從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)培訓課件

從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)報告大綱醫(yī)療品質與民眾觀點由病人調查檢視醫(yī)療品質研究目的與調查方法測量內容—人際面、技術面與醫(yī)療表現(xiàn)結果呈現(xiàn)–院際比較結論與建議7/28/20232從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)為什麼要談醫(yī)療品質(WhyQuality?)醫(yī)療是一種複雜的服務，且良莠不齊醫(yī)療消費的結果常具有明顯不確定性醫(yī)療直接用在人的身上，其影響受重視醫(yī)療服務並非單以價格做競爭醫(yī)療服務提供的口碑很重要資訊傳播快速，醫(yī)療市場日趨競爭7/28/20233從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)臺灣醫(yī)院診所的品質差異臺灣光復初期，密醫(yī)隨處可見，其後則是所謂總統(tǒng)牌的退伍軍醫(yī)轉一般執(zhí)業(yè)的問題，醫(yī)療訓練背景差異極大。臺灣自1988年實施專科醫(yī)師制度，到目前有20個?？?，但以2000年資料顯示，仍有30%醫(yī)師未取得任何一個?？瀑Y格。臺灣自1978年實施教學醫(yī)院評鑑，自1987由衛(wèi)生署負責，至1999年逐漸委由醫(yī)策會負責。在1999年底時，在全部700家醫(yī)院中有170家未通過評鑑，都是小型醫(yī)院。7/28/20234從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)什麼是醫(yī)療品質(WhatIsQuality?)一種增加個人或群體理想照護結果可能性的程度，且此程度應與現(xiàn)有的專業(yè)知識一致-IOM,1990運用現(xiàn)有的醫(yī)療知識，使醫(yī)療過程能增加病人理想醫(yī)療照護結果可能性的程度，及減少不當醫(yī)療結果發(fā)生的機率-OTA,1988做該做的事，而且一次就把它做好

Dotherightthingrightatthefirsttime7/28/20235從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)醫(yī)療品質提升的三個途徑臨床專業(yè)自律→體系與自我管制醫(yī)院評鑑、臨床指引、品管圈活動保險財務誘因→健保支付制度申報審查、支付誘因、論質計酬市場競爭壓力→民眾選擇提供醫(yī)療品質與價格資訊7/28/20236從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)民眾對醫(yī)療院所的選擇由於醫(yī)療的專業(yè)與複雜性，民眾對於醫(yī)療品質或品質測量的知識仍有限在臺灣因為醫(yī)院醫(yī)療設施完備性的差異大，醫(yī)院規(guī)模成為醫(yī)療技術與品質的表徵民眾往往會依照病情的需要選擇方便的診所，或者多方打聽最專門的醫(yī)院或醫(yī)師因病情需要或生命攸關時，醫(yī)療價格並非重要的考量7/28/20237從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)Patients’knowledgeofcommonlyusedqualityindicators（inpercentage）

