工耳蝸(cochlearimplant)是當(dāng)前幫助極重度聾人獲得聽力、獲得或保持言語功能的精密電子儀器，主要由植人體和外部的言語處理器組成。它是基于感音性聾者的耳蝸螺旋神經(jīng)纖維與節(jié)細胞大部分仍存在的事實，將連接到體外聲一電換能器上的微電極插入鼓階內(nèi)，直接刺激神經(jīng)末梢，將模擬的聽覺信息傳向中樞，以期使嚴重耳聾患者感知聲響、分辨言語與環(huán)境聲。七、聽力及前庭康復(fù)基礎(chǔ)理論聽力康復(fù)聽力康復(fù)是指充分利用聽力障礙患者的殘余聽力，通過適當(dāng)措施使其擺脫殘疾，同時最大限度地減少因聽覺障礙所帶來的對日常生活影響的過程。根據(jù)聾人的具體情況，采取佩戴助聽器或進行人工耳蝸植入的方法，使患者原有的聽力損失得以補償，同時進行聽覺和言語康復(fù)訓(xùn)練。前庭康復(fù)單側(cè)前庭功能喪失后的功能恢復(fù)牽涉多種不同的機制。1．細胞恢復(fù)：指已受損傷或原先喪失功能的感受器或神經(jīng)元能逐漸恢復(fù)。2．自發(fā)性恢復(fù)：單側(cè)靜態(tài)前庭功能的紊亂(常表現(xiàn)為眼球震顫、反側(cè)偏斜和傾倒)能自發(fā)恢復(fù)。3．前庭適應(yīng)：即前庭系統(tǒng)對輸入信號的神經(jīng)反應(yīng)性發(fā)生長期改變的能力。4．替代：通過其他途徑來替代已喪失的前庭功能，如頸部肌肉及關(guān)節(jié)面的感覺傳人可產(chǎn)生頸一眼反射，以補償慢速而短暫的頭部運動中前庭一眼反射的不足。5．習(xí)服現(xiàn)象：指在一系列特定運動后癥狀逐漸減輕的現(xiàn)象。八、鼻的應(yīng)用解剖和生理(一)鼻的應(yīng)用解剖(appliedanatomyofnose)鼻分為外鼻、鼻腔和鼻竇三部分。1．外鼻：外鼻的支架由軟骨和骨共同構(gòu)成，鼻骨左右成對，下端寬而薄，易受外傷而骨折。2．鼻腔：前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部。被鼻中隔分為左右兩側(cè)，每側(cè)又分為鼻前庭和固有鼻腔兩部分。鼻前庭：前界為前鼻孔，后界為鼻內(nèi)孔。固有鼻腔：有內(nèi)側(cè)、外側(cè)和頂、底四壁。內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔，鼻中隔前下部的黏膜下動脈匯聚成叢，稱利特爾區(qū)(Little'sare-a)，為鼻出血的好發(fā)部位。外側(cè)壁從下到上有三個呈階梯狀排列的長條骨片，外覆黏膜和骨膜，稱為下中、上鼻甲，其大小依次縮小1／3，每個鼻甲下方和鼻腔外側(cè)壁形成下、中、上鼻道。下鼻道的前上方有鼻淚管開口。中鼻甲基板是前、后組篩竇的分界板。中鼻甲是鼻內(nèi)鏡篩竇手術(shù)內(nèi)側(cè)界的標志。中鼻道內(nèi)有鉤突、篩泡、半月裂孔、篩漏斗等解剖結(jié)構(gòu)，從前向后依次為鼻額管、前組篩竇和上頜竇開口。中鼻甲、中鼻道及其附近區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)被稱為“竇口鼻道復(fù)合體”(ostiomeatalcornplex，OMC)。上鼻甲后端的后上方有蝶篩隱窩，是蝶竇開口所在，后組篩竇開口于上鼻道。鼻腔黏膜分為嗅區(qū)黏膜和呼吸區(qū)黏膜兩部分。3．鼻竇：鼻竇左右成對，共4對。竇內(nèi)黏膜與鼻腔黏膜相接，各有竇口與鼻腔相通。分為前后兩組：前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇，竇口均開口于中鼻道；后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口位于上鼻道，后者竇口位于蝶篩隱窩。(二)鼻的生理功能(physiologyofnose)1．鼻腔生理學(xué)：具有呼吸、保護、嗅覺和共鳴功能。2．鼻竇生理學(xué)：具有共鳴、減輕頭顱重量和維持頭部平衡的功能。九、鼻內(nèi)窺鏡外科基本理論鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是指借助鼻內(nèi)鏡和其特殊的手術(shù)配套器械經(jīng)鼻內(nèi)進行鼻腔鼻竇、鼻顱底和鼻眼相關(guān)區(qū)域的外科手術(shù)。功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(functionalendoscopicsinussurgery,FESS)的基本出發(fā)點是：在徹底切除不可逆病變的基礎(chǔ)上，以重建鼻腔、鼻竇通氣和引流作為改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能的基本條件為目的來治療鼻竇炎，并依靠鼻腔、鼻竇自身生理功能的恢復(fù)抵御外界致病因子的侵襲來防止病變的復(fù)發(fā)。其主要基于以下兩點：重建竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流功能；恢復(fù)鼻竇黏膜的纖毛清除功能。十、咽的應(yīng)用解剖和生理咽的應(yīng)用解剖(appliedantitomyofpharynx)咽是呼吸道和消化道的共同通道，上起顱底，下至第6頸椎。咽分為鼻咽、口咽和喉咽三部分。1．咽的分部鼻咽：前方與鼻腔相通，頂部有腺樣體，兩側(cè)有咽鼓管咽口、咽隱窩、咽鼓管圓枕和咽鼓管扁桃體。口咽：向前經(jīng)咽峽與口腔相通。咽峽是由懸雍垂、腭舌弓、腭咽弓、軟腭游離緣、舌背圍成的環(huán)形狹窄。腭舌弓、腭咽弓之間為腭扁桃體。咽后壁有咽側(cè)索和咽后壁淋巴濾泡。喉咽：前面為喉入口，下連接食道。會厭前方為舌會厭正中襞及兩側(cè)的會厭谷，喉口兩側(cè)為梨狀窩。2．咽的筋膜間隙：分為咽后隙和咽旁隙。3．咽的淋巴組織：咽淋巴環(huán)分為內(nèi)環(huán)和外環(huán)，內(nèi)環(huán)由腺樣體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成，外環(huán)由頸部淋巴結(jié)構(gòu)成，內(nèi)環(huán)淋巴流向外環(huán)。咽的生理功能(physiologyofpharynx)1．呼吸功能。2．言語形成。3．吞咽功能。4．防御保護功能。5．調(diào)節(jié)中耳氣壓功能。6．扁桃體的免疫功能。十一、喉的應(yīng)用解剖和生理(一)喉的應(yīng)用解剖(appliedanatomyoflarynx)喉是呼吸的重要通道，上通喉咽，下達氣管。