糖尿病醫(yī)學(xué)知識

糖尿病醫(yī)學(xué)知識第1頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月一、胰、胰島和胰島素

⑴胰，是人體的第二大消化腺，位于胃下部后面，其形象像一條頭大尾長的魚。第2頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月⑵胰腺：包括外分泌部和內(nèi)分泌部外分泌部分泌胰液，胰液通過胰管，被輸送到腸腔，參與消化工作；內(nèi)分泌部是由散在于外分泌腺之間大小不同的細(xì)胞團(tuán)，這許多細(xì)胞團(tuán)好像大海中的島嶼，因此被稱為“胰島”。第4頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月⑶胰島細(xì)胞的分類：

按其染色體和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，主要分為：①α細(xì)胞，α細(xì)胞約占胰島細(xì)胞的20％-50％，分泌胰高血糖素；②β細(xì)胞，約占胰島細(xì)胞的60％-70％，分泌胰島素；③δ細(xì)胞，占胰島細(xì)胞的5％，分泌生成抑素；④ｐｐ細(xì)胞，數(shù)量很少，分泌胰多肽。第5頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月⑷胰島素的概念：

胰島素是含有51個(gè)氨基酸的小分子蛋白質(zhì)（由兩條肽鏈組成的酸性蛋白質(zhì)，A鏈含有21個(gè)氨基酸殘基，B鏈含有30個(gè)氨基酸殘基，通過兩個(gè)二硫鍵以共價(jià)鍵相連），分子量大約為6000。胰島素是促進(jìn)合成代謝，調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)定的主要激素。第6頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月=糖尿病學(xué)概述第7頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月一.概念

糖尿病是一組常見的以血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝內(nèi)分泌疾病。⒈基本病理生理

為絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常；其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗(yàn)異常。第8頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月⒉臨床表現(xiàn)⑴多尿、煩渴、多飲；⑵善饑多食；⑶疲勞、體重減輕、虛弱；⑷皮膚瘙癢，多見于女性；⑸其他癥狀，如四肢酸痛、麻木、腰痛、便秘、視力障礙、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)等。第9頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月二.糖尿病流行病學(xué)

過去20年世界糖尿病患者數(shù)量飛速增長,并且由于社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活水平的提高及生活方式的改變預(yù)計(jì)將來還會增加。WHO資料：1994年世界糖尿病患者為1.2億，1997年1.35億，2000年為1.75億，預(yù)測2010年為2.39億，2030年可達(dá)到3億。在國內(nèi)，1994-1995年在全國約25萬人口中（25歲）的人群中，進(jìn)行一次調(diào)查，糖尿病患者占3.5％，較15年前增長了3倍多。國內(nèi)地區(qū)患病率相差懸殊，以寧夏最高、北京次之、貴州最低，其主要原因是生活水平提高，生活方式改變，體力活動減少，營養(yǎng)過剩等。那么隨著人們生活水平的提高，糖尿病患病率還在不斷增長。第10頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月全球5位糖尿病患者中就有1個(gè)是中國人全球糖尿病發(fā)病及趨勢圖我國糖尿病患病形勢嚴(yán)峻第11頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月三.病因和分類

1997年美國糖尿病學(xué)會（ADA）、糖尿病診斷和分類專家委員會提出有關(guān)重新審核分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告，WHO對此也作了咨詢和肯定。1997年ADA／WHO糖尿病分類的具體內(nèi)容如下：⒈1型糖尿?。é录?xì)胞毀壞，常導(dǎo)致胰島素絕對分泌不足）

⑴自身免疫性；⑵特發(fā)性⒉2型糖尿病（胰島素抵抗和胰島素分泌障礙）第12頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月三.病因和分類⒊特殊類型糖尿病

⑴β細(xì)胞功能基因缺陷；⑵胰島素作用遺傳性缺陷；⑶胰腺外分泌?。虎葍?nèi)分泌疾?。虎伤幬锘蚧瘜W(xué)品所致的糖尿?。虎矢腥舅绿悄虿。虎松僖姷拿庖呓拥教悄虿。虎贪樘悄虿〉钠渌z傳綜合癥；⒋妊娠期糖尿病第13頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月四.糖尿病幾個(gè)主要類型的特征⒈1型糖尿病特征：⑴起病較急；⑵典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病；⑶血漿胰島素及C肽水平低，服糖刺激后分泌呈低平曲線；⑷必須依賴胰島素治療為主，一旦驟停即發(fā)生酮癥酸中毒，威脅生命；⑸遺傳為重要的誘發(fā)因素；⑹胰島β細(xì)胞自身抗體（ICA）常呈陽性反應(yīng)。第14頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月四.糖尿病幾個(gè)主要類型的特征⒉2型糖尿病特征：⑴起病較慢；⑵典型病例見于成人及中老年，偶見于幼兒；⑶血漿胰島素水平僅相對性低，且在糖刺激后延遲釋放；有時(shí)肥胖病人空腹血漿胰島素基值可偏高，糖刺激后胰島素及高于正常人，但比相同體重的非糖尿病肥胖者微低；⑷遺傳因素也為重要誘導(dǎo)因素，但HLA屬陰性；⑸胰島細(xì)胞抗體（ICA）呈陰性；⑹胰島素效應(yīng)往往甚差；⑺單用口服抗糖尿病藥物，一般可以控制血糖。第15頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月四.糖尿病幾個(gè)主要類型的特征

