輸血安全和臨床輸血

輸血安全和臨床輸血第1頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床輸血的基本要求安全有效第2頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床輸血的基本要求-有效提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應能力）糾正機體凝血功能障礙補充血小板補充凝血因子提升膠體滲透壓和補充與維持血容量？必要性？替代治療手段（輸液）增強機體抗感染能力？必要性？--其他抗感染治療輸血的有效性？“濃縮白細胞”？第3頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床輸血的基本要求-安全了解輸血安全現(xiàn)狀的意義輸血決定的依據之一輸血前患者告知進一步提高輸血安全輸血安全的基本要求杜絕人為差錯避免和盡可能減少輸血不良反應和并發(fā)癥控制輸血可能的對患者的負面影響輸血療效顯著大于輸血負面影響時才應輸血負面影響程度可以接受第4頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血不良反應和并發(fā)癥輸血相關傳染病病毒細菌螺旋體如梅毒原蟲如瘧疾免疫性輸血反應紅細胞白細胞血小板輸血過敏反應其他循環(huán)過載大量輸血相關副反應等第5頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血危險幾率（美國）危險紀幾率/百萬單位病毒HBV4（1/220000）HCV1（1/800000-1.6106）HIV1（1/1.4-2.4106）細菌紅細胞2（1/500000）血小板500（1/2000）急性溶血性輸血反應1-4（1/250000-1000000）延遲性溶血性輸血反應1000（1/1000）輸血相關急性肺損傷125（1/8000）第6頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血可能傳播的病毒性疾病HIV－1，HIV－2 艾滋病HTLV－I，HTLV－II成人T淋巴細胞白血病肝炎病毒 肝炎

HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? HAV NonA－EHV巨細胞病毒EB病毒 多器官受損，常見肝臟受損細小病毒B19

慢性溶血性疾病骨髓損傷新出現(xiàn)的輸血相關病毒脘病毒prion（新克－雅氏病）WNVSARS-Con?第7頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月決定輸血傳播病毒危險性的相關因素病毒在人群中的陽性率獻血者病毒陽性率及其和普通人群的差異病毒的感染力病毒感染的臨床后果人群免疫水平病毒感染后窗口期的長短血液篩檢水平和可靠性臨床用血和自身輸血血制品輸注形式和一次輸注量血液制品的種類和特點第8頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月病毒在人群中的陽性率獻血者來自普通人群和病毒陽性者參加獻血的機率相關HBV威脅輸血安全的主要病毒HTLV-I/II我國尚未進行常規(guī)檢測第9頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月獻血者病毒陽性率及其

和人群陽性率的差異獻血者病毒陽性率的意義陽性率和漏檢率的關系獻血者和人群病毒陽性率的差異的意義反映了獻血體制的實質和含金量第10頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月病毒的感染力HIV

強感染力百萬分子一毫升就可導致感染HBV

強感染力HCV

需一定量病毒才會導致感染第11頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月病毒感染的臨床后果病毒威脅輸血安全的決定因素主要經輸血和血制品傳播受血者感染后產生病理和臨床后果輸血相關非甲-戊肝炎HGVTTVSEN-V第12頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月人群免疫水平免疫水平是決定感染最終結果的重要因素CMV人群高陽性率獻血者高感染率人群免疫水平高臨床輸血相關安全問題一般患者按常規(guī)易感患者需要輸CMV（-）血液第13頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)血液檢測的窗口期抗－HIV1/222天抗－HCV72天

HBsAg約50天第14頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血傳播病毒的原因分析

(每千萬檢測合格的血液，美國)第15頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月HIV病毒感染過程和窗口期第16頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月HCV病毒感染過程和窗口期第17頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月HBV病毒感染過程和窗口期第18頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血液檢測水平檢測的技術和試劑血液檢測的質量管理人員試劑操作常規(guī)室內質量控制室間質量評估新技術新試劑的應用第19頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血液制品輸注的形式和一次使用量IMIG良好的安全記錄IVIG發(fā)生傳播HCV的嚴重問題第20頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血液制品的種類和特點高危制品