位于頸前正中，在成人相當(dāng)于第3?5頸椎平面。1．喉的軟骨：軟骨構(gòu)成喉的支架，單個軟骨為甲狀軟骨、會厭軟骨及唯一完整呈環(huán)形的環(huán)狀軟骨，成對的主要有杓狀軟骨。2．喉部肌肉：分為喉外肌和喉內(nèi)肌，喉外肌與喉的上、下運動及固定有關(guān)。喉內(nèi)肌主要管聲帶外展、內(nèi)收、緊張及松弛，分別為環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、環(huán)甲肌和甲杓肌。3．喉腔：以聲帶為界分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)及聲門下區(qū)。兩側(cè)聲帶外展時聲門區(qū)出現(xiàn)一個等腰三角形的裂隙，稱為聲門裂，是喉腔最狹窄的部位。4．喉的筋膜：甲狀舌骨膜、環(huán)甲膜等。（二）喉的生理功能（physiologyoflarynx）1．呼吸功能。2．發(fā)音功能。3．保護下呼吸道。4．屏氣功能。十二、阻塞性呼吸困難的病理生理阻塞性呼吸困難（Obstruetivedyspnea）是指由于呼吸道阻塞或狹窄所引起的呼吸困難，主觀上有呼吸費力、空氣不足和窒息感，客觀上有呼吸頻率、深度和節(jié)律的變化，嚴重者出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺、肺泡氣體交換減少的直接后果。缺氧使毛細血管通透性增加引起肺水腫、心肌缺氧和神經(jīng)系統(tǒng)缺氧可威脅患者生命。肺泡氣體交換減少的另一結(jié)果是血中二氧化碳蓄積，導(dǎo)致酸中毒，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀?；瘜W(xué)感受器接受血中或腦脊液中氧分壓降低、二氧化碳分壓升高及［H'］濃度升高的刺激，呼吸中樞據(jù)此來調(diào)節(jié)呼吸的頻率和深度。氣體交換障礙不解除，最終可導(dǎo)致呼吸抑制和循環(huán)衰竭而死亡。十三、嗓音醫(yī)學(xué)基本概念嗓音醫(yī)學(xué)是研究人體發(fā)音器官的解剖、組織、生理、發(fā)育功能以及嗓音病和聲音異常的病因、病理、癥狀、診斷、治療、預(yù)防等方面的一門新興的綜合科學(xué)（一）發(fā)聲中樞及發(fā)聲器官1．發(fā)聲中樞：由皮質(zhì)中樞（位于大腦皮層語言區(qū)）和皮質(zhì)下中樞（位于延髓）構(gòu)成。2．發(fā)聲器官：包括動力器官、振動器官、共鳴器官和吐字器官。（二）嗓音的物理學(xué)特性1．嗓音的三個基本物理聲學(xué)特征：音高、音強及音色。2．音域：指人類發(fā)聲時，在音調(diào)上所能達到的由低到高的發(fā)聲能力范圍。3．聲區(qū)：指音域范圍內(nèi)具有統(tǒng)一發(fā)聲特征的一組音列。分為胸聲和頭聲（假聲）。（三）常見嗓音障礙疾病1．支配聲帶運動神經(jīng)受損：喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)麻痹或受損，迷走神經(jīng)受損。2．喉部本身病變：炎癥、外傷、腫瘤、喉代謝性疾?。ê淼矸蹣幼儯┑取?．其他：發(fā)聲中樞受損、癔癥性聲嘶、變聲障礙、聲音變異（男聲女調(diào)、女聲男調(diào)）、喉肌無力癥等。（四）嗓音疾病的檢查方法1．一般檢查、喉部及共鳴器官檢查。2．發(fā)聲功能檢查（1）主觀聽覺評價法。（2）客觀檢測分析法：嗓音聲學(xué)測試、電聲門圖、喉肌電圖。3.影像學(xué)檢查：如喉CT、MRI,食管鋇透及胸部正側(cè)位片等。十四、氣管、食管的應(yīng)用解剖和生理（一）氣管、食管的應(yīng)用解剖1．氣管的應(yīng)用解剖：始于第6頸椎平面,下達第5胸椎上緣平面,分為左、右兩主支氣管。氣管軟骨環(huán)呈馬蹄形，約12?20個。2．食管的應(yīng)用解剖：始于環(huán)咽肌下緣，成人平第6頸椎平面。食管自上而下有4處生理性狹窄，是易受損傷和異物易存留的部位。第一狹窄是食管入口，由環(huán)咽肌收縮而致，是食管最狹窄之處，異物最易嵌頓于此；第二狹窄相當(dāng)于第4胸椎平面，為主動脈弓壓迫食管左側(cè)壁所致；第三狹窄相當(dāng)于第5胸椎平面，為左主支氣管壓迫食管前壁而成；第四狹窄平第10胸椎，系食管穿過橫膈裂孔所致。氣管、食管的生理1．氣管的生理通氣及呼吸調(diào)節(jié)功能。清潔功能。免疫功能。防御性咳嗽和屏氣反射。2．食管的生理運送食物的通道。分泌功能。十五、頸部的應(yīng)用解剖頸部以斜方肌前緣為界分為頸前外側(cè)部和項部。頸前外側(cè)部由胸鎖乳突肌分為頸前三角區(qū)和頸后三角區(qū)。頸前三角區(qū)又分為頜下三角、頦下三角、頸動脈三角和肌三角；頸后三角區(qū)又分為鎖骨上三角和枕三角。頸部主要的血管有頸總動脈，頸內(nèi)、頸外動脈和頸內(nèi)靜脈。主要神經(jīng)有迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸叢和臂叢神經(jīng)。頸部筋膜分為頸淺筋膜和頸深筋膜，頸深筋膜又分為淺、中、深三層。頸筋膜各層之間或血管神經(jīng)周圍疏松組織之間的潛在腔隙為頸筋膜間隙。主要的頸筋膜間隙有咽后隙、椎前隙、頸動脈鞘隙、咽旁隙和扁桃體周圍隙。頸部淋巴結(jié)包括5大群：頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸淺淋巴結(jié)和頸深淋巴結(jié)。十六、吞咽困難的病理生理與耳鼻咽喉科疾病相關(guān)的吞咽困難的病因主要包括阻塞性和運動障礙性吞咽困難。阻塞性吞咽困難可由咽部和咽旁間隙感染，扁桃體肥大，口咽、喉咽及食管良惡性腫瘤和異物，聲門上腫瘤等引起。咽的運動性障礙分為癱瘓和痙攣兩種，前者又可分為軟腭癱瘓和咽縮肌癱瘓。十七、耳鼻咽喉內(nèi)窺鏡的應(yīng)用原理由于耳鼻咽喉諸器官多為腔隙的解剖特點，常規(guī)檢查和治療常受到限制，耳鼻咽喉內(nèi)窺鏡的應(yīng)用使檢查和治療更為準確、精細，常用的耳鼻咽喉內(nèi)窺鏡有纖維內(nèi)窺鏡和硬質(zhì)內(nèi)窺鏡。纖維內(nèi)窺鏡包括纖維鼻咽喉鏡、纖維支氣管鏡和纖維食管鏡，主要由光源、光導(dǎo)纖維鏡體和目鏡組成，鏡體內(nèi)設(shè)計有管腔，可進行吸引活檢、治療等操作，由于鏡體較細，可彎曲，操作方便，病人痛苦小。