血管活性藥課件

血管活性藥物在心血管疾病中的應(yīng)用

湖南省常德市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科周全

劑量換算微泵注射：

Xmg加水至50ml，3ml/h=Xug/min靜脈滴注：

Xmg加入250ml，16滴/min=4Xug/min(以每毫升16滴計(jì)算)血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物，被廣泛應(yīng)用于高血壓急癥、休克、心衰等硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑

基本藥理作用是松弛血管平滑肌，具有如下作用：

1．降低心肌耗氧量：最小有效量的硝酸甘油明顯擴(kuò)張靜脈血管，稍大劑量的硝酸甘油顯著舒張動(dòng)脈血管，2．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性，3．?dāng)U張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注，不產(chǎn)生“冠脈竊血”，4．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷主要用于冠心病心絞痛、心肌梗死、急性左心衰、急性肺水腫、高血壓危象等情況。本藥小劑量時(shí)主要張外周靜脈，中等劑量降低心室前負(fù)荷，較大劑量有擴(kuò)張動(dòng)脈作用，治療心力衰竭常需用較大劑量。常用劑型有硝酸甘油和二硝酸異山梨酯硝酸甘油起始劑量為10μg/min，最大可達(dá)150μg/min靜滴二硝酸異山梨酯起始劑量為1mg/h，最大劑量可達(dá)8mg/h硝酸甘油舌下含服劑量為0.5mg，1-2min起效，療效可維持20-30min，半衰期為2-4min。硝酸酯、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑是用于抗心肌缺血的三大類藥物。硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑常合用，如合用時(shí)出現(xiàn)低血壓等不能耐受情況，應(yīng)優(yōu)先保留β受體阻滯劑，停用硝酸酯類藥物。如果已經(jīng)使用了β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物，仍有心絞痛發(fā)作、或考慮為痙攣性心絞痛時(shí)可選用鈣拮抗劑?！静涣挤磻?yīng)】頭脹、頭痛、心動(dòng)過(guò)速、面紅、惡心、低血壓，適當(dāng)減量停藥后多能消失。

【禁忌癥】禁用于青光眼、腦出血、顱高壓?！旧饔谩?、下壁、右室心肌梗死。2、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主動(dòng)脈瓣狹窄以及以右心衰為主的心衰發(fā)作?！灸退巻?wèn)題】

所謂耐藥性是指經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，給予同等劑量的硝酸酯類藥物效用下降或無(wú)效或需要增加劑量來(lái)維持通常的作用。硝酸酯耐藥是一個(gè)普遍現(xiàn)象，硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這仍是目前避免硝酸酯耐藥的確實(shí)有效的方法。硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因

巰基耗竭鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活氧自由基的增加破壞NO的生成硝普鈉在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為一氧化氮，直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈平滑肌，減低前后負(fù)荷。硝普鈉的半衰期極短,其作用維持時(shí)間僅5～15min，故應(yīng)靜脈滴注維持療效。臨床應(yīng)用宜從小劑量開始，酌情增加劑量，療程不要超過(guò)72小時(shí)，靜脈滴注過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。本藥在體內(nèi)代謝為氰化物和硫氰酸鹽，如患者伴肝腎功能不全、用量大于3μg/（kg?min）以及用藥時(shí)間超過(guò)72小時(shí)，需注意這些代謝產(chǎn)物蓄積中毒。起始劑量為0.3μg/（kg?min），逐漸增加至3～5μg/（kg?min）適應(yīng)癥1.

高血壓急癥：對(duì)各種高血壓急癥如急進(jìn)型高血壓、高血壓危象、高血壓腦病或高血壓合并主動(dòng)脈剝離（夾層血腫形成)，硝普鈉應(yīng)列為首選；2.急性左心衰竭、肺水腫：3難治性心力衰竭：硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，應(yīng)臨用前新鮮配制溶液；一次配制液的滴注時(shí)間不宜超過(guò)6-12h）。光解作用可使SNP在數(shù)小時(shí)內(nèi)失效，故滴注過(guò)程所用滴器、滴管均應(yīng)避光（可用黑布、黑紙或銀紙包遮），應(yīng)以單一靜脈通路輸注。治療時(shí)間長(zhǎng)，特別腎功能衰竭者應(yīng)監(jiān)測(cè)血硫氰鹽濃度低血壓是其最常見的不良反應(yīng)。硝普鈉誘發(fā)的低血壓可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死或腦卒中。需終止降壓時(shí)，應(yīng)逐漸減慢SNP滴速，讓血壓逐漸恢復(fù)正常，不要突然停藥以防高血壓反跳，停用后，應(yīng)觀察血壓一段時(shí)間。氰化物中毒征象：對(duì)SNP產(chǎn)生快速耐受反應(yīng)；患者可出現(xiàn)疲乏、惡心、食欲減退、瞳孔縮小、精神不振、反射亢進(jìn)和抽搐等。

