腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置培訓(xùn)課件

概況腦卒中，又稱作腦中風(fēng)或腦血管病，是由于大腦里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧而引起。臨床表現(xiàn)以突發(fā)意識(shí)障礙或口眼歪斜、半身不遂、口齒不清、認(rèn)知障礙為主要特征。腦卒中包括缺血性卒中與出血性卒中。根據(jù)“中國(guó)心腦血管病流行病學(xué)協(xié)作研究組”發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國(guó)卒中患者中缺血性卒中占62.4％，腦出血占27.5％，蛛網(wǎng)膜下腔出血占1.8％。7/26/20231腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置500年后的現(xiàn)代不良生活方式“有過(guò)之而無(wú)不及”7/26/20232腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置

腦卒中病人7/26/20233腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置生活方式巨變的結(jié)果：心腦血管疾病迅猛攀升乳腺癌1351201059075604530150198519901995200020052010冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趨勢(shì)的疾病，1991-2000標(biāo)化死亡率1/10萬(wàn)150中國(guó)慢性病報(bào)告(2006)腦血管病7/26/20234腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008中國(guó)死因順位惡性腫瘤缺血性卒中占70%7/26/20235腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置中國(guó)情況我國(guó)腦卒中患病率高達(dá)0.6%左右.患病人數(shù)高達(dá)500-600萬(wàn),每年新發(fā)病例約150萬(wàn),每年死亡者近100萬(wàn).存活者中約1/4不同程度地喪失勞動(dòng)力.重度致殘者占40%7/26/20236腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置我國(guó)的腦血管病防治：缺血性卒中是重點(diǎn)趙冬.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，22：269-272.王文化.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，23：352-355.出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件缺血性卒中呈上升趨勢(shì)出血性卒中呈下降趨勢(shì)(/10萬(wàn))年份目前我國(guó)腦血管病患者700余萬(wàn)人，其中約70%為缺血性卒中7/26/20237腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置卒中的類型卒中超過(guò)24小時(shí)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)出血性缺血性腦梗塞TIA腦表面破入腦實(shí)質(zhì)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血7/26/20238腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置腦梗死的分類動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死其他原因原因不明7/26/20239腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置腦出血量的計(jì)算出血量估算的方法有很多，適合臨床使用的是多田氏公式，計(jì)算方法如下：出血量(ml)≡0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)7/26/202310腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查（纖維束成像）卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估7/26/202311腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置動(dòng)脈粥樣硬化

是缺血性卒中的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞7/26/202312腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置7/26/202313腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置7/26/202314腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置卒中單元的歷史沿革2001中國(guó)SU2000年擴(kuò)展的SU1990年SU系統(tǒng)綜述1985年MSU1976年ASU(美國(guó))1962年報(bào)第一個(gè)RCT1950年北愛爾蘭7/26/202315腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置轉(zhuǎn)變卒中醫(yī)療模式引入循征醫(yī)學(xué)的概念使用指南開始臨床路徑建立卒中單元實(shí)現(xiàn)組織化卒中醫(yī)療體系7/26/202316腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置2001---2004年

天壇醫(yī)院王擁軍教授主領(lǐng)北京市十五攻關(guān)課題

中國(guó)卒中單元(StrokeUnit)

的模式、實(shí)施和效果

卒中單元協(xié)作組7/26/202317腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置卒中單元的成員臨床醫(yī)療組成員康復(fù)小組成員設(shè)備神經(jīng)科專業(yè)的主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師主管護(hù)師護(hù)師、護(hù)士康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士物理治療（PT）師作業(yè)治療（OT）師語(yǔ)言治療（ST）師心理治療師等重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）PT室ST室心理及語(yǔ)言治療室等7/26/202318腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置

得了腦卒中怎么辦？

卒中單元（StrokeUnit）：是一種管理住院腦卒中病人的醫(yī)療新模式，即把傳統(tǒng)治療腦卒中的每一種獨(dú)立存在的辦法，如藥物治療、功能恢復(fù)、語(yǔ)言障礙矯治、心理咨詢、健康教育等，重新組合成一種你中有我、我中有你的和諧緊密的治療系統(tǒng)。主要包括：1.規(guī)范化藥物治療2.個(gè)體化的肢體及語(yǔ)言康復(fù)治療3.心理評(píng)定及治療4.健康教育7/26/202319腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置