⒊特殊型糖尿病特征：⑴β細(xì)胞功能基因缺陷:有些特殊類型伴有β細(xì)胞的單基因缺陷。如青年人中的成年發(fā)病型糖尿病（MODY），發(fā)病年齡在25歲前，伴輕度高血糖癥，系常染色體顯性遺傳，在不同染色體上的基因位點(diǎn)發(fā)生異常。其主要特征為胰島素分泌減少而其作用沒有或極少缺陷。⑵胰島素作用遺傳性缺陷:如胰島素受體的變異⑶胰腺外分泌病:如鼠藥可以永久的破壞β細(xì)胞；煙草酸和糖皮質(zhì)激素可損壞胰島素的功能；α干擾素可導(dǎo)致糖尿病并伴有胰小島抗議等。⑷內(nèi)分泌胰腺疾病:一些彌漫性胰腺組織損害可引起糖尿?。虎蓛?nèi)分泌疾病:一些激素(生長激素、皮脂醇、胰升血糖素、腎上素等)可以對抗胰島素作用，當(dāng)其過量可引起糖尿病。第16頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月四.糖尿病幾個(gè)主要類型的特征

⒋妊娠期糖尿病特征：

妊娠期糖尿病指在妊娠期發(fā)現(xiàn)糖尿病，在妊娠前已有糖尿病患者不屬于妊娠糖尿病而系糖尿病伴妊娠。第17頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月五.發(fā)病機(jī)制

胰島素釋放試驗(yàn)中正常人、非糖尿病肥胖者及2型糖尿病肥胖者與1型糖尿病人血漿胰島素濃度對比第18頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月⒈1型糖尿病發(fā)病機(jī)制:始動因素(病毒或其他抗原)↓抗原形成↓作用于有遺傳傾向的B淋巴細(xì)胞↓自身免疫反應(yīng)調(diào)控失常(HLA,DW3,DW4DR4DQβ…)↓T淋巴細(xì)胞亞群失平衡:①抑制性T淋巴細(xì)胞下降(TS↓)②輔助性T淋巴細(xì)胞增多(Th↑)↓淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)增強(qiáng)①B淋巴細(xì)胞抗體產(chǎn)生(ICA,ICSA,CF,ICA等②K-細(xì)胞活性增強(qiáng)↓90％胰島β細(xì)胞被破壞,胰島素分泌減少↓1型糖尿病發(fā)生第19頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月⒉2型糖尿病發(fā)病機(jī)制

2型糖尿病發(fā)病機(jī)制與1型不同，并非因自身免疫β細(xì)胞破壞所致，主要在基因缺陷的基礎(chǔ)上存在胰島素抵抗和胰島素分泌障礙兩個(gè)環(huán)節(jié)。現(xiàn)在認(rèn)為二者均需存在，β細(xì)胞功能的地位正受更大的重視。2型糖尿病患者可通過胰島素受體前水平、胰島素受體水平、受體后水平這三個(gè)水平表現(xiàn)其胰島素抵抗性。第20頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月六.糖尿病的防治

治療原則—“一體化治療”。

即以糖尿病專業(yè)醫(yī)務(wù)人員為核心，依靠患者，醫(yī)護(hù)人員和社會這三方面的緊密配合，在全面控制糖尿病所導(dǎo)致的血糖、血脂和血壓紊亂的基礎(chǔ)上，配合一些特異性治療和阻止慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，達(dá)到有效降低糖尿病終點(diǎn)事件發(fā)生率的治療目的。糖尿病治療主要包括飲食與運(yùn)動、口服降糖藥及胰島素治療。第22頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月七.口服糖尿病降糖藥物

近年來口服抗糖尿病藥物迅速發(fā)展,原有種類不斷有新藥和劑型問世,并且應(yīng)用于臨床.根據(jù)最新出把版的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(由復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)院《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編委會陳灝景主編)把口服抗糖尿病藥分為以下三類：⑴促胰島素分泌劑⑵胰島素增敏劑⑶α糖苷酶抑制劑