硫氰酸鹽中毒或超量：出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。禁忌癥：代償性高血壓如動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄冠心?。焊`血酚妥拉明本品為α—受體阻斷劑。能顯著降低外周血管阻力，增加血容量，增加組織血流量，改善微循環(huán)，改善內(nèi)臟血流灌注。1.用于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及治療其所致的高血壓發(fā)作，包括手術(shù)切除時(shí)出現(xiàn)的高血壓，2.治療心力衰竭；起始劑量為0.1mg/min，最大劑量2mg/min,嚴(yán)重者先給予5mg,起效迅速（2-3min），維持時(shí)間較短，停藥后10-15min療效消失。多巴胺為內(nèi)源性兒茶酚胺、去甲腎上腺素的前體，刺激β-腎上腺素受體能增加心肌收縮力和CO，治療效應(yīng)隨劑量而改變，用于各種類型休克、也可用于心力衰竭小劑量＜3μg/（kg?min）時(shí)激活多巴胺受體，降低外周血管阻力，增加腎臟、冠狀動(dòng)脈和腦血流；中等劑量3～5μg/（kg?min）時(shí)刺激β受體，增加心肌收縮力和CO；大劑量＞5μg/（kg?min）時(shí)作用于α受體，血管收縮和外周血管阻力增加，起到升壓作用，但具有可致心動(dòng)過(guò)速和心律失常的危險(xiǎn)。多巴胺建議短期使用。最大劑量不超過(guò)每分鐘500ug.多巴酚丁胺一、興奮β1受體具有正性肌力和正性變時(shí)作用，大劑量則引起血管收縮。短期應(yīng)用可緩解癥狀，無(wú)降低病死率臨床證據(jù)。二、治療器質(zhì)性心臟病心肌收縮力下降引起的心力衰竭、心肌梗塞所致的心源性休克及術(shù)后低血壓。三、3～5μg/（kg?min）持續(xù)靜滴多巴胺與多巴酚丁胺比較

多巴胺

多巴酚丁胺1、作用于β1、β2、α1和DA1受體，作用于β1，有弱β2和α1作用。 有劑量依賴性有劑量依賴性2、直接作用＋間接作用僅有直接作用3、收縮靜脈（分布性藥物），增加不收縮靜脈，也不增加靜脈靜脈回流和腎血流回流和腎血流4、增加CO靠增加靜脈回流和正性肌增加CO靠正性肌力作用和微 用力作用弱的血管擴(kuò)張作用5、大劑量使血管收縮，使SVR和BP不收縮血管，使SVR下降，BP升高一般不增加或增加有限

6、使PVR上升，不用于右心衰竭降低PVR，可用于右心衰竭

米力農(nóng)抑制心肌和外周血管平滑肌的環(huán)腺苷酸（cAMP）降解，cAMP可促使心肌肌漿網(wǎng)鈣離子內(nèi)流而增強(qiáng)心肌收縮力；血管平滑肌的cAMP抑制鈣離子與調(diào)鈣蛋白結(jié)合導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張。磷酸二酯酶抑制劑增加每搏量和CO，降低肺動(dòng)脈壓、PCWP、全身和肺血管阻力，不影響心率和血壓，不增加心肌耗氧量，但可誘發(fā)室性心律失常。短期應(yīng)用可緩解癥狀。禁忌證:急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄和肥厚型梗阻型心肌病。常見不良反應(yīng)：低血壓和室性心律失常。磷酸二酯酶抑制劑適用于難治性心力衰竭，或終末期心力衰竭患者。首劑25～75μg/kg靜注（＞10min），繼以0.25～1.0μg/（kg?min）靜滴間羥胺主要直接激動(dòng)α腎上腺素受體而起作用，亦可間接地促使去甲腎上腺素釋放，對(duì)心臟的β1受體也有激動(dòng)作用。由于血管收縮，收縮壓和舒張壓均升高，通過(guò)迷走神經(jīng)反射使心率相應(yīng)地減慢，對(duì)心排血量影響不大。用于各種休克早期，更適用于心源性休克或中毒性休克伴心功能不全者。1ml：10mg間羥胺(相當(dāng)于重酒石酸間羥胺19mg)肌內(nèi)或皮下注射2—10mg(以間羥胺計(jì)，以下同)，由于最大效應(yīng)不是立即顯現(xiàn)，在重復(fù)用藥前對(duì)初量效應(yīng)至少要觀察10分鐘；靜脈注射，初量用0.5—5mg，靜脈滴注，將間羥胺15—100mg加入氯化鈉或葡萄糖注射液500