凝血因子制品較安全制品

紅細胞安全制品

白蛋白其他經病毒滅活處理的制品臨床血液成分制品的安全性

白細胞〉Cryo〉血漿〉血小板〉紅細胞

第21頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血病毒安全性現(xiàn)狀目前輸血已非常安全離絕對安全還有一定距離由于輸血傳播病毒性疾病的特點和嚴重后果，盡管發(fā)生很少，但需高度重視，認真對待繼續(xù)努力可以進一步提高輸血安全性第22頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月美國臨床用血的危險幾率輸血相關病毒危險幾率（每百萬單位血液）估計漏檢數（單位）范圍（單位）危險幾率HIV2.030.36–4.951:493,000HTLV1.560.50–3.901:641,000HCV9.703.47–36.111:103,000HBV15.836.82–31.971:63,000第23頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血危險幾率和日常生活事故幾率比較第24頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO重點工作

WHO總干事在執(zhí)委會上提出瘧疾AIDS和結核吸煙問題母親健康血液安全精神健康癌癥心血管病糖尿病和慢性呼吸道疾病食品安全第25頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO輸血安全戰(zhàn)略建立國家協(xié)調的采供血機構系統(tǒng)并實施全面質量管理從低危人群無償獻血者采集血液嚴格篩選檢測血液合理用血第26頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月預防和控制輸血傳播病毒性疾病的措施無償獻血－挑選安全的獻血員嚴格篩選檢測血液抗HIV－1/2HBsAg抗HCVALT梅毒合理用血和成分輸血自身輸血血液和血液制品的病毒滅活實施全面質量管理第27頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月進一步提高血液安全性的思路加強無償獻血引進新的檢測技術–

縮短檢測窗口期血液制品的病毒滅活第29頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月無償獻血-挑選安全獻血者無償獻血保證獻血者素質和輸血安全的前提和基礎對輸血安全的影響

1:5-10第30頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月無償獻血提高血液安全的機制真實反映病史和相關生活習慣及行為根據標準自我評估是否符合標準配合實施CALL-BACK措施獻血者病毒陽性率低–

相應漏檢率低新感染機率低

獻血者素質→新感染率→窗口期率→漏檢率第31頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血液常規(guī)檢測檢測項目抗-HIV-1/2HBsAg抗-HCV梅毒ALTHb兩次檢測政策第32頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

血液檢測和輸血安全進一步提高常規(guī)檢測的靈敏度，減少漏檢改進試劑檢測自動化加強血液檢測的質量管理新技術的應用－NAT

顯著縮短窗口期第33頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月為何必須合理用血血液資源寶貴WHO安全輸血三大戰(zhàn)略之一獻血制度處于向無償獻血過渡期篩選檢測不能做到絕對可靠窗口期試劑敏感性操作誤差

有些病毒還沒有檢測或還不知道臨床存在不合理輸血不必要的輸血：保險血，營養(yǎng)血，人情血輸新鮮血，全血，不愿意輸血液成分輸血劑量不夠第34頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月避免一切不必要的輸血減少輸血需求積極防治貧血止血和減少手術中出血嚴格掌握適應癥杜絕人情血和營養(yǎng)血減少和避免保險性輸血劑量

輸血提升Hb0.4-0.5克％/200ml血液第35頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月成份輸血將全血分離制備成各種血液成份

只給病人輸注其需要的血液成份第36頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

成份輸血

減少副作用和不良反應減少經輸血傳播病毒的危險

－病毒在各血液成份中的分布不均白細胞Cryo>血漿>血小板>紅細胞－為病毒滅活創(chuàng)造條件

減少輸入可引起輸血反應和過敏反應的血液成份－白細胞－血漿蛋白第37頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月新鮮血和全血輸注－療效新鮮血和全血：對病人無特別的治療效果－相關成分含量低血小板顆粒白細胞凝血因子第38頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板每單位全血含3X1010采血和保存后部分失活輸注入體內最多能提高血小板計數

1000-2000/ul結論：輸新鮮全血不能有效提高病人的血小板計數第39頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月顆粒白細胞每單位全血含顆粒白細胞

0.5X109采血和保存后部分會失活輸注入體內后最多升高粒細胞計數幾百/ul結論：輸新鮮全血不能有效提高病人的顆粒白細胞計數第40頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月凝血因子凝血因子活性每毫升血漿1IU每單位全血含100－120IU在全血保存中部分活性喪失輸入一單位全血約可升高活性

0.03-0.04IU/ml結論：不可能通過輸新鮮全血糾正病人因凝血因子活性低引起的凝血障礙第41頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月新鮮全血的不利因素新鮮的程度和獲得新鮮血的可能性傳播輸血相關傳染病危險梅毒嗜白細胞輸血相關病毒CMVHTLV等白細胞免疫反應第42頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