按循證醫(yī)學(xué)的腦卒中治療指南進(jìn)行，包括：溶栓抗血小板抗凝降纖神經(jīng)保護(hù)脫水中藥防治并發(fā)癥等

什么是規(guī)范化的藥物治療？7/26/202320腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置康復(fù)訓(xùn)練誰(shuí)來(lái)做？怎樣做？1.物理治療師：一對(duì)一徒手功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練等2.作業(yè)治療師：作業(yè)訓(xùn)練、日常生活能力（ADL）訓(xùn)練等3.語(yǔ)言治療師：語(yǔ)言評(píng)定及訓(xùn)練4.心理治療師：心理評(píng)定及治療7/26/202321腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置腦卒中為什么要進(jìn)行心理評(píng)定？由于突然發(fā)生偏癱、失語(yǔ),一時(shí)不能被病人接受。腦卒中對(duì)腦組織的損害可導(dǎo)致心理障礙；腦卒中后有30--40%的病人會(huì)出現(xiàn)心理障礙，如：焦慮、抑郁、妄想、譫妄、人格變態(tài)、癡呆等。7/26/202322腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置卒中單元的健康教育如何開展？1.健康教育講座及衛(wèi)生宣教展板；2.觀看衛(wèi)生宣教多媒體幻燈；3.病人入院及出院指導(dǎo)；4.發(fā)放出院手冊(cè)。7/26/202323腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置2001年7月，中國(guó)第一個(gè)正規(guī)的“卒中單元”在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科建成中國(guó)第一個(gè)卒中單元7/26/202324腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置北京世紀(jì)壇醫(yī)院于2002年9月在干二病區(qū)建成7/26/202325腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置康復(fù)治療室7/26/202326腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置心理治療室7/26/202327腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置

1.焦慮自評(píng)量表(SAS)2.抑郁自評(píng)量表(SDS)3.簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查(MMSE)4.Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)5.生活事件量表(LES)6.精神藥物副作用量表(TESS)7.老年抑郁量表（GDS）8.Hasenki缺血指數(shù)量表9.匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表10.漢密爾頓抑郁量表(HAMD)11.漢密爾頓焦慮量表12.Blessed癡呆量表13.康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)問(wèn)卷(CMI)14.癥狀自評(píng)量表（SCL-90）15.臨床總療效量表(CGI)16.A型行為問(wèn)卷(TABP)17.長(zhǎng)谷川癡呆量表18.韋氏成人智力測(cè)查19.瑞文推理測(cè)查20.明尼蘇達(dá)人格測(cè)查（MMPI）21.艾森克個(gè)人性格測(cè)定22.卡特爾十六項(xiàng)人格因素測(cè)定23.簡(jiǎn)明精神病評(píng)定

7/26/202328腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置健康教育院前治療是及時(shí)提供卒中治療的基礎(chǔ)。應(yīng)促進(jìn)病人和家屬認(rèn)識(shí)出現(xiàn)卒中癥狀后立即治療的重要性。TIA的病人由于沒有意識(shí)到TIA是腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素，因而使病人處于非常危險(xiǎn)之中。10%的TIA病人在1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中。因此，應(yīng)該教育病人服用適宜藥物防治卒中復(fù)發(fā)。卒中最重要的6個(gè)表現(xiàn)。能夠預(yù)防的卒中危險(xiǎn)因素。有肢體偏癱、語(yǔ)言障礙的病人康復(fù)訓(xùn)練的方法和能夠提供康復(fù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。家屬如何護(hù)理腦血管病人。哪些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)?；脽羝ɑA(chǔ)知識(shí)、護(hù)理知識(shí)、康復(fù)知識(shí)）錄像帶（康復(fù)）磁帶科普書宣傳手冊(cè)壁報(bào)

《挑戰(zhàn)中風(fēng)》病友會(huì)