硬質(zhì)內(nèi)窺鏡有耳內(nèi)窺鏡、鼻內(nèi)窺鏡、喉內(nèi)窺鏡等，鏡頭有多種角度，視角大，檢查或手術(shù)時創(chuàng)傷小或無創(chuàng)，能探及或直視顯微鏡下難于暴露之處，目前應(yīng)用日益增多，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢。十八、耳鼻咽喉影像診斷學(xué)1．鼻部：外鼻側(cè)位平片檢查鼻骨是否骨折。鼻竇平片投影重疊，且軟組織分辨差，應(yīng)用受限。CT、可兼顧顯示骨和軟組織，臨床最為常用，其優(yōu)點為：①直接顯示軟組織改變，較早發(fā)現(xiàn)鼻竇病變；②清晰顯示鈣化，顯著提高鼻真菌病診斷率；③從密度和形態(tài)上可較好地區(qū)別囊性和實質(zhì)性、良性和惡性病變；④全面顯示病變侵犯范圍，有利于計劃治療。MRI常用于腫瘤病例的配合檢查，對鼻竇炎癥和骨折的應(yīng)用有限。耳部：耳部結(jié)構(gòu)細小復(fù)雜，平片投影重疊，效果不佳，現(xiàn)多應(yīng)用CT或MRI檢查。中耳乳突炎癥和外傷骨折可以CT、骨掃描或骨窗顯示。MRI可直接顯示骨管腔內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)，如面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)等腦神經(jīng)，對顱底和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示遠較CT、清晰，是側(cè)顱底病變和耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥的重要檢查。對頸靜脈球瘤，動、靜脈畸形或痿，還可進行增強動態(tài)掃描（CTA,MRA）或行DSA檢查。3．咽、喉部：頸側(cè)位軟組織平片可顯示咽、喉、頸段食管和氣管，借助氣體自然對比即可觀察矢狀面輪廓，對一般炎癥和異物檢查最為簡便實用。咽、食管還可加鋇劑造影，透視觀察結(jié)合點片檢查，為異物和腫瘤常用的檢查方法。腫瘤和復(fù)雜病例涉及深在以及相鄰部位，一般均行CT或MRI檢查。為了解頸部大血管和淋巴結(jié)，CT常規(guī)應(yīng)加靜脈注射造影劑增強檢查。腫瘤病例MRI檢查應(yīng)加造影劑增強且結(jié)合脂肪抑制檢查，以便于清晰顯示。十九、耳鼻咽喉疾病常用局部藥物鼻部疾病用藥：主要包括減充血劑（如0.5%?1%麻黃素滴鼻液、鹽酸羥甲唑啉）、皮質(zhì)類固醇鼻噴劑（如伯克納、雷諾考特等）和復(fù)方薄荷樟腦滴鼻劑等。咽喉疾病用藥：主要包括含漱液（如復(fù)方硼砂溶液）、喉含片（如復(fù)方草珊瑚含片）、液體噴霧劑等。耳部疾病用藥：主要包括滴耳液（泰利必妥滴耳液、4%硼酸酒精滴耳液、2%酚甘油滴耳液）和雙氧水洗耳液等。鼓膜穿孔病人避免應(yīng)用耳毒性藥物及酚甘油滴耳液。二十、耳鼻咽喉惡性腫瘤TNM分期腫瘤TNM分期的制定是用來比較和分析各種惡性腫瘤患者腫瘤侵及范圍，可用于：①協(xié)助臨床醫(yī)師制定治療計劃；②表達預(yù)后跡象；③評估治療效果；④方便各治療中心交換臨床信息。TNM系統(tǒng)通過三個方面來描述腫瘤侵犯的范圍：①T：原發(fā)腫瘤的范圍；②N：區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；③M：有無遠處轉(zhuǎn)移。臨床分期0期：TisNOMo期：TINOMo期：T2N0MoIII期：T3NoM0；Tl?3N1MoW期：T4N0?1M0；任何T,N2?3M0；任何T，任何N、M1二十一、耳鼻咽喉惡性腫瘤的綜合治療原則惡性腫瘤綜合治療的定義：根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率，改善患者在治療后的生活質(zhì)量。頭頸部腫瘤綜合治療的原則主要為：術(shù)前放療+手術(shù)，或手術(shù)+術(shù)后放療，根據(jù)情況配以化療和中醫(yī)藥治療。但目前化療對頭頸部鱗癌沒有根治療效。二十二、頭頸部手術(shù)常用修復(fù)皮瓣頭頸部手術(shù)修復(fù)的目的：一是恢復(fù)滿意的外形，二是恢復(fù)或改進被破壞器官的功能。常用皮瓣如下：1．鼻唇溝皮瓣：局部隨意皮瓣，血供來自面動脈的分支。蒂在上或在下，修復(fù)面部、鼻部和上唇的缺損。2．額部正中皮瓣：小形軸型皮瓣，血供來自滑車上動脈或眶上動脈。用于修復(fù)鼻缺損。3．顳額頂皮瓣：軸型皮瓣，血供來自頸外動脈終末支顳淺動脈。用于修復(fù)面、眶皮膚以及口咽和頰部的缺損。4．頸闊肌肌皮瓣：血供豐富，用于修復(fù)口底、舌、下唇及面頰洞穿缺損。5．胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣：血供來自枕動脈、甲狀腺上動脈及甲狀頸干的分支，用于修復(fù)氣管壁缺損。6．胸大肌肌皮瓣：血供來自胸肩峰動脈的胸肌支，用于修復(fù)大的顱底、面頸部、口腔、下咽、頸段食管缺損。二十三、顱底外科（一）顱底的應(yīng)用解剖顱底由額骨、頂骨、顳骨、蝶骨、枕骨及顴骨組成，分內(nèi)、外兩個面。1．顱底內(nèi)面：蝶骨小翼后緣和顳骨巖部骨嵴將顱底內(nèi)側(cè)面分為三個階梯狀的顱窩，即顱前窩、顱中窩、顱后窩。2．顱底外面：顱底下面沿眶下裂和巖枕裂各作一延長線，向內(nèi)交角于鼻咽頂，向外分別指向顴骨和乳突后緣，兩線之間的三角區(qū)稱側(cè)顱底。側(cè)顱底分為6個區(qū)：鼻咽區(qū)、咽鼓管區(qū)、神經(jīng)血管區(qū)、聽區(qū)、關(guān)節(jié)區(qū)和顳下區(qū)。（二）顱底手術(shù)常用徑路1．顱前窩病變：顱一面聯(lián)合徑路、經(jīng)額顳聯(lián)合徑路、經(jīng)額竇內(nèi)板徑路。2．顱中窩病變：顱中窩徑路又稱迷路上（或巖上）徑路，適用于以下手術(shù)：①迷路段及內(nèi)聽道段面神經(jīng)減壓術(shù)，直徑小于1cm的聽神經(jīng)瘤切除術(shù)；②巖尖部膽脂瘤清除術(shù)；③前庭神經(jīng)切斷術(shù)。3．顱后窩病變：經(jīng)枕下或乙狀竇后徑路、經(jīng)迷路一枕下聯(lián)合徑路。4?側(cè)顱底病變：①Fisch創(chuàng)建的顳下窩徑路；②經(jīng)下頜裂開側(cè)顱底徑路；③經(jīng)側(cè)方顳蝶骨部徑路。