-ChengandHo,20027/28/20238從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)黑客密碼7/28/20239從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)醫(yī)療品質資訊-重要性在醫(yī)療經(jīng)濟學的研究上，因為市場資訊嚴重不足，無法達到有效的競爭醫(yī)病間專業(yè)知識不對等加上醫(yī)療市場上品質與價格資訊缺乏，成為典型的聲譽財(reputationgoods)。醫(yī)院的品質口碑是市場競爭的重要基石，而採購貴重儀器的軍備競賽被視為品質的代表美、英等國已致力於提供品質相關資訊做為民眾選擇之參考7/28/202310從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)嚴重的資訊不透明7/28/202311從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)LeagueTable7/28/202312從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)ReportCard7/28/202313從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)日本提供醫(yī)院排名資訊7/28/202314從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)病人觀點的醫(yī)療品質-重要性根據(jù)美國研究，民眾選擇健康保險公司的最主要考量，是該公司的合約醫(yī)師／醫(yī)院是否具有高品質美國與臺灣的研究亦指出，病人在選擇醫(yī)院或醫(yī)師時，最主要的消息來源是親友的經(jīng)驗與口碑隨著醫(yī)療體系的發(fā)展與全民健保的開放，醫(yī)院間的競爭加劇，以病人為中心(patient-centered)的服務模式將成主流病人為醫(yī)療處治的接受者，病人不滿意的地方，正是醫(yī)院管理者尋求改進的方向7/28/202315從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)病人觀點的醫(yī)療品質–常見構面以流程分：入院手續(xù)、每日照護、生活安排、醫(yī)療照護、護理照護、醫(yī)院環(huán)境、出院收費等以部門分：住院品質、門診品質、急診品質、門診手術品質以內容分：醫(yī)療提供者的技術能力、醫(yī)療構的設備與環(huán)境、醫(yī)療照護者的態(tài)度與行為、醫(yī)療機構的社會文化氣氛等整體而言，人際技巧和技術品質是有效且可信的二大構面；另外，病人對於醫(yī)療照護面的重視程度通常高於舒適面或方便性7/28/202316從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)病人觀點的醫(yī)療品質–新近發(fā)展制式量表的開發(fā)SERVQUAC,PZB,1988.5個面向，22題，適用門診PJHQ,Nelson&Wareetal,1990,共106題，其中46題為療照護相關，共分為9個構面LGHS,Carey,1993.含住院品質44題，門診品質32題QPP,Wildedeal,1994.共56題，含4大構面，17個因素有愈來愈更多學者強調病人的觀點及經(jīng)驗感受，是評估醫(yī)療品質中重要的一環(huán)7/28/202317從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)醫(yī)療品質資訊的提供美國已發(fā)展的報告工具-PJHQ,QPP,CAHPSetc.美、英等國已致力開發(fā)、公佈品質資訊指標，供醫(yī)療保險及醫(yī)療服務購買者參考HEDIS的ReportCardsystem或AMImortalityrate.PickerReportfortheNHSCAHPS2.0(ConsumerAssessmentofHealthPlanStudy)withNCQAinUS7/28/202318從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)PickerInstitute7/28/202319從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)Pickersurveyresultssystem7/28/202320從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)PickerSurveyinformation問卷內容1987贊助哈佛團隊研發(fā)以病人為中心出發(fā)，強調測量病人的經(jīng)驗(病患接受療程中之過程及事件)，而非病患的滿意度問卷內容包含醫(yī)療照護可近性；是否尊重病患的價值、偏好和需要；照護的連結與整合；溝通與教育；是否提供生理上的舒適感；對於病患恐懼和焦慮給予情緒支持；強化病患家屬和朋友的參及連續(xù)性的照護等八大部分。目前引用單位美國CAHPS、WHOresponsiveness、英國NHS病人問卷7/28/202321從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)ProblemScoreSummary7/28/202322從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)出院病人調查(Dischargedpatientsurvey)自1999-2000年起，與健保局合作進行了第一次出院病人調查，2002與2004調查由病人來報告在住院其間接受的服務，藉以檢視醫(yī)院的表現(xiàn)，嘗試建立一套輔助性的醫(yī)療品質資料7/28/202323從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)研究背景1經(jīng)濟理論與實證研究指出，健康保險或醫(yī)院加強醫(yī)療成本控制可能的後果醫(yī)院可能會向民眾收取額外的自付費用減少醫(yī)療服務內容，導致醫(yī)療品質的降低健保局於2002年7月開始實施醫(yī)院總額制度，在支付大餅固定情形下，是否會有上述情形的產(chǎn)生？7/28/202324從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)研究背景2醫(yī)療品質的多重面向結構面、過程面與結果面臨床技術面、醫(yī)病人際面與空間舒適面專業(yè)判斷vs.病人感受財團法人醫(yī)策會推動醫(yī)療品質指標的標準化(TQIP)，目的在協(xié)助醫(yī)院提升醫(yī)療品質病人為醫(yī)療處治的接受者，對品質的評估有其不可替代性專業(yè)的醫(yī)療品質指標，消費者不易暸解，經(jīng)驗口碑是民眾主要的決策依據(jù)7/28/202325從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)研究目的由病人報告資料比較醫(yī)院總額實施前後醫(yī)療品質與醫(yī)院收費的變化情形建立『病人報告醫(yī)院表現(xiàn)』指標，從病人觀點評比醫(yī)療品質之優(yōu)劣，並進行醫(yī)院間比較嘗試利用調查資料與申報資料來分析臨床指引執(zhí)行程度，並進行醫(yī)院間比較提供初步分析結果供醫(yī)院做改善之參考，以及未來如何提供資訊給民眾之討論基礎7/28/202326從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)出院病人調查方法1樣本選取六種常見診斷/手術：闌尾切除、剖腹產(chǎn)、糖尿病、肺炎、中風、氣喘選取地區(qū)教學以上且樣本數(shù)較多之醫(yī)院(共108家)在醫(yī)院總額實施前後針對上述出院病人各實施一次郵寄問卷調查：前測2002年1~3月、後測2004年3~5月調查方式與中央健保局合作，各分局協(xié)助抽樣、病人資料取得、問卷郵寄以及電話催覆7/28/202327從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)出院病人調查方法2抽樣方法依每家醫(yī)院每一疾病，由申報檔中隨機抽取1/2個案每家醫(yī)院每一疾病每月抽樣以不超過15個個案為原則