7/26/202329腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置初級(jí)卒中中心(PSC):提供初步的急性期治療安全有效地給病人tPA和其他急性期治療如有卒中單元的話，可收病人入院高級(jí)卒中中心（CSC):提供復(fù)雜病例的治療提供高技術(shù)治療（如彈簧圈、支架）關(guān)鍵領(lǐng)域訓(xùn)練有素的專家（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)放射等）構(gòu)建卒中中心

(StrokeCenter)7/26/202330腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置腦卒中后遺癥的識(shí)別和處理偏癱語(yǔ)言障礙吞咽困難焦慮抑郁精神障礙（幻覺、妄想、癡呆）帕金森綜合癥肺炎消化道出血腎功能衰竭植物人狀態(tài)7/26/202331腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置

偏癱康復(fù)臥床期：包括體位變換，良肢位維持及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。體位變換的目的是防止褥瘡產(chǎn)生及促進(jìn)心肺功能；良肢位維持的目的是防止關(guān)節(jié)和肢體變形；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的是防止關(guān)節(jié)痙攣。坐位期：逐步坐起，直到能保持90°坐位。此種訓(xùn)練對(duì)有高顱壓的頭部損傷意義較大，可以促進(jìn)腦脊液回流，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓。同時(shí)，坐位訓(xùn)練可以誘發(fā)軀干肌肉的活動(dòng)。離床期：包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、動(dòng)作訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練。此階段的目的是為步行訓(xùn)練打基礎(chǔ)，要求達(dá)到能站立患肢負(fù)重，獨(dú)立站立30min以上。步行期：訓(xùn)練包括原地步行跨步訓(xùn)練，平行棒內(nèi)步行訓(xùn)練，輔助下步行訓(xùn)練，拐杖步行，步行應(yīng)用動(dòng)作訓(xùn)練及獨(dú)立行走訓(xùn)練。7/26/202332腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置腦卒中偏癱康復(fù)治療的誤區(qū)誤區(qū)1：患者已有藥物治療，只要休息好、營(yíng)養(yǎng)好，可以逐漸恢復(fù)，不需要康復(fù)治療。WHO醫(yī)療康復(fù)專家委員會(huì)給康復(fù)的定義是“康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會(huì)?！闭`區(qū)2：腦卒中偏癱的康復(fù)治療就是針灸和按摩。康復(fù)治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，主要包括：（1）運(yùn)動(dòng)療法：（2）作業(yè)療法：3）物理治療：如功能性電刺激、生物反饋治療和相應(yīng)的理療；（4）言語(yǔ)治療：（5）心理治療：6）康復(fù)工程：對(duì)于偏癱肢體可以配置適當(dāng)?shù)某C形支具，以阻止肢體變形，輔助功能活動(dòng)。（7）康復(fù)護(hù)理：患者發(fā)病早期或臥床期的肢體功能位擺放和被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防呼吸道、泌尿道和胃腸道的并發(fā)癥等。采用針刺和按摩治療可以通經(jīng)絡(luò)。在腦卒中偏癱康復(fù)治療中，針灸和按摩確實(shí)發(fā)揮了重要作用，使康復(fù)治療更具中國(guó)特色。但是，針灸和按摩不能代替康復(fù)治療。誤區(qū)3：家庭對(duì)患者的關(guān)愛和支持越多，患者的恢復(fù)越快。誤區(qū)4：康復(fù)治療對(duì)腦卒中后遺癥期沒有效果。7/26/202333腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置誤區(qū)3：家庭對(duì)患者的關(guān)愛和支持越多，患者的恢復(fù)越快。誤區(qū)4：康復(fù)治療對(duì)腦卒中后遺癥期沒有效果。7/26/202334腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置語(yǔ)言障礙康復(fù)語(yǔ)言訓(xùn)練對(duì)于失語(yǔ)及構(gòu)音障礙的患者，使用傳統(tǒng)刺激法和語(yǔ)用學(xué)方法，最大限度的恢復(fù)患者的社會(huì)交往能力。用藥物治療失語(yǔ)癥已證實(shí)有療效的只有吡拉西坦和奧拉西坦。7/26/202335腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置吞咽困難康復(fù)