二十四、耳鼻咽喉免疫學(xué)基本理論變態(tài)反應(yīng)是指機體受微生物感染或接觸某種抗原后，出現(xiàn)反應(yīng)性增高即致敏狀態(tài)，如以后同樣的微生物或抗原再次進入機體，即可與機體內(nèi)特異性抗體或致敏淋巴細胞發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致組織或器官損傷。變態(tài)反應(yīng)可分為四種類型：I型即速發(fā)型、II型即細胞毒型、III型即免疫復(fù)合物型、W型即遲發(fā)型，其中，I、II、III型為抗體參與的反應(yīng)，W型由致敏T淋巴細胞介導(dǎo)。很多耳鼻咽喉科疾病與變態(tài)反應(yīng)關(guān)系密切，如變應(yīng)性鼻炎、變態(tài)反應(yīng)性真菌性鼻竇炎、變態(tài)反應(yīng)性喉水腫梅尼埃病和自身免疫性內(nèi)耳病等。二十五、耳鼻咽喉常見致病菌1．金黃色葡萄球菌：為革蘭染色陽性球菌，可產(chǎn)生血漿凝固酶、溶血素、腸毒素及外毒素。如系耐藥菌株，則使用一般抗生素反而可促進細菌迅猛繁殖而致病?？稍斐杀砥さ幕撔愿腥炯笆中g(shù)創(chuàng)面感染。2．鏈球菌：為革蘭陽性球菌，根據(jù)其溶血作用可分為甲、乙、丙三型。根據(jù)對氧的需求不同，又可分為需氧、兼性厭氧和厭氧性鏈球菌，其中以乙型溶血性鏈球菌致病力最強，其致病物質(zhì)包括多種侵襲力的酶和外毒素，是扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎的常見致病菌。3．肺炎球菌：本菌屬于鏈球菌屬，為革蘭陽性雙球菌，致病作用主要靠莢膜的抗吞噬作用，是小兒中耳炎最常見的致病菌。4．流感嗜血桿菌：革蘭染色陰性，有莢膜者致病力強，無莢膜無毒力的菌株是人類呼吸道寄居菌群。此桿菌的致病作用除莢膜外，內(nèi)毒素也起重要作用。常導(dǎo)致化膿性中耳炎、鼻竇炎和急性會厭炎。5．卡他莫拉菌：是鼻竇炎及化膿性中耳炎的常見致病菌。6．支原體：是介于細菌和病毒之間的一類微生物，可引起漿液性中耳炎和皰疹性鼓膜炎。二十六、耳鼻咽喉疾病常見癥狀1．耳痛：約95％為耳病所致，5％屬于牽涉痛。耳痛的性質(zhì)有鈍痛、刺痛、抽痛等。分為以下幾類：炎癥性、創(chuàng)傷性、惡病性（如壞死性外耳道炎、中耳癌）神經(jīng)性（如耳帶狀皰疹、三叉神經(jīng)痛）和牽涉性等。2．耳漏：可分為脂性耳漏（俗稱“油耳”）、漿液性耳漏（外耳道濕疹、變應(yīng)性中耳炎）、黏液性耳漏（分泌性中耳炎）、水樣耳漏（顳骨外傷）、膿性耳漏（急、慢性化膿性中耳炎）和血性耳漏（大皰性鼓膜炎、中耳膽固醇肉芽腫、中耳癌）等。耳鳴：是一種I臨床常見癥狀，可由耳部或全身性疾?。ㄈ绺哐獕?、動脈粥樣硬化及糖尿病等）所致。包括他覺性耳鳴（血管性、肌源性、氧流性等）和主觀性耳鳴兩種。4．聽力損失：各種原因所致的聽力障礙，輕者為重聽，嚴重者稱為聾。按性質(zhì)分為器質(zhì)性聽力損失、功能性聽力損失和偽聾；按病變部位分為傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性和混合性聽力損失。5．鼻阻塞：鼻阻塞可分為完全或部分、交替性、體位性、間歇性和持續(xù)性鼻塞。可為單側(cè)或雙側(cè)，可因鼻部本身（后鼻孔閉鎖、各種鼻炎和鼻腫瘤）或全身疾?。ㄈ焉铩⒃陆?jīng)期、甲狀腺功能減退、糖尿?。┑仍蛞稹?．鼻音：分為開放性鼻音（腭裂）和閉塞性鼻音（鼻阻塞）。7．鼻漏：俗稱流鼻涕。根據(jù)溢液的性質(zhì)可分為：水樣鼻漏（多見于急性鼻炎早期和變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期）、黏液性鼻漏（鼻黏膜慢性炎癥）、黏膿性鼻漏（急性鼻炎恢復(fù)期、慢性鼻炎及鼻竇炎等）、膿性鼻漏（較重的鼻竇炎、鼻內(nèi)異物等）、血性鼻漏（鼻竇的炎癥、外傷、異物、結(jié)石、腫瘤等）和腦脊液鼻漏（篩板、蝶竇骨質(zhì)缺損和顱前窩、顱中窩骨折或手術(shù)外傷）。8．嗅覺障礙：嗅覺障礙按原因可分為：呼吸性嗅覺減退和失嗅（鼻阻塞）、感覺性嗅覺減退和失嗅（嗅神經(jīng)及其末梢的病變）和嗅覺官能癥（嗅中樞及嗅球受刺激或變性）。9．鼻源性頭痛：多因鼻部疾病刺激鼻黏膜的三叉神經(jīng)末梢并反射到頭部相應(yīng)部位而出現(xiàn)頭痛。其特點為：（1）具有鼻部疾病的癥狀體征，急性期者癥狀體征明顯，頭痛加重。（2）疼痛的性質(zhì)多為隱痛、鈍痛、深部痛。（3）疼痛有時間性，臥床休息減輕，當(dāng)搖頭、用力、彎腰時由于靜脈壓增高，可使頭痛加重。（4）以血管收縮劑滴入鼻腔后，或表面麻醉后，可使頭痛減輕。（5）頭痛有一定的部位及有一定的時間規(guī)律。10．吞咽困難：大致分為功能障礙性（導(dǎo)致咽痛的疾病）、梗阻性（咽部或食管狹窄、腫瘤或異物）和麻痹性（中樞性病變或周圍神經(jīng)炎所致的咽肌麻痹）。11．聲嘶：聲嘶常見原因如下：聲帶小結(jié)、聲帶息肉。喉炎癥性疾病(急、慢性喉炎、喉梅毒等)。先天性畸形(先天性喉蹼)。喉良、惡性腫瘤(喉乳頭狀瘤、喉癌等)。癔癥性聲嘶。喉的代謝性疾病(喉淀粉樣變)。喉外傷。二十七、耳鼻咽喉常見特殊性感染(一)耳鼻咽喉結(jié)核耳鼻咽喉結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核或胃腸結(jié)核，其中以喉結(jié)核最為多見。臨床表現(xiàn)為不同部位的黏膜潰瘍或肉芽腫形成。確診需結(jié)合胸部X線拍片及活組織檢查，必要時可做結(jié)核桿菌培養(yǎng)及動物接種試驗。治療原則為全身抗結(jié)核治療，并注意支持療法。(二)耳鼻咽喉梅毒耳鼻咽喉梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性傳染病，其特點是病程緩慢，可隱匿多年甚至終身而無癥狀。早期主要侵犯皮膚和黏膜，晚期可致心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和肝、脾等內(nèi)臟器官發(fā)生病變。先天性梅毒系通過胎盤傳給胎兒；后天性梅毒絕大多數(shù)由性交直接傳染，也可經(jīng)輸血或接吻、共用飲食器具、喂奶等通過損傷的皮膚或黏膜而傳播。根據(jù)梅毒接觸史、梅毒血清學(xué)反應(yīng)陽性等可確診治療原則為驅(qū)梅治療和對癥治療，對于瘢痕所致的畸形可行修補成形手術(shù)。艾滋病在耳鼻咽喉一頭頸部的表現(xiàn)艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimrrlLmodefi—ciencysyndrome，AIDS)，自1981年被人們認識以來，傳播迅速，已成為當(dāng)今世界范圍內(nèi)一種危及人類健康及社會發(fā)展的嚴重疾病。