第23頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

⒈促胰島素分泌劑

⑴分類：①磺酰脲類②格列奈類促胰島素分泌劑⑵作用機(jī)制：

①磺酰脲類：磺脲類降糖藥的促胰島素分泌作用是通過阻斷胰島β細(xì)胞表面的特異ATP敏感的K+通道來實(shí)現(xiàn)的。在靜息狀態(tài)的胰島β細(xì)胞，Mg-ADP使ATP處于活動狀態(tài)保持著細(xì)胞的極化狀態(tài)。正常人進(jìn)食后，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子GLUT4轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)代謝產(chǎn)生ATP，使KATP通道關(guān)閉，激活電壓依賴的Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，使細(xì)胞去極化，含胰島素的顆粒釋放出細(xì)胞外，使進(jìn)食所致的升高的血糖得以下降。那對于糖尿病患者來說，在口服磺脲類降糖藥后，藥物與磺脲類受體的SUR1亞基結(jié)合，引起Kir6.2鉀通道關(guān)閉，同樣通過鉀內(nèi)流引起細(xì)胞的去極化，胰島素釋放。因此用藥后血漿中胰島素和C肽水平增加，引起降低血糖的作用。第24頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月②格列奈類促胰島素分泌劑：

目前臨床應(yīng)用的藥物包括瑞格列奈、那格列奈。㈠作用機(jī)制：

格列奈類藥物通過抑制胰腺β細(xì)胞膜上ATP敏感鉀離子通道上的K+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)外靜息電位的電壓差減小，電壓依賴性鈣通道開放，鈣離子向細(xì)胞流動，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化，引起胰島素的釋放?；请孱惤堤撬幬镆彩亲饔糜贙ATP通道發(fā)揮其作用，但格列奈類藥物在細(xì)胞膜上的結(jié)合點(diǎn)與其他完全不同，格列奈類藥物是通過KATP通道上的36KD蛋白結(jié)合而起作用。格列奈類藥物不影響胰島素的生物合成。第25頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡特點(diǎn)：▲藥物吸收迅速，服藥后大約0.5小時(shí)左右就可以達(dá)到最大血漿藥物濃度,吸收后與蛋白質(zhì)結(jié)合率大于98%;▲代謝迅速,半衰期小于1小時(shí);▲在肝臟代謝,不經(jīng)過腎臟,不加重腎臟負(fù)擔(dān);▲降糖作用具有劑量依賴性:格列奈類刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素的作用是依賴于一定濃度的血漿葡萄糖水平；▲具有“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”的特點(diǎn)，主要刺激進(jìn)食后胰島素的分泌，應(yīng)在餐前5分鐘或進(jìn)餐時(shí)使用；▲在診斷的非肥胖2型糖尿病患者進(jìn)行飲食控制及運(yùn)動療法后血糖仍高，瑞格列奈可作為首選降糖藥。第26頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月⒉胰島素增敏劑分類：

①雙胍類：它與增強(qiáng)胰島素敏感性，促進(jìn)與受體結(jié)合，并有促進(jìn)受體后效應(yīng)和葡萄糖運(yùn)載的作用，從而增加組織對糖的利用和攝取，增加糖的無氧酵解，同時(shí)抑制肝糖原異生，減少肝糖原輸出，抑制腸道對葡萄糖、氨基酸、脂肪以及鈉和水分的吸收有關(guān)。雙胍類對胰島素分泌并無刺激作用，故不引起高胰島素血癥，對正常人也無降血糖作用②噻唑烷二酮類增敏劑：這類藥物又被稱為格列酮類抗糖尿病藥物，或過氧化物酶體增殖物激活γ受體激動劑。

第27頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月⒊α糖苷酶抑制劑

α糖苷酶抑制劑主要降低餐后高血糖和緩解高胰島素血癥。分類：①蔗糖酶：促使蔗糖水解生成果糖及葡萄糖；

②葡萄糖淀粉酶、麥芽糖酶及糊精酶：促使從淀粉水解生成的果糖水解生成葡萄糖。α－葡萄苷酶的活性，按其抑制劑能力的強(qiáng)弱分別為葡萄糖淀粉酶﹥麥芽糖酶﹥異構(gòu)麥芽糖酶。

第28頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月模擬生理性胰島素分泌國藥準(zhǔn)字H-20000362孚來迪瑞格列奈片Repaglinidetablets第29頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)制圖孚來迪抑制糖原分解和異生葡萄糖分解、利用血糖作用于胰島素細(xì)胞ATP－k+通道K+通道關(guān)閉Ca2+通道開放胰島素釋放Ca2+內(nèi)流有效刺激胰島素分泌，降低血糖第30頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月模擬生理性胰島素分泌▼起效快：15分鐘起效,30分鐘內(nèi)控制血糖。▼達(dá)峰時(shí)間： 1小時(shí)（與餐后血糖達(dá)峰時(shí)