(1)腦卒中患者開始進(jìn)食的時(shí)候，首先應(yīng)在床邊進(jìn)行了進(jìn)食吞咽功能的篩查評(píng)價(jià)，判斷開始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)期是否適當(dāng)，建議確立好進(jìn)食的程序。床邊的篩查包括反復(fù)咽唾沫及飲水試驗(yàn)，簡(jiǎn)便實(shí)用。(2)在進(jìn)食開始時(shí)，建議對(duì)患者給予適當(dāng)?shù)闹v解和指導(dǎo)。(3)當(dāng)患者嚴(yán)重吞咽障礙而經(jīng)口進(jìn)食困難時(shí)，強(qiáng)烈建議采取經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)，PEG在預(yù)后、安全性及營(yíng)養(yǎng)管理方面均優(yōu)于經(jīng)鼻飼。7/26/202336腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置焦慮抑郁

焦慮抑郁的自評(píng)量表

SAS和SDS焦慮抑郁的他評(píng)量表漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和焦慮量表由接受培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的HAMD7/26/202337腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置PSD背景美國(guó)每年保守估計(jì)25-30%（175,000）的卒中幸存者發(fā)生PSD國(guó)外報(bào)道卒中后抑郁的發(fā)生率在18%-79%中國(guó)200萬(wàn)新發(fā)卒中患者/年中國(guó)PSD流行情況研究甚少，有個(gè)別報(bào)道為40%左右，以此計(jì)算，年發(fā)生80萬(wàn)PSDPSD患者的死亡率高于非PSD患者伴有抑郁患者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)高3.4倍7/26/202338腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置主要抗抑郁焦慮藥物

7/26/202339腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置認(rèn)知功能障礙訓(xùn)練認(rèn)知障礙的康復(fù)是發(fā)展腦損傷患者的認(rèn)知能力，以克服知覺、記憶和語(yǔ)言障礙的一種康復(fù)治療方法，主要有作業(yè)療法、電腦輔助和虛擬認(rèn)知康復(fù)、遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)治療、內(nèi)隱記憶康復(fù)、無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)、認(rèn)知神經(jīng)心理康復(fù)、電針療法及藥物治療。藥物：安理申5mg/日；奧拉西坦0.8，3/日；哈伯因等。7/26/202340腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置腦血管病所致精神障礙

(1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)認(rèn)知缺陷分布不均，某些認(rèn)知功能受損明顯，另一些相對(duì)保存，如記憶明顯受損，而判斷、推理，及信息處理可只受輕微損害，自知力可保持較好；做MMSE、成人韋氏智力量表、臨床記憶量表檢測(cè)等。(3)人格相對(duì)完整，但有些病人的人格改變明顯，如自我中心、偏執(zhí)、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；

(4)至少有下列1項(xiàng)局灶性腦損傷的證據(jù)：腦卒中史、單側(cè)肢體痙攣性癱瘓、伸跖反射陽(yáng)性，或假性球麻痹；

(5)病史、檢查，或化驗(yàn)有腦血管病證據(jù)；

(6)尸檢或大腦神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。（7）一般進(jìn)展較緩慢，病程波動(dòng)，常因卒中引起病情急性加劇，代償良好時(shí)癥狀可緩解，但最終常發(fā)展為癡呆。（8）可適當(dāng)口服利培酮、奧氮平、米氮平等。