艾滋病病人及HIV攜帶者是艾滋病的傳染源，經(jīng)過性接觸、血及血制品傳播和母嬰傳播。表現(xiàn)為咽喉鼻部的念球菌感染、Kaposi肉瘤及淋巴瘤、頸及全身淋巴結(jié)腫大等。根據(jù)病史、免疫功能缺陷、抗體檢測等確診。目前尚無滿意的治療方法。二十八、地卡因中毒的預(yù)防和處理1．地卡因中毒的預(yù)防：地卡因穿透黏膜能力強，吸收也較迅速，毒性大，使用時應(yīng)注意：注射用麻醉藥和表面麻醉藥必須分開放置，并加以明顯標志。使用時先以小量，觀察有無不良反應(yīng)。不可超量(總量不超過60mg)，鼻腔用藥中應(yīng)加入少量腎上腺素以減慢藥物吸收速度及延長麻醉時效。囑患者不可將多余藥液咽下。麻醉期間要密切觀察有無不良反應(yīng)的發(fā)生。2．地卡因中毒的處理患者用藥后一旦出現(xiàn)頭昏、眼花、胸悶、心慌、口干、面色蒼白、瞳孔散大，或出現(xiàn)精神興奮、幻視以及脈弱、血壓下降、呼吸淺表而不規(guī)則等癥狀時立即停止用藥。平臥、吸氧、靜脈注射地塞米松5?10mg。中樞興奮者靜脈注入安定注射劑(0.1?0.3mg/kg)，出現(xiàn)抽搐者用2％?2．5％硫噴妥鈉靜脈緩慢注射，抽搐一經(jīng)控制立即停止注射，針頭暫不拔出，以備抽搐再發(fā)時可以繼續(xù)注射(總量不超過5mg／kg)。保持呼吸道通暢，如有呼吸道阻塞及呼吸衰竭者，立即進行氣管插管。注意全身情況，如水、電解質(zhì)平衡，以及維護機體重要臟器的功能。二十九、耳鼻咽喉頭頸外科歷史、現(xiàn)狀、進展與展望耳鼻咽喉科學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了一個由分到合的過程。耳科學(xué)發(fā)展較早，其后鼻科學(xué)、喉科學(xué)也相繼分出。至19世紀中葉，耳鼻咽喉科合并為臨床醫(yī)學(xué)中一門二級學(xué)科。隨后，頭頸外科、顱底外科、聽覺及言語疾病科等三級學(xué)科亦相繼出現(xiàn)。20世紀60年代，耳鼻咽喉科學(xué)正式更名為耳鼻咽喉一頭頸外科。我國目前大多數(shù)縣以上的綜合醫(yī)院都建立了耳鼻咽喉一頭頸外科。耳顯微外科、耳神經(jīng)外科、顱底外科、鼻內(nèi)鏡外科、喉顯微外科、頭頸腫瘤外科等三級學(xué)科或?qū)W組正相繼出現(xiàn)，我國耳鼻咽喉科學(xué)正步入迅速發(fā)展的時期。近20年來，耳鼻咽喉科學(xué)領(lǐng)域在基礎(chǔ)研究和臨床醫(yī)學(xué)方面亦取得了很多重大進展，主要表現(xiàn)在：1．耳聲發(fā)射和毛細胞能動性現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)。2．電子耳蝸言語處理技術(shù)的改進及電子耳蝸植入術(shù)的推廣。3．耳聾的分子生物學(xué)研究。4．對竇口鼻道復(fù)合體解剖學(xué)的認識及鼻內(nèi)鏡外科的拓展。5．變應(yīng)性鼻炎及鼻腔高反應(yīng)性疾病的研究進展。6．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的基礎(chǔ)研究和臨床治療的新進展。7．鼻咽癌、喉癌等頭頸腫瘤發(fā)生、發(fā)展的分子機制研究。8．功能性喉癌外科技術(shù)得到較快發(fā)展。9．顱底外科技術(shù)的進步。10．嗓音言語病理學(xué)的建立。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，分子生物學(xué)、生物物理學(xué)、計算機及光電子科學(xué)等高新技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，將促進耳鼻咽喉科的進一步發(fā)展。展望21世紀，本學(xué)科可望在耳聾與頭頸腫瘤的基因診斷與治療、耳鼻及顱底計算機三維導(dǎo)航微創(chuàng)功能外科、耳鼻咽喉的顯微外科、新材料及新一代人工感覺器官如全植入式電子耳蝸的應(yīng)用等方面取得了突破性進展。大型耳鼻咽喉科將分設(shè)普通耳鼻咽喉科、頭頸外科、顱底外科、聽力學(xué)和聽覺言語疾病科等。第二篇基本知識第一章鼻科基本知識一、急性鼻炎急性鼻炎(acuterhinitis)是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎癥性疾病，俗稱“傷風(fēng)”、“感冒”。最常見的是鼻病毒，后期可合并細菌感染?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)初期鼻內(nèi)灼熱、癢感、少量噴嚏，隨即出現(xiàn)鼻塞、水樣鼻涕，繼發(fā)細菌感染后鼻涕變?yōu)轲ひ盒?、黏膿性，進而膿性。嗅覺減退及閉塞性鼻音。大多有全身不適、發(fā)熱(37?38°C)和頭痛等。小兒全身癥狀較重，多有高熱(39C以上)，甚至驚厥。2．相關(guān)檢查前鼻鏡檢查：鼻黏膜充血腫脹，總鼻道或鼻底有較多分泌物，初期為水樣，以后逐漸變?yōu)轲ひ盒?、黏膿性或膿性。血常?guī)檢查：可見白細胞升高?！捐b別診斷】急性鼻炎應(yīng)與流感、變應(yīng)性鼻炎、急性傳染病早期等相鑒別?！局委熢瓌t】1．以支持和對癥治療為主，同時注意預(yù)防并發(fā)癥。2．合并感染或可疑并發(fā)癥時，可全身應(yīng)用抗生素。【常見并發(fā)癥】1．急性鼻竇炎。2．急性中耳炎。3．急性咽炎、喉炎和氣管、支氣管炎。二、慢性鼻炎慢性鼻炎(chronicrhinitis)是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥。與鼻腔局部病變、職業(yè)、環(huán)境因素、全身因素及煙酒嗜好等有關(guān)。臨床上分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎兩種類型。慢性單純性鼻炎【診斷】1．臨床表現(xiàn)間隙性、交替性鼻塞。多涕，常為黏液涕或膿涕。2．相關(guān)檢查：前鼻鏡下見鼻黏膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑，柔軟，富于彈性，對血管收縮劑敏感；鼻腔有較黏稠分泌物。【治療原則】1．去除全身和局部病因，恢復(fù)鼻腔通氣功能。2．局部治療：應(yīng)用鼻內(nèi)減充血劑和皮質(zhì)類固醇激素。