輸血中的白細胞免疫反應含白細胞（淋巴細胞)對病人不利非溶血性發(fā)熱性輸血反應（FNHTR）輸血相關急性肺損傷（TRALI）血小板輸注無效輸血相關移植物抗宿主病(TA－GVHD）輸入白細胞和惡性腫瘤的關系輸血使惡性腫瘤復發(fā)率升高白細胞可能是促進腫瘤生長的因素輸入白細胞和細菌感染并發(fā)癥的關系手術后感染發(fā)生率和輸異體血有關27％（異體血）：12％（同基因血）和輸血量有關第43頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月全血輸注先進國家<5-1%適應癥部分嬰幼兒患者大量失血伴有凝血功能障礙伴有嚴重肝功能障礙*WHO教材：針對不能制備血液成分的發(fā)展中國家第44頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月急性失血時的血容量和膠體滲透壓問題是否應該通過輸血補充和維持血容量是否應該通過輸血補充血漿蛋白維持膠體滲透壓第45頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月急性失血時的輸血

<15－20％血容量失血 輸液

20－50％血容量失血 輸紅細胞＋輸液

>50％血容量失血

輸紅細胞＋輸液輔以部分全血，白蛋白(血漿)輸注*衛(wèi)生部“規(guī)范”：>30%血容量失血

第46頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月急性失血時機體的代償功能心博出量增加儲存血進入循環(huán)組織間液和白蛋白進入循環(huán)(約1升/小時)供非重要器官和組織的動脈收縮以維持血壓組織從血中提取氧增加(正常時僅25％)骨髓制造紅細胞等增強肝臟血漿蛋白合成增強第47頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細胞輸注的理論基礎急性失血時代償性增強造血－紅細胞制造

15ml/日增至50ml/日－白蛋白制造增強50％以上相當于400－500ml血漿/日一般情況下主要需補充紅細胞，血漿蛋白能通過機體自身增強制造很快補充

第48頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO輸血指南

急性失血時需處理問題的重要性順序補充和維持血容量改善供氧能力維持血漿膠體滲透壓維持止血功能第49頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月補充和維持血容量輸液以補充和維持血容量輸晶體液輸膠體液必要時輸白蛋白等提高膠體滲透壓不主張作為血容量擴充劑輸血漿第50頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月改善供氧能力目的保證重要臟器和組織的氧供應輸血量輸紅細胞以提高血色素達到

7g%

8g%(手術前準備)第51頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿蛋白和膠體滲透壓儲存血進入血循環(huán)組織間液中白蛋白進入血循環(huán)代償性加強白蛋白的合成每天合成400–500ml血漿的白蛋白失血不嚴重時一般不需要輸注白蛋白/血漿第52頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月失血時的膠體滲透壓－肺水腫問題膠體滲透壓和肺水腫發(fā)生率的關系輸注白蛋白不能減少肺水腫的發(fā)生肺水腫的發(fā)生機制中的主要因素肺毛細血管壁損傷導致血管內液外滲第53頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月急性失血輸血時的凝血問題選擇輸全血/新鮮血–

擔心凝血功能急性失血時的凝血功能維持凝血功能所需的凝血因子最低水平失血時輸紅細胞對凝血功能的影響第54頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月維持凝血功能所需凝血因子最低水平凝血因子最低水平（正常值%）I70

–100mg/dlII20–40V15-25VII5–10VIII25–30IX15–25X10–20XI10XIII2-3第55頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月急性大出血僅輸紅細胞時

凝血功能的變化大手術60例失血量65％血容量輸血紅細胞＋輸液測定指標血小板纖維蛋白元凝血因子線性回歸計算：推測當用紅細胞+輸液治療時使凝血指標達到警戒線的失血量血小板5萬/ul

纖元100mg/dl

凝血因子根據各因子標準STHippalaetal:AnesthesiaandAnalgesia199581(2):360第56頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月回歸曲線失血量血小板230％5萬第57頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月結果血小板230％血容量纖元142％血容量凝血酶原201％血容量V因子229％血容量VIII因子236％血容量結論：不需要輸全血或血漿維持凝血功能第58頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月重視輸血的量效關系合理輸血–

輸血必須達到有效劑量取得預期療效療效風險平衡有效輸血量紅細胞0.4