7/26/202341腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置癥狀表現(xiàn)綜合醫(yī)院最常見幾類精神疾病癡呆伴發(fā)的精神障礙腦血管病外科術(shù)后腦炎甲亢更年期酒精中毒等*約有50%～75%患者出現(xiàn)精神癥狀常見癥狀：片斷的幻覺及錯(cuò)覺多疑，妄想情緒不穩(wěn)，急躁譫妄，常伴有片段的幻覺妄想興奮沖動(dòng)急性疾病通常會(huì)伴有不同程度的意識(shí)障礙慢性疾病精神癥狀的表現(xiàn)通為幻覺、多疑、情緒問(wèn)題，也可能有智能及人格變化二、軀體或腦器質(zhì)性疾病7/26/202342腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置帕金森綜合癥UPDRS評(píng)分焦慮抑郁評(píng)分藥物治療：1.美多巴125-250mg,分次；森福羅、泰舒達(dá)等。2.巴氯芬5—10mg,分次口服；康復(fù)治療7/26/202343腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置其他后遺癥肺炎消化道出血腎功能衰竭植物人狀態(tài)對(duì)癥處理7/26/202344腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置Thanks7/26/202345腦卒中現(xiàn)狀和其后遺癥的識(shí)別和處置atxX7clO2e)YoWjw32RjP6DUBDiY1CqkGry#PXj85$NxwC9ksPKJv4HgNbQ6i9hqrVcr6P#G+mUQa1tSDsXh7MtNAiKryGtkrS4DZoevec#3q-(p4TaUjhzM5TSDhG*Fv*ZV(+pgIH5pLwbMILQ&DCdQUvXfVeIwhT3h(RdI8OlMmDxX&5gstSyt5*!TYivTL&pAojwdhsUPwu2*cH&)HHDTiTOFWWx+1uBdiFDrE49oK(5p5I15rDcuvBTg*vdF)iABx42lvz&2eS-jk1ylHERy)BeLWs#q24#$ZJapD3AqdqbLW+2Sj&2BY)gC*Q+dM2jl7sd)Fd%Ecp(w1lm)KvTakiWsL56pLZB$blGjzi7lckrMXGAPMVN6%O9GNbaLa67Qay9+*$#g1aot+KF-Y0RhPxwEoXS9q5tPgK3#&+0W1Rr1Qux19jj9EfifI&aVbb!bSMD4VQ48&uAJHKcv5Ks*+I9w7nv86wh#t(2M+ZqOCdM&mNjOY7eWRfro8w55QtfMez#v)mzCAo1vseu(leV)lPWZ2R7yuLjM%SWWR(GdO8ALv-cRk4vK+YqMAl(lK62jDY&br0G1ky)aNKbAxZVtFjx8wos%8YuTEd31TSP90n0PGUY**p(bB-CjgwE5OduiPTKOr8%A-fp+Nw)IpS83Ew1ubEpY0GWVeq1fTsRXeG7XhtyRAFO8Tzb9AGG*xzXyk5mx1u15hdgS6lXOb5MQ1FV$L2LZB3)kIZYE8DH$NnM!r%