3．中醫(yī)療法。慢性肥厚性鼻炎【診斷】1．臨床表現(xiàn)鼻塞較重，多為持續(xù)性。鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。若肥大的下鼻甲后端壓迫咽鼓管咽口，可出現(xiàn)耳鳴，聽力減退。經(jīng)常張口呼吸及鼻腔分泌物的長期刺激，易引起慢性咽、喉炎。頭痛，頭昏，失眠，精神萎靡等。2．相關(guān)檢查前鼻鏡檢查：下鼻甲黏膜肥厚，常堵塞整個鼻腔，對1％麻黃素收縮反應(yīng)差；鼻腔有黏性或黏膿性分泌物；以探針輕壓下鼻甲，有硬實感，不出現(xiàn)凹陷或雖有凹陷出現(xiàn)，但不易立即恢復(fù)。后鼻孔鏡檢查：可見下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚?！局委熢瓌t】1．保守治療：鼻內(nèi)應(yīng)用減充血劑和皮質(zhì)類固醇，下鼻甲激光、冷凍或微波、射頻等治療。2．保守治療效果不理想者，可行手術(shù)治療，如下鼻甲成形術(shù)。三、萎縮性鼻炎萎縮性鼻炎(atrophicrhinitis)是一種以鼻黏膜萎縮或退行性變?yōu)椴±硖卣鞯穆匝装Y。青年女性相對較多。臨床上有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。【診斷】1．臨床表現(xiàn)鼻、咽干燥感。鼻塞和鼻出血。嗅覺減退和惡臭。頭昏、頭痛。鼻梁寬平或鞍鼻。2．相關(guān)檢查：前鼻鏡下見下鼻甲縮小，鼻腔寬大，從前鼻孔可直接看到鼻咽部，鼻腔內(nèi)大量灰綠色膿痂伴惡臭；鼻咽和口咽黏膜亦可充血而發(fā)干，時有膿痂?！局委熢瓌t】1．鼻腔沖洗：清潔鼻腔，除去膿痂和臭味。2．鼻內(nèi)滴用潤滑鼻黏膜藥以減少痂皮，減輕臭味，刺激黏膜腺體分泌。3．手術(shù)治療：主要目的是縮小鼻腔，以減少鼻腔通氣量、降低鼻黏膜水分蒸發(fā)、減輕鼻黏膜干燥及結(jié)痂形成。方法有：①鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移加固定術(shù)；②前鼻孔閉合術(shù)；③鼻腔黏骨膜下埋藏術(shù)，埋藏術(shù)材料有硅橡膠、自體骨或人工生物陶瓷等。4．加強營養(yǎng)，改善環(huán)境及個人衛(wèi)生。四、變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis)是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量清水樣涕、鼻黏膜腫脹為主要特點，人群患病率為10%?40%，分為常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎。本病屬于I型變態(tài)反應(yīng)。【診斷】1．臨床表現(xiàn)鼻癢。噴嚏：陣發(fā)性，幾個到十幾個。大量清水樣涕。鼻塞和嗅覺減退。2．相關(guān)檢查前鼻鏡檢查：鼻黏膜可蒼白水腫、充血或呈淺藍色。特異性檢查體內(nèi)試驗法：皮膚試驗和黏膜激發(fā)試驗。體外試驗法：血清總IgE及血清或分泌物特異性IgE檢測、組胺釋放試驗和嗜堿性粒細胞脫顆粒試驗?！局委熢瓌t】1．以鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇和抗組胺藥為主的綜合治療。2．適當(dāng)使用減充血劑。3．避免與變應(yīng)原接觸。4．可試用免疫療法?！境Ｒ姴l(fā)癥】主要有變應(yīng)性鼻竇炎、支氣管哮喘和分泌性中耳炎等。五、急性鼻竇炎急性鼻竇炎(acutesinusitis)多繼發(fā)于急性鼻炎。其病理改變主要是鼻竇黏膜的急性卡他性和化膿性炎癥，嚴重者可累及骨質(zhì)，并可引起周圍組織和鄰近器官的并發(fā)癥。【診斷】1．臨床表現(xiàn)全身癥狀：可有畏寒、發(fā)熱、精神萎靡或嗜睡等癥狀。局部癥狀鼻部癥狀：主要有鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙及鼻出血等。局部痛和頭痛：急性鼻竇炎最常見的疼痛癥狀可表現(xiàn)為神經(jīng)痛、彌漫性疼痛或局限性疼痛。前組鼻竇炎者，其疼痛多在額部和頜面部，并伴有局部皮膚痛覺過敏；而后組鼻竇炎者，其疼痛多位于頭顱深部或枕部。咽喉部癥狀：尤其是后組鼻竇炎者，其鼻涕向后流入咽、喉部，易引起咽癢、咳嗽、咳痰和惡心。急性上頜竇炎表現(xiàn)為頜面紅腫壓痛，急性額竇炎表現(xiàn)為額部及眶內(nèi)上角紅腫壓痛，急性篩竇炎在鼻根和內(nèi)眥處有紅腫壓痛。2．相關(guān)檢查前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查：鼻黏膜充血腫脹，有膿性分泌物?？捎皿w位引流檢查法，觀察鼻腔內(nèi)膿液的來源。鼻竇X線或CT檢查：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高或可見液平。血常規(guī)檢查：可見白細胞計數(shù)升高?！捐b別診斷】急性鼻炎：病程不超過2周，主要癥狀是打噴嚏、大量鼻涕、鼻塞，多為雙側(cè)，以下鼻甲紅腫為主，中鼻道及嗅裂無膿，無局部壓痛，鼻竇X線或CT無異常。【治療原則】1．積極治療原發(fā)?。荷细?、急性鼻炎。2．解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙：鼻內(nèi)使用減充血劑和皮質(zhì)類固醇激素。若保守治療療效不佳時，可行上頜竇穿刺沖洗術(shù)，但須在病人無發(fā)熱并在抗生素控制下施行。一般急性期不實行手術(shù)治療，僅在急性上頜竇炎向外擴散而導(dǎo)致鄰近器官發(fā)生嚴重并發(fā)癥時，才不得已而為之?？蛇x擇物理療法：如超短波電療、紅外線照射等促進炎癥消退和改善癥狀。六、慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎(chronicsinusitis)多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延而致，可單側(cè)或單竇發(fā)病，但雙側(cè)或多竇發(fā)病更常見。【診斷】1．臨床表現(xiàn)全身癥狀：輕重不一，有時則無。流膿涕：為主要癥狀之一，量多少不定，色黃或灰綠。若膿涕有腐臭氣味，多為牙源性上頜竇炎。鼻塞：為主要癥狀。嗅覺障礙：表現(xiàn)為嗅覺減退、失嗅。頭痛及其他：表現(xiàn)為頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。