間一致）。▼半衰期短： 1小時(shí)。避免低血糖期間的高胰島素血癥，夜間低血糖發(fā)生率低。與血糖代謝一致的藥動學(xué)特性第31頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月孚來迪≠磺脲類促胰島素分泌劑它是甲基苯甲酸家族中第一個(gè)促胰島素分泌劑一味的對胰島β細(xì)胞的刺激是解決胰島素分泌不足的合理辦法嗎？如何減輕β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，不加速細(xì)胞衰竭？如何保護(hù)β細(xì)胞功能而實(shí)現(xiàn)近期和遠(yuǎn)期雙重治療目的？第32頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月孚來迪——減輕β細(xì)胞負(fù)擔(dān)快進(jìn)快出僅對餐時(shí)胰島刺激

不進(jìn)入β細(xì)胞

不引起直接胞泌不影響蛋白質(zhì)合成有效保護(hù)β細(xì)胞功能有效減輕β細(xì)胞負(fù)擔(dān)具備與血糖代謝一致的藥代動力學(xué)特性15分鐘起效Tmax=1hT1/2=1h第33頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月模擬生理性胰島素分泌

——恢復(fù)胰島素分泌的第一時(shí)相孚來迪第34頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月2型DM胰島素分泌缺陷進(jìn)餐2型DM時(shí)間正常血漿胰島素2型DM患者胰島素分泌第一時(shí)相消失ADA研究結(jié)果顯示，早期DM的餐后高血糖更多的由胰島素分泌第一時(shí)相決定，較小的與胰島素敏感性相關(guān)。第35頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月時(shí)間（分鐘）餐后60分鐘胰島素分泌率比較：和安慰劑相比P<0.05(

),P<0.01(☆)和格列苯脲相比P<0.05(#),P<0.01(§)與安慰劑對照的胰島素分泌（%）瑞格列奈快速恢復(fù)胰島素第一分泌時(shí)相第36頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月即使是初診的糖尿病患者腎臟也已受到嚴(yán)重?fù)p傷？

死于腎功衰竭的人群，其中三分之一是由于糖尿病引起的腎功能衰竭．

有無不加重腎臟負(fù)擔(dān)的降糖藥物？

極少經(jīng)腎臟代謝，不加重腎臟負(fù)擔(dān)！

－２型ＤＭ患者首選用藥孚來迪第37頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功不全的2型DM患者有降糖藥？瑞格列奈代謝物92%經(jīng)糞便排泄，很少部分（小于8%）代謝物自尿排出。歐洲藥物評審委員會認(rèn)定，瑞格列奈是唯一可用于腎功能不全的２型糖尿病治療藥物。而且強(qiáng)調(diào)即使是重度腎功不全的患者通過劑量調(diào)整仍可適用。比“格列喹酮”更具優(yōu)勢第38頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月孚來迪治療腎功不全的２型ＤＭ有效性、安全性全國多中心臨床研究中

已結(jié)束３００例患者十家醫(yī)院參加第39頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果顯示：進(jìn)一步顯示,對于有輕、中度腎功損傷的２型糖尿病患者，孚來迪是安全有效的，而且結(jié)果還顯示孚來迪同時(shí)有降低血脂水平的作用，幾乎不增加患者的體重，不良反應(yīng)發(fā)生率低．Ref:中華糖尿病雜志05年10月第12卷第5期第40頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月控制FPG與優(yōu)降糖相似，但控制PPG優(yōu)于優(yōu)降糖。

控制FPG、HbA1c優(yōu)于格列吡嗪。

孚來迪使用3個(gè)月后平均FPG下降4.1mmol/L,PPG下降5.8mmol/L,HbA1c下降1.8%.

*p<0.05基礎(chǔ)值p>0.05PPG(mg/dl)兩組控制FPG和HbA1c相對基線的比較圖Diabetes2000;49(suppl.1):A1514孚來迪全面、有效控制血糖第41頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖發(fā)生率磺脲類是孚來迪的2.8倍孚來迪優(yōu)降糖格列奇特格列吡嗪磺脲類聯(lián)合治療孚來迪促胰島素分泌具血糖依賴性嚴(yán)重低血糖反應(yīng)(%)與磺脲類比較第42頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月給患者靈活的生活方式一餐一劑、不進(jìn)餐不服藥，只要在餐前15min服用孚來迪，即可輕松降糖。使患者從限制的生活模式中解放出來。孚來迪－friendly

—醫(yī)患最真誠的朋友！第43頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月謝謝！第44頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球糖尿病發(fā)病率為3％-5％，50歲以上發(fā)病率為10％，目前全國共有5000萬DM患者，且每年新增300萬患者。因此，糖尿病已成為繼心腦血管疾病和腫瘤病的第三號殺手！第45頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課