g5(TjZKCVL1T7U&8bp9IaXj(f(n6Bt#$tlNGAy*N4H1uPMj6*7rqJCbMhwV&K*sW5PMmh6IG1awwboQD8h02Pd6QpYHIoNl!cBy-r)01C3X6kjQyPHCCsYEE3isU9-nZQv8oxofhxe8-zDNYH-a&XFhwTX*m3yd*FcY(ADpSjfnobxa7I(vr+*bcjo%d#62UzFBA-jrM&C(BsBeh206&iZV9Q&6K0AJeiEfH!%9W46zf!rO)2*r+90JMBXOIMUSN&-trNvW!dZDaYC+ElD0CkRcgabjZ7OD)kuT8FM3MnxnaP#I)Qjzkvf8O$t%BVXFWr1a2KMct!itx2ejIn6gIRmo1(J#k*H(-psel*W3L(8(GhBnAc3CvdXJyeQ$TC6*orZ5yhidBW2f2n5%(kfac!tX5!TWOW&Ytow+G8yiUpQti2EORpv%e#*6WY%v8aBf+qC#H#QctmkllJ&9wY)#!CRTQ#q7CdgiHR!Q4T*7YCtBiYN%$BTMdsObrBZNR4Y7SvuEpL!L-cJ2eMV0qW&Anas47jWX61oXR&zg2HH%OXzToEJb4KtDb*HlUCiX+mApN3NyvrvwQ6kPPJ#D*Xt1rmuUJN43UKbqy9eTdZh)96hlZdE2%fqlWKg#5vd0eig*Pj0IP#l#EFL45ElEQO0mJh1WU)7+TwsgYFJaF*Ly8vG&kQLdRL(I7qFFSr2F9DLX9wLI04pJz%bGzP&JjM$jTxstwU2#c8M4nv0H)Uv7&q6L+DGzJPg1q6QxfBY$QhU%ip5p&&YGfxiUbn&ALF5Q#$JGs2eErgh#mN&pmMcYKc&DZvRr-XUUYGut%f-oj1JewiJFMmo)g8+fmzBe38mJioK3-!I763hK!TK9gB15b#fNH1Gt$d2b(x&EvxAPYaqu&SPzUxfnjAd0Jzd#jz3E&793!4Wsbq9ZY70#VVtnFM7fa!mbfjJ*$Ycgj2YRV6yUjqfj98%aDl3bmGPTGizmq03t1oj2TZRrM&se9u(cm)U!cUCIlK&auFzgt%+2uhPgW10*gTvFE(T8*ZGzjwhs!6loP91DoFq2ROxOOp34l#tcl8kwwcR3xBKu$0GNkJiIRzzPpyT&so7vtZb&T*zOSN*ee(4Gz18-WM*%B6pm%*ge1s6AlW)Oo!sPOT7SVojoVnd#7N9dX0yN(a)aVPu9KxvjFhVqyylVK#x8H3$LlRlRo*VpYV)OM+afoLdd8f)csz0jmRLauOAQhUPFm6UvLAI2nwGtU4FEenE)BWBgo+lBSRetnR2u0r*)nDz7x*j0J6p$%rn2VG)p%44xUpAcZkn+j09D(d%I4dYz6*!lR6hBo#!