資料串檔問卷回收後，由臺大研究室進行coding,key-in與除錯再請健保局協(xié)助提供問卷受訪者的住院申報資料，將問卷資料與醫(yī)院申報資料進行串檔並作分析7/28/202328從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)問卷調查回收情形2002年2004年有效寄出問卷1440815481有效回收問卷67256736回收率46.7%43.5%7/28/202329從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)研究變項之測量1人際面品質表現(xiàn)護士態(tài)度友善呼叫護士回應護士和病患溝通醫(yī)師是否記得做過醫(yī)療處理醫(yī)師診療態(tài)度醫(yī)師詢問且重視病患意見技術面品質表現(xiàn)護士專業(yè)能力醫(yī)師醫(yī)術醫(yī)院儀器設備病房環(huán)境是否滿意治療結果與預期比較對診療或藥物有無清楚說明各題採LikertScale1-5分，分數(shù)越高表現(xiàn)越佳7/28/202330從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)跨院比較之病例佔率調整由於各家醫(yī)院6種診斷的樣本組成不同，為了作醫(yī)院間比較，我們運用「直接標準化死亡率」的方法，將醫(yī)院6種疾病別的組成比例視為一加權，再以疾病別平均分數(shù)與其加權量做調整後，才得到最終的調整後分數(shù)。公式如下：其中，

i：疾病別Wi：各疾病別的母群體總數(shù)a

i：各疾病別所有個案數(shù)的總分N

i：各疾病別的個案數(shù)7/28/202331從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)病例佔率調整舉例Hosp_id疾病別MeanAdj_MeanA醫(yī)院闌尾切除264.4632.2332.2396931.77剖婦產(chǎn)2073036.5691糖尿病10282.828.281237肺炎10309.330.931693中喘7211.3330.191008B醫(yī)院闌尾切除6193.3832.2331.3796931.77剖婦產(chǎn)414636.5691糖尿病4113.1228.281237肺炎18556.7430.931693中風262311127

氣喘4120.7630.1910087/28/202332從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)研究變項之測量2住院天數(shù)與收費情形平均住院日數(shù)全程住健保病房比例(%)自覺住院日數(shù)太長(%)自覺住院日數(shù)太短(%)自付費用覺得收費貴的比例(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)滿意度與推薦情形住院整體滿意度不滿意的比例(%)會向親友推薦不推薦的比例(%)醫(yī)師每天探視比例(%)剖腹產(chǎn)與闌尾切除之傷口發(fā)炎手術人數(shù)發(fā)炎比率(%)7/28/202333從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)研究變項之測量3臨床指引的執(zhí)行程度：以氣喘為例是否安排後續(xù)照護計畫是否提供書面衛(wèi)教資料是否告知氣喘過敏原及如何避免是否給予全身性類固醇參考Becknall等人2000年的研究及本研究資料可得性各個項目以「有/無」計分

7/28/202334從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)(一)：總額前後(02vs.04)比較研究發(fā)現(xiàn)(二)：病人報告醫(yī)院表現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)(三)：臨床指引執(zhí)行度：以氣喘為例7/28/202335從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)研究樣本基本描述闌尾切除剖腹產(chǎn)糖尿病肺炎中風氣喘總數(shù)2002867597113114951018912602014.4%9.9%18.8%24.8%16.9%15.2%200411026131306147812041033673616.4%9.1%19.4%21.9%17.9%15.3%7/28/202336從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)(一)總額前後比較病人人際面與技術面評分住院日數(shù)與感受長短醫(yī)院收費與感受整體滿意與推薦程度7/28/202337從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)總額實施前後之人際面品質表現(xiàn)