2．相關(guān)檢查前鼻鏡檢查：可見鼻黏膜慢性充血腫脹，有膿性分泌物、息肉等病變。鼻纖維鏡或鼻內(nèi)窺鏡檢查：可進一步查清竇口鼻道復(fù)合體、鼻腔各部，甚至鼻竇內(nèi)的病變。鼻竇CT檢查：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高及息肉樣陰影等。上頜竇穿刺沖洗：用于診斷及治療?！局委熢瓌t】1．解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙：鼻內(nèi)使用減充血劑和皮質(zhì)類固醇。上頜竇穿刺沖洗：每周1?2次。3．置換法：用負壓法使藥液進入竇內(nèi)。手術(shù)治療輔助手術(shù)：即一系列以竇El鼻道復(fù)合體為中心的鼻竇外圍的手術(shù)。鼻竇手術(shù)：分為經(jīng)典的鼻竇根治術(shù)及新近的功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)。七、兒童慢性鼻竇炎兒童慢性鼻竇炎(chronicsinusitisinchildren)是兒童較為常見的疾病，其病因、癥狀、診斷和治療與成人不盡相同。各竇的發(fā)病率與其發(fā)育先后有關(guān)上頜竇和篩竇較早發(fā)育，故常先受感染，額竇和蝶竇一般在2?3歲后才開始發(fā)育，故受累較遲。【診斷】臨床表現(xiàn)鼻部癥狀：間歇性或經(jīng)常性鼻塞、流黏液性或黏膿性鼻涕及鼻出血等。鄰近器官癥狀：如支氣管及肺部炎癥、聲嘶、頸淋巴結(jié)腫大、慢性中耳炎、淚囊炎、結(jié)膜炎及咽炎等。全身及繼發(fā)性癥狀：如發(fā)育障礙、精神遲鈍萎靡、胃納不佳、體重下降等。鼻前庭可能有結(jié)痂，上唇及鼻翼附著處皮膚可能有蛻皮或皸裂，均為膿性鼻涕刺激皮膚而致。相關(guān)檢查前鼻鏡檢查：鼻腔內(nèi)常有多量膿性鼻涕，鼻黏膜急性或慢性充血、腫脹，中鼻道或嗅裂可見膿性分泌物。鼻竇CT：可見鼻竇黏膜增厚，竇腔密度增高及息肉樣陰影等。必要時，可對較年長病兒行鼻內(nèi)鏡檢查，6歲以上病兒可行診斷性上頜竇穿刺沖洗術(shù)?！局委熢瓌t】全身應(yīng)用抗生素，以口服為主，療程要足夠。鼻內(nèi)使用減充血劑和皮質(zhì)類固醇。鼻竇置換法，物理療法，特異性體質(zhì)者可結(jié)合抗變態(tài)反應(yīng)藥物。腺樣體肥大或有炎癥者應(yīng)行腺樣體切除術(shù)。上頜竇穿刺沖洗法。保守治療無效者可選擇功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)方式?！境Ｒ姴l(fā)癥】中耳炎。下呼吸道感染(即鼻竇性支氣管炎)。上頜骨骨髓炎。眼眶蜂窩織炎。腦膜炎、海綿竇血栓性靜脈炎和視神經(jīng)炎等嚴重并發(fā)癥。八、鼻一鼻竇真菌病鼻一鼻竇真菌病(rhinomycosis)是鼻科臨床常見的一種感染性疾病。致病真菌多是在長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或接受放射治療使機體免疫力降低的情況下致病。臨床上最常見的是曲霉菌病。鼻腦型毛霉菌病雖少見，但病情兇險，發(fā)展迅速，死亡率較高?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)：本病多發(fā)生在單側(cè)鼻竇。其中以上頜竇發(fā)病率最高，其次為蝶竇、篩竇，額竇罕見。非侵襲型：單側(cè)鼻塞、流膿涕，有時鼻涕帶血。似慢性鼻竇炎表現(xiàn)。侵襲型(暴發(fā)型)：除上述癥狀外，鼻腔有壞死、結(jié)痂，并迅速波及鼻腔外側(cè)壁、面部和眼眶，出現(xiàn)面部腫脹、疼痛以及眼球突出、結(jié)膜充血、眼肌麻痹視力減退及眶后疼痛等，有發(fā)熱。后期可直接侵犯顱內(nèi)和經(jīng)血循環(huán)侵犯肝、脾、肺等臟器。本型發(fā)展快，暴發(fā)型病情更兇險，死亡率甚高。真菌球型：單側(cè)鼻塞、流膿涕、有惡臭，似慢性鼻竇炎表現(xiàn)。真菌球較大者有面部隆起和疼痛。變態(tài)反應(yīng)型：多數(shù)與鼻竇炎或鼻息肉的臨床特征相似。多有長期反復(fù)發(fā)作的全鼻竇炎或鼻息肉史，以及經(jīng)歷一次或多次鼻竇炎和鼻息肉手術(shù)史。本型多見于青年人，常有特異性體質(zhì)和哮喘病史。血清學(xué)檢查可見煙曲霉菌沉淀素試驗陽性。2．相關(guān)檢查前鼻鏡檢查：病灶位于鼻腔者，鼻腔或鼻道內(nèi)可見結(jié)石狀或干酪樣團塊，偶見偽膜生長。上頜竇穿刺術(shù)：沖出液內(nèi)可混有褐色或黑色豆渣狀小碎團塊。鼻竇內(nèi)窺鏡檢查：可見鼻腔或竇腔內(nèi)有形狀不規(guī)則團塊，質(zhì)軟如泥，少數(shù)硬如結(jié)石，顏色各異。鼻竇CT掃描：非侵襲型可見病變竇腔模糊，不規(guī)則軟組織影，無骨質(zhì)破壞；侵襲型可見鼻竇有骨質(zhì)破壞。有時可見竇腔內(nèi)散在的、主要由病灶內(nèi)磷酸鈣等形成的高密度影。組織學(xué)檢查：組織切片中，除組織化膿、壞死、肉芽腫和血栓形成外，可見菌絲，偶見孢子。真菌培養(yǎng)：可呈陽性。【鑒別診斷】1．慢性鼻竇炎：鼻塞，膿涕多，一般無涕中帶血，影像學(xué)檢查無骨質(zhì)破壞、無高密度影，組織學(xué)檢查可鑒別。2.萎縮性鼻炎：鼻腔寬大，前鼻鏡檢查?？煽吹奖茄什浚歉]CT竇腔無異常。3．惡性腫瘤：病理學(xué)檢查可確診。【治療原則】1．非侵襲型及真菌球型：應(yīng)選擇鼻竇清創(chuàng)術(shù)，不需用抗真菌藥物。2?侵襲型(暴發(fā)型)：須在鼻竇清創(chuàng)術(shù)前后應(yīng)用抗真菌藥物，如二性霉素B、克霉唑、制霉菌素及5一氟胞嘧啶等，并給予間斷吸氧。治療期間須停用抗生素和免疫抑制劑，注意改善全身狀況。3．變態(tài)反應(yīng)型：鼻竇清創(chuàng)術(shù)配合糖皮質(zhì)激素治療。【常見并發(fā)癥】鼻一腦曲菌病：大多因感染直接向顱內(nèi)蔓延而來，包括腦膜炎、腦梗塞、腦壞死、腦膿腫及曲菌性肉芽腫等。九、鼻源性并發(fā)癥鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥鼻竇感染引發(fā)眶內(nèi)并發(fā)癥的機制是：鼻竇引流障礙；鼻竇手術(shù)損傷或外傷累及相關(guān)眶壁；機體免疫力降低。【診斷】1．臨床表現(xiàn)眼瞼充血、水腫和輕壓痛。視力減退、眼球突出、移位和眼球運動障礙等。眶周皮膚感覺障礙、上瞼下垂、眼球固定、復(fù)視，甚至失明等，稱為眶尖綜合征?？梢鸷＞d竇血栓性靜脈炎和腦膜炎，是最嚴重的鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥。2．相關(guān)檢查眼科檢查：眼瞼充血、水腫，視力減退，眼球突出、移位和眼球運動障礙等。鼻竇CT：鼻竇及眼球周圍軟組織彌漫性密度增高，可見眶內(nèi)膿腫等。【治療原則】根據(jù)并發(fā)癥類型選擇合理的治療方案：1．眶骨壁骨炎和骨膜炎：主要積極治療急性鼻竇炎。2．眶壁骨膜下膿腫：切開引流，同時加強全身應(yīng)用抗生素和促進鼻竇通氣引流，待感染控制后再行鼻竇手術(shù)。3．眶內(nèi)蜂窩織炎和眶內(nèi)膿腫：施行鼻竇手術(shù)的同時，廣泛切開眶骨膜以利引流，同時要加強全身抗炎治療。4．鼻源性球后視神經(jīng)炎：篩竇和蝶竇開放術(shù)，術(shù)后不填塞鼻腔以利引流。重癥者須同時行視神經(jīng)管減壓術(shù)。手術(shù)前后全身應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇等。鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥鼻竇引流不暢；鼻與鼻竇外傷、手術(shù)損傷或異物損傷累及顱內(nèi)。其中以額竇和篩竇引起者居首，蝶竇引起者次之，上頜竇引起者少見。【診斷】1．臨床表現(xiàn)硬腦膜外膿腫：繼發(fā)于急性額竇炎和額骨骨髓炎。除原發(fā)病灶癥狀外，出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、脈緩等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。額骨骨髓炎引起者前額部出現(xiàn)波特隆起。硬腦膜下膿腫：可有頭痛、發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高等非特異性癥狀?；撔阅X膜炎：癥狀和體征與其他病因引起的腦膜炎基本相似。腦膿腫：由額竇炎引起的額葉膿腫多見，蝶竇炎引起的顳葉膿腫少見。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫和視神經(jīng)萎縮。海綿竇血栓性靜脈炎：以鼻癤引起者多見。先出現(xiàn)膿毒血癥癥狀，進而出現(xiàn)眼靜脈回流受阻癥狀和第II一“腦神經(jīng)麻痹癥狀。2.相關(guān)檢查：眼科檢查、腦脊液檢查、鼻竇和顱腦CT或MRI檢查?！局委熢瓌t】1．全身應(yīng)用足量的可通過血腦屏障的抗生素，支持療法。2．病灶性鼻竇炎應(yīng)行鼻竇手術(shù)。3．硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫須手術(shù)引流。4．化膿性腦膜炎可施行腰椎穿刺放出適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓。5．海綿竇血栓性靜脈炎還須考慮應(yīng)用抗凝劑。十、鼻息肉鼻息肉(nasalpolyp)是鼻一鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，以極度水腫的鼻黏膜在中鼻道形成息肉為臨床特征，發(fā)病率高。好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁特別是前篩區(qū)，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。部分病人合并有支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良及囊性纖維化等?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)鼻塞，主要以持續(xù)性鼻塞為主，可伴有嗅覺減退或消失。息肉較大時，鼻根部增寬，雙眼分離過遠，鼻側(cè)向兩旁擴展，形成“蛙鼻”。閉塞性鼻音、打鼾。鼻息肉阻塞還可引起鼻竇炎、分泌性中耳炎。2．相關(guān)檢查前鼻鏡檢查：一側(cè)或雙側(cè)鼻腔可見一個或多個表面光滑、灰白或淡紅色的荔枝狀半透明新生物，可移動。后鼻鏡檢查和鼻內(nèi)鏡檢查可明確鼻息肉的部位和范圍。鼻竇CT有助于明確病變的范圍?！捐b別診斷】1．腦膜一腦膨出：多發(fā)生于新生兒或幼兒。“腫塊”多位于鼻腔頂部、嗅裂或鼻中隔的后上部，表面色灰白、光滑、柔軟，為單一腫物，無蒂，不能移動CT及MRI檢查可明確診斷。2．鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤：多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，形如多發(fā)性鼻息肉，表面粗糙，色灰白或淡紅。病理檢查可確診。3．鼻咽纖維血管瘤：多見于男性青少年，易出血，有鼻塞、鼻出血史，纖維血管瘤基底多在鼻腔后段及鼻咽部。4．鼻腔惡性腫瘤：凡單側(cè)進行性鼻塞，反復(fù)少量鼻出血或有血性膿涕且臭、外鼻變形、面部麻木、劇烈偏頭痛、一側(cè)鼻腔內(nèi)有新生物等臨床表現(xiàn)時，需做活檢，明確診斷?！局委熢瓌t】1．以手術(shù)為主的綜合療法。2．鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇療法：適用于初發(fā)及單發(fā)的息肉、鼻息肉術(shù)前的常規(guī)用藥、鼻息肉術(shù)后。3．手術(shù)治療：傳統(tǒng)的方法是以圈套器或息肉鉗摘除息肉；現(xiàn)在一般在鼻內(nèi)鏡下行鼻竇開放，擴大上頜竇自然開口，借以徹底清除鼻腔及竇內(nèi)病變黏膜。十一、鼻出血鼻出血(epistaxis)既是鼻腔、鼻竇疾病常見癥狀之一，也是某些全身性疾病或鼻腔、鼻竇鄰近結(jié)構(gòu)病變的癥狀之一?！驹\斷】1．臨床表現(xiàn)多為單側(cè)，亦可雙側(cè)?？砷g歇性，亦可持續(xù)性。出血量多少不一，輕者僅鼻涕帶血或倒吸血涕；重者可大量出血，甚至休克，反復(fù)出血則可導(dǎo)致貧血。出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血區(qū)(即利特爾動脈叢)，以兒童、青年為多見。少數(shù)嚴重出血發(fā)生在鼻腔后部(鼻一鼻咽靜脈叢出血)，中老年多見相關(guān)檢查：根據(jù)病人具體情