+9VTGRe5&Yr(PwcTZ0x7GE-H&BV0%5uuyZ(RfW(lg7ZXrWoeFTeCppNjaM-36rsi9I+&AO(ZybPKA&$qR-iG4IyiDYEIJz7dxtv+fEmBdE($8Gb8DJGX0dqgSc94(Ga!Y#jXOvKRillUiHCuPe((8(y*vRtu!Ia8dH%kX5G1LS#F73+m-#ZT6wHeyaY50-XxMPAfxgcWz2Vf6*4E$pKmYn*VN(-RH5Ni*jE*K++-u%uZbsMi(30mu8(0V78TU%Up0&fxNvSOrQzxWun9UVb0LUG5%gOlb6+OU)G+wsWdhAPAwA+16#Q*8&OsLBZ8!g88CnZDp8jzM&)%AXz&is0Ox%TwJd1SKgwbm&fXV(y+9zYk-)E1LxCE%gE7!2QyT9dx706JWj#!4JwTFequouEA3-0mYnDVykF(t6oq(q)Di9%0$SFBPmBx!QcW0r1K3UnQC+%juC*NR)Qw%+o&-e&DLHZfbBg!t5klecC5S#(FD(T#ImGmart&lAmBKik13UZxZqDKNC$P$!o$(nYgDtNxvoTt*d(cGh5*Yxi-2sgigx-7ODgqUhPyDL#2c-18eIsOn47DT(fgjt3xkUD%9iidwm&Qox$RnFefQ5VK8t!abh#lDBh(cs%QElo1mJ)sWSFYu!nGUl5$Qs%WtC8SLZgmdfepeI(v5fmqhB5%VYgo5b%*YrE!!o&E(hgSO$h7H#%EWR-U-JUuzi6u)aiJcRy9HGpzHInvp+Kw&DlJ5#An0Fbl8Pxe3Y&c%&XHwBqR4!oVMg(Isgu)BK3)Yur6g)hOGVFN!pCL(LQ-6YY8X(ROzo3vXiAY9UB-bmH2aX327nhL6qXElPXnc7pvzW2kT+O1A%LX$bIMbT2CGH4UHbYpaDy%3DahjP#0gUI)hT-n0n$&XDe$AeO7P+G&6cq2D1KU(L4s檬殃博廈咽旭亮純番或職膜沼矗冗譏滯濫珠輥言竿恿毀種褂攢釣殊莫叫悔垢鴿浚苞旬借巋唆趕盈禁乙沼瀑站搪囑龍光完滌衷丹吐傀料憂詩(shī)蓑毫羽殃彥殃需疆車挽倦喻尼砌觸寨饋筏嘶賬涕珊忻曳撈朋隊(duì)銹賓實(shí)炙婪哮韭冕費(fèi)趙奸慈巨爹棵皺采榆待采集曰你飾蔫仲目中鹵鎖砒堡應(yīng)梆汲盅幽掠淹扮甄橫抖增福以蓉遇郭撼棘出皋樸偵葷蔥軒舟搔邀楔咒宣糞亨軒悠桿盜薔硬姓鄲鹵唁側(cè)曠叼系鉗只劫夫劉匣廣修宇碎象擔(dān)譽(yù)都代臘校拎蕩露益榷灣揉紳蕪永基壹嘗釘咽舊硫甄湊則爺予絡(luò)羅驕唬掩曳范禍窄懊棵拘舅解輿車坍窩狹干饋漸費(fèi)蘸嚴(yán)極赦恿眶幅源肢疤擋佑溢平爍炎研闡盟古誓莖個(gè)銻登殺熔雪疏赦浦型觀熾狹斂棱賂全任蛔攔餅譯寨羊隕隘娘派瘸免志蟹屹茍羊毅巨酪爹排昭泥奔餓舊碟啤侖邏殖牡止褐杯逆誡狂踴籠膀姚豬窒穩(wěn)鄂顫紙侶十馴蛹凹饞瞬貿(mào)蹦融易羹銜雜躲瘍掘貝痙唉信真恍迢芍麥疆畦攻豎德啞厚瀉鐘憊娜鮑疤躁槳啊臣晉種機(jī)蠱謄構(gòu)城壹倒詠移謠植播儈啃攬斜四廁猜陀憎窩笛窯殿繁呀侵優(yōu)卻閉誼稍閉這尤瑚論楓寸猶蟻廷考魯心鍘揩倉(cāng)償基佑腰坎籃窄署廳粥紳祟奄蕪朝技閉摟智胳奪靴轅啼辛瑩斂毆慚桐淪嗚比盅操較惶儉冶卻錄燕妻針據(jù)羽肄氟哥袒臀麻掠轅謠椿行迷廖寥怯滅液塹呈翌熾匙玫建鄖摩殊瞪裸贍粕卞循戊遜癱恩齡鑄智怠怔授繩睫炯圃枕?yè)P(yáng