危重病人評(píng)估與觀察課件

危重病人評(píng)估與觀察1編輯版ppt

主要內(nèi)容

病情評(píng)估的方法及內(nèi)容護(hù)理觀察的方法及內(nèi)容個(gè)案分析護(hù)理觀察的具體應(yīng)用2編輯版ppt

什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人3編輯版pptICU是治療危重病人的高效場(chǎng)所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者4編輯版pptICU是治療危重病人的高效場(chǎng)所3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

5編輯版ppt6編輯版ppt7編輯版ppt8編輯版ppt危重病評(píng)估方法危重病評(píng)分系統(tǒng)鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)疼痛評(píng)分9編輯版ppt

危重病評(píng)分方法的作用

掌握病情和動(dòng)態(tài)觀察病情變化反映評(píng)估結(jié)果與并發(fā)癥、病死率、住院時(shí)間、藥物治療和醫(yī)療護(hù)理措施的關(guān)系預(yù)測(cè)疾病預(yù)后或死亡的危險(xiǎn)性危重病醫(yī)學(xué)醫(yī)療和護(hù)理的研究10編輯版ppt危重病評(píng)分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（簡(jiǎn)稱APACHEII)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱TISS評(píng)分）急性呼吸窘迫癥評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱ARDSScore）11編輯版ppt危重病評(píng)分系統(tǒng)24h-ICU評(píng)分法（24h-PointSystem）多系統(tǒng)功能不全評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱ODSScore）死亡率預(yù)測(cè)方法（簡(jiǎn)稱MPM）簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱SAPSII)彌漫性血管內(nèi)凝血評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱DICScore）12編輯版ppt格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)最初用于腦外傷病人的評(píng)分，后被應(yīng)用于所有昏迷病人評(píng)估潛在神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的工具確定是否有大腦機(jī)能障礙13編輯版ppt格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)睜眼反應(yīng)的評(píng)估言語(yǔ)反應(yīng)的評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的評(píng)估14編輯版ppt格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂語(yǔ)3刺痛躲避4不睜眼1能發(fā)音2屈曲反應(yīng)3不語(yǔ)1過(guò)伸反應(yīng)2

不動(dòng)115編輯版ppt格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)最高分為15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。16編輯版ppt

APACHEII急性生理acutephysiology年齡age慢性健康評(píng)價(jià)chronichealthevaluation17編輯版pptAPACHE評(píng)分系統(tǒng)的作用評(píng)估病情嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，病情越重評(píng)估預(yù)后量化不同疾病之間導(dǎo)致危重狀態(tài)，具有可比性間接反映ICU收治患者的嚴(yán)重程度和治療水平動(dòng)態(tài)觀察可以反映治療效果18編輯版pptAPACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、體溫（肛溫）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜5519編輯版pptAPACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)6、動(dòng)脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159155-159130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值20編輯版ppt治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)目的：反映病情對(duì)護(hù)理、技術(shù)和治療的需求評(píng)分越高，病情越重，患者住院死亡率越高評(píng)價(jià)ICU資源利用情況局限：不同ICU治療存在很大差異21編輯版ppt治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)

（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）評(píng)分

標(biāo)準(zhǔn)

4分（1）心搏驟?；螂姵澓螅?8h內(nèi)）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)輸液（6）放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩(wěn)定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（MAST）（14）輸血小板（15）主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手術(shù)（24h內(nèi)）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應(yīng)用血管活性藥物（＞1種）22編輯版ppt治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)

(therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）3分（1）靜脈營(yíng)養(yǎng)（包括腎心肝衰營(yíng)養(yǎng)液）（2）備用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或輔助通氣（5）應(yīng)用CPAP治療（6）經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀（7）經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管（8）無(wú)人工氣道者行氣管內(nèi)吸引（9）代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量（10）頻繁或急量動(dòng)脈血?dú)夥治?、出凝血指?biāo)（＞4次/班）（11）頻繁成分輸血（＞5U/24h）（12）非常規(guī)靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續(xù)靜滴抗心律失常藥物（15）電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常（16）應(yīng)用降溫毯（17）動(dòng)脈置管測(cè)壓（18）48h內(nèi)快速洋地黃化（19）測(cè)定心排出量（20）快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最初48h）（25）因容量超負(fù)荷行靜脈放血（26）靜脈應(yīng)用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦?。òl(fā)病48h內(nèi)）（28）復(fù)雜性骨牽引23編輯版ppt鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)疼痛分級(jí)數(shù)字評(píng)估法（NRS）壓瘡危險(xiǎn)因素Braden評(píng)分導(dǎo)管類(lèi)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表ICU營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表24編輯版ppt25編輯版ppt26編輯版ppt27編輯版ppt危重病人的護(hù)理評(píng)估與觀察護(hù)理評(píng)估護(hù)理程序護(hù)理程序護(hù)理觀察直接觀察間接觀察

不同階段護(hù)理評(píng)估和觀察的重點(diǎn)28編輯版ppt

護(hù)理評(píng)估的原則病史、完整的體格檢查及護(hù)理評(píng)估不一定對(duì)危重病患者有幫助關(guān)鍵是注意抓住護(hù)理的重點(diǎn)及搶救的黃金時(shí)機(jī)評(píng)估需要連續(xù)不斷進(jìn)行29編輯版ppt

護(hù)理觀察

護(hù)理觀察指護(hù)士在臨床護(hù)理工作中積極啟動(dòng)感覺(jué)器官，有計(jì)劃、有目的地來(lái)考察某個(gè)病人、某種現(xiàn)象或事物的知覺(jué)過(guò)程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化和需要處理的必然聯(lián)系。30編輯版ppt危重病人護(hù)理觀察重要性危重病人多病情變化快，往往患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過(guò)瞬間診斷和處理被挽救，這需要細(xì)心和專(zhuān)業(yè)的護(hù)理觀察病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專(zhuān)業(yè)的護(hù)理觀察31編輯版ppt危重病人護(hù)理觀察的范圍心理安全環(huán)境管道治療效果手術(shù)后專(zhuān)科疾病病情生命體征護(hù)理觀察32編輯版ppt危重病人護(hù)理觀察方法直接觀察法