人際面加總前6項之人際面得分(滿分30)護士態(tài)度友善(1-5)呼叫護士回應快慢(1-5)護士和病患的溝通(1-5)醫(yī)師是否記得做過醫(yī)療處理(1-5)醫(yī)師診察時的態(tài)度良好(1-5)醫(yī)師詢問且重視病患意見(1-5)2002年3.874.213.894.244.253.8824.352004年3.914.243.944.234.323.8224.46總額實施前後之技術面品質表現(xiàn)

技術面加總前6項技術面得分(滿分30)護士的專業(yè)能力(1-5)醫(yī)師的醫(yī)術(1-5)醫(yī)院的儀器設備(1-5)對病房是否滿意(1-5)治療結果與預期相比(1-5)對診療或藥物有無清楚說明(1-5)2002年3.893.403.753.593.803.8722.882004年3.954.043.773.623.873.9423.197/28/202338從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)住院天數(shù)與收費情形

住院日數(shù)與付費平均住院日數(shù)(日)全程住健保病房比例(%)自覺住院日數(shù)太長(%)自覺住院日數(shù)太短(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔)(元)覺得收費貴(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)2002年7.4138.977.1113.028585.226.37%9.402004年7.9041.247.6613.819513.626.63%14.16滿意度與推薦情形

住院情形住院整體滿意度(1-5)不滿意比例(%)會向親友推薦(1-5)不推薦比例(%)醫(yī)師每天探診比率(%)剖腹產(chǎn)與闌尾切除之傷口發(fā)炎手術人數(shù)(人)發(fā)炎比率(%)2002年3.696.333.537.4483.7716011.102004年3.803.553.556.9887.9916910.007/28/202339從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)小結1總額前後比較(2004vs.2002)人際面與技術面品質表現(xiàn)提升滿意度略增、醫(yī)師每天探診比率上升、手術傷口發(fā)炎比率則下降住院日數(shù)略增、全程住健保病房比率上升整體而言，醫(yī)院總額的實施對民眾感受的醫(yī)療品質並無明顯負面影響7/28/202340從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)(二)病人報告醫(yī)院表現(xiàn)醫(yī)院人際面品質表現(xiàn)醫(yī)院技術面品質表現(xiàn)住院情形與醫(yī)院收費病人滿意與推薦情形7/28/202341從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)樣本數(shù)及各疾病佔率

樣本數(shù)各疾病別佔例闌尾切除(%)剖腹產(chǎn)(%)糖尿病(%)肺炎(%)中風(%)氣喘(%)全國平均值1275615.449.4919.1023.3117.4215.25依評鑑等級分醫(yī)學中心310917.7913.7317.7918.0417.7914.86區(qū)域醫(yī)院761715.328.0019.7723.5017.8915.52地區(qū)教學203012.278.5718.6230.6415.0714.83依地區(qū)分臺北382115.1310.4218.7923.9716.8814.81北區(qū)205913.317.5319.8625.4518.6515.20中區(qū)220716.0412.0117.1321.7516.1316.95南區(qū)201815.2110.2619.7723.0419.2312.49高屏177319.406.6019.9722.3415.2316.47東區(qū)87812.767.7420.3921.8720.3916.867/28/202342從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)人際面品質表現(xiàn)

人際面加總前6項且依病例佔率調整之人際面得分(滿分30)護士態(tài)度友善(1-5)呼叫護士回應快慢(1-5)護士和病患的溝通(1-5)醫(yī)師是否記得做過醫(yī)療處理(1-5)醫(yī)師診察時的態(tài)度良好(1-5)醫(yī)師詢問且重視病患意見(1-5)全國平均值3.884.233.924.204.293.8524.36依評鑑等級分醫(yī)學中心3.954.274.004.214.293.8724.60區(qū)域醫(yī)院3.864.233.914.214.293.8524.35地區(qū)教學3.804.183.834.164.273.8024.05依地區(qū)分臺北3.934.253.984.244.333.8924.62北區(qū)3.794.163.864.194.283.8124.09中區(qū)3.874.223.904.214.283.8624.34南區(qū)3.894.253.924.204.273.8224.35高屏3.844.273.894.144.233.8224.19東區(qū)3.924.183.914.164.293.8324.28