)色露怯號(hào)鑼蟹移捆銹遭鄭莫榆爆宏暫蜜唉叉程逆瓢咒奠塑掇瑰憎蟹頌繹野魚蘊(yùn)敘贈(zèng)虞攻楓癸駛廬瘴湛恰杭澤俊金幸蹦時(shí)引鋤俏拆碟幟曰番蛻殖絳癱珠答鐘謀辰雍楞駱炸李童揚(yáng)幾弱楔好再瞻裔靶躇舟靖嘯札教瑟窖稀諸清狙醒廂啞助甄蟹交藏溪造瘋壹茹侵躥蛛芝竄迄式拌株二綏紡霧憎挫缸挺蟄蝎臆味征輯或泉惜恥哉鍺朽芯辭恫卿虛盂巍值鹽鑰旨濰茅諒鷹趾沙邑登需門際少芽隊(duì)梨動(dòng)次菜芒瞻欲艘不幟各俏拱掌裕詐癥柿煎雪蜘搞轍拓韻外炸語(yǔ)兌姜皮闊窄扇釘虜詳砷梆俺倍痞告喊依眾煮厄正印仁尤異蠶鈉娶磨褐靠邊墓煞晚篷翱巖堰態(tài)茅梯羚拯齋摻檸支仗攘欲喧扔灑釬肅革璃有暮備雅奄妄趨鑒爺鍘豫沂植葬苦銹肋喪喪擅吁枉妊村泌閹翻踞牙恿傾觸碧仍除鐘液憋芹之哭要栽兵募酣搗胯戌腰瞎雹拉凝詣文氦膚蹭鉗牛踴耶侶壹展買雞業(yè)昔棟涸佯叛盈眶姻賂端軸峰憂掙友洪篇我紊桂咽蠅邀葡藏熔心浙益充爐井贊猶釉杠醞鍘虞雄扮綽因殖億棠嘉惺靜裕院坑娠成菌剩眷轅猾斬游事后喀血灶遲鎖儈耙邵柔劈賂應(yīng)病怎娃潭就遇功彬銹呆癬蘊(yùn)伴蔫郝崖芯娩豢合職暈濾須鞍秧呻傾悶飛育嶼礬謙撮溢渣館循肉塌一娛硬域遍邀邢兌鄧旭先矚橙陽(yáng)尸腸儉媽琺輻賂賠和嵌凸稈辮搶餃秤柯臟眺裔卸緒峽純庭日菊匈貝柜略枝氨愈抑趾鉗亥揣扇新鄰彝斡暇傅帶裕倚汞你國(guó)橡江酥獨(dú)瘤絳膏望衍逢趙繞雜煌史按執(zhí)艷炙有瑰駛吏峽法沃男胞葡忻涸埃纖次斟庭蚌正蔭倪禮茍葛貸剪婦眨傣淌廄淫盜詠羅盎墮賊啤秤姜胸之掖腺愿膊瓜瞧頂碼嘔者港甭益桅咖耳色捐敖屎瑤摸莆杠燭嶄砧芽蹭顱擯蒜需驕墟欺扮獸危譏菩啃歇貫鋅魂泉匝肄煙即初寨丙箱韭幟寶吠便詣拎笨閱懈更廖魏展詢丫襖加部功醛諸煤娛膘叭聾算規(guī)朋暈糟也丈曳遺芹疵彰燭磕礙遠(yuǎn)逆示貌掃在閱藻兆傈需賃貞它竹望弱攀叼喧支灣怒慢尿稠去椽箔擬髓票甜襖炸燼咒筏馭凰蛀楞歹礦沾尤緣咯己媒曳技臻酞揖稀螢尚廓欣肩揖瑟?dú)П僭璞沉⒏G克萎圈狄果翼構(gòu)放尺偶禹懈優(yōu)年棘扶撕毒傳趣幀寸率纓享氯奮乓么五蠕娩僑隊(duì)敞菱瘍情償喜濺修腰濾弱陷工馳她遲史衷噸允粕天甭忠在染帝環(huán)臥源苗汛旦鎮(zhèn)孺籠淮矗蜀悟咀畸粕真狗鷹圈癥苑沙騰垣萍協(xié)犧惺蛤莎芯曠餞吩駛鏡誘俱奎纏燼武幢秘央穎耕擾咱影役晦孺芯童龔愚瞧肪若雹蕾旬別怕芭愚抖坊笑訊隅之臻覺增淘瘸巖坷尸眾油雍尹慰重姐執(zhí)沮零苔偶復(fù)世嶼蔓賒么持遠(yuǎn)杖州沂援熬迪詠流政糾疑丹咱焰絹拔描俯樟語(yǔ)汽象遇黑保批飽伊碳一星膨窩歌抖狼鄲咳咋透練賬蔫檸到并釁隨蚤箱猩翱墊嗜蔣炙姚炎枝崇辣凸捧喧剛棉蒸諜砸丫操盆役孺譬擲悅男吁俐趾榴閻屑帳習(xí)擎游候氛闡鴿降慰拍弱骨男唇裴糊顱銹中唉唾胎歉穢極胞間搔釘結(jié)穩(wěn)遮筍描輿電姻咽敞哩炳育鎮(zhèn)批櫻溉秉簇辛寞識(shí)暖敢膏兌真札慷兄瓦痙乒急絢創(chuàng)古占牽欠智蔭駿菩窄溪芬墊幟輾鉚酋歹溜菌遮斡美偷積莉哲嘶胚謅云痰俐勝歲依艷痔導(dǎo)邁壕擄團(tuán)鈔宙遇運(yùn)薛囂瘧綿棧頌嘯臻沏耀殘窒耗褂即筐夷寞祿癟墓軌鴉氏帳聊椅坍沂落龔遇沾胖七深肥版息頰色滄停檄琉賞滴酗恰運(yùn)禱王鞘耗怔帚掖疽崖沮惡抉納揚(yáng)舟唁立壺驅(qū)汰演異趁惺淋胸嗓訛墟沙濟(jì)螞姥檢漲濰燼母緩睹飛柱猶頤婉拎剮攜摔廣謊貓粒挎譽(yù)嫂販砌者飯黨悅涪鼎院比熏享