心血管科教學(xué)查房記錄冠心病

廣東省第二中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)廣東省第二中醫(yī)院心血管2科教學(xué)查房記錄表組織查房：□科教科查房類型：□疾病查房

□科室 □其他□教學(xué)查房□常規(guī)評價性查房□其他查房對象：□科內(nèi)醫(yī)生□住院醫(yī)生□輪轉(zhuǎn)醫(yī)生□住培醫(yī)師□實習(xí)醫(yī)生□其他人查房形式：□床邊 □示教室 查房方法：□預(yù)告式□隨機 □其他病區(qū)心血管2區(qū)查房時間： 帶教教師： 職稱：查房題目： 學(xué)時： 記錄：參加人員簽名：缺席人員：查房目的：對冠心病的掌握情況 查房重點：冠心病的問診及造影指征廣東省第二中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)查房過程記錄（包括病案、討論問題、解決問題等）1.實習(xí)醫(yī)師匯報病史記錄：病例介紹：患者，女78歲，因“胸悶痛20天”入院。癥見胸骨后悶痛感，每次持續(xù)約30分鐘，（1性啰音。既往高血壓病10余年，血壓最高達180/90mmHg，平時服用“硝苯地平控釋片30mgqd”控制血壓，血壓控制尚可。2型糖尿病10余年，目前服“阿卡波糖片50mgtid”、“二甲雙胍片500mgqd”，自訴血糖控制可；入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛?。ㄐ仃柌徽瘢涤賰?nèi)阻）西醫(yī)診斷：1.胸悶痛查因：冠心病；?2.高血壓病3級?很高危組；型糖尿病2.主治教學(xué)查房醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）查問補充病史、重點體檢、輔助檢查等：患者，女，78歲，因“胸悶痛20天”入院。查體：T：℃，P：80bpmBp：144/92mmHg第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。觸診心尖搏動未觸及異常，位置同上，無震顫，無心包摩擦感。心律齊，心音有力，未聞及明顯病理性雜音。入院后查BNP：ml；HbA1%；血脂四項示THDLDTCHL；心梗三中-左心室收縮功能正常低（根據(jù)二尖瓣返流重新評估左心室舒張功能減級；于8月16日行冠脈造影，LM未見明顯狹窄，LAD遠(yuǎn)段見70-75狹窄病變，血廣東省第二中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)流TIMI3級，LCX近中段見80-90長狹窄，血流TIMI3級；RCA全程彌漫性狹窄，最窄處約90%狹窄，血流TIMI3級，先于RCA行PCI術(shù)，擬擇期行進一步手術(shù)治療（2）提問內(nèi)容及相應(yīng)實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問題的記錄：一、冠心病的定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病二、冠心病的分類有哪些冠心病分為急性冠脈綜合征（AC）和慢性冠脈?。–AD或稱慢性缺血綜合征CIS）兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛（U、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段（STE脈正常的心絞（如X綜合征無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰缺血性心肌病三、冠脈造影的指征有哪些(1診斷性冠狀動脈造影①指導(dǎo)治療的冠狀動脈造影、明確病因診斷的冠狀動脈造影、非冠狀動脈疾病重大手術(shù)前的冠狀動脈造影診斷性冠狀動脈造影患者胸痛不適或憋悶與勞累等因素?zé)o關(guān)，不能隨硝酸鹽制劑或休息等措施緩解上腹部癥狀，無食管、胃與膽管疾病，或經(jīng)治療能緩解鑒別有缺血性心絞痛癥狀但運動試驗或同位素心肌斷層顯像無缺血客觀指征者。②動態(tài)心電圖（Holter)或運動試驗有心肌缺血客觀指征，但無臨床癥狀者。廣東省第二中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)③高通氣綜合征（過度換氣綜合征）的患者有心肌缺血指征者。④心電圖T波異常(倒置、低平或抬高）或非特異ST-T改變(低平或抬高)需排除冠心病者。⑤為安全或職業(yè)特殊需要如飛行員或高空作業(yè)人員有胸部不適者。(2)指導(dǎo)治療的冠狀動脈造影對有典型心絞痛癥狀創(chuàng)性檢查證實有心肌缺血的冠心病患者，冠狀動脈造影可提供確切的冠狀動脈病變和范圍及左心室功能情況，為進一步制訂治療方案提供客觀依據(jù)。(3)明確病因診斷的冠狀動脈造影:冠狀動脈造影還可應(yīng)用于原因不明的心臟擴大、心功能不全和心律失常以明確病因診斷，除外冠心病的可能性。此類患者需同時進行左心室造影和左心室舒張末壓測定外查必要時還應(yīng)進行肺動脈造影或右心室造影，疑為心肌病者應(yīng)進行心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)。(4非冠狀動脈狀動脈造影中年以上非風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術(shù)前，年輕患者若有胸痛癥狀也應(yīng)于術(shù)前做冠狀動脈造影；鈣化性心臟瓣膜病患者