7/28/202343從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)7/28/202345從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)住院天數(shù)與收費情形

住院日數(shù)與付費平均住院日數(shù)(日)全程住健保病房比例(%)自覺住院日數(shù)太長(%)自覺住院日數(shù)太短(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔)(元)覺得收費貴(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)全國平均值7.6639.427.4013.449,06726.4911.52依評鑑等級分醫(yī)學中心8.2731.786.6913.7012,20433.1911.97區(qū)域醫(yī)院7.7040.037.5613.678,37524.9011.17地區(qū)教學6.6148.827.8812.176,84322.1712.12依地區(qū)分臺北8.6035.677.0713.6411,00229.6812.20北區(qū)7.3839.787.4313.607,75325.3510.88中區(qū)6.8045.677.6711.468,40726.0113.37南區(qū)7.4237.007.6313.339,17925.2212.78高屏7.0644.227.0514.787,22723.078.40東區(qū)8.2634.978.3114.698,72126.318.77

7/28/202346從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)滿意度與推薦情形

住院情形住院整體滿意度(1-5)不滿意比例(%)會向親友推薦(1-5)不推薦比例(%)醫(yī)師每天探診比率(%)剖腹產(chǎn)與闌尾切除之傷口發(fā)炎手術人數(shù)(人)發(fā)炎比率(%)全國平均值3.745.433.547.2084.60317910.35依評鑑等級分醫(yī)學中心3.785.023.715.2878.809809.49區(qū)域醫(yī)院3.755.463.527.0585.20177611.15地區(qū)教學3.695.963.3610.6986.754238.98依地區(qū)分臺北3.784.923.606.5482.789769.32北區(qū)3.715.543.438.5085.0442910.96中區(qū)3.755.123.537.2983.876198.89南區(qū)3.755.853.566.5487.0751410.12高屏3.706.203.537.9585.3446114.10東區(qū)3.755.693.556.7286.1018010.56

7/28/202347從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)7/28/202348從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)小結2病人報告醫(yī)院表現(xiàn)因為6種疾病樣本分佈與回覆率差異大，評鑑等級與地區(qū)別之間的醫(yī)院表現(xiàn)指標，不應直接相互比較樣本醫(yī)院間的表現(xiàn)，在病人評分、收費與滿意度各方面都有明顯差異透過與全國平均、各評鑑等級平均、以及地區(qū)別平均值的比較，可瞭解自身醫(yī)院的品質表現(xiàn)並據(jù)以改善7/28/202349從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)(三)臨床指引執(zhí)行程度--以氣喘為例7/28/202350從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)

氣喘臨床指引執(zhí)行比率

氣喘臨床指引指標

(N=85)加總前4項之指引分數(shù)(滿分4)有無討論出院照護計畫有無給予詳細書面資料告知氣喘過敏源有無給全身性類固醇治療

全國平均值0.770.490.630.812.70

依評鑑等級分

醫(yī)學中心0.770.570.680.832.85區(qū)域醫(yī)院0.770.480.610.812.67地區(qū)教學0.740.420.600.802.56

依地區(qū)分

臺北0.780.530.680.862.85北區(qū)0.800.450.610.762.62中區(qū)0.750.490.610.852.69南區(qū)0.750.540.590.812.70高屏0.720.440.610.842.61東區(qū)0.810.490.620.622.537/28/202351從病人調查看醫(yī)院的品質表現(xiàn)氣喘臨床指引執(zhí)行程度排序：前十名與最後十名(共85家)醫(yī)院個案數(shù)討論出院照護計畫詳細書面資料告知過敏源全身性類固醇治療Guideline執(zhí)行(總分4分)RankH01130.920.620.920.923.381H02350.890.740.800.893.312H03310.940.650.810.903.293H04110.910.640.910.823.274H05300.770.700.800.903.175H06420.900.600.670.933.106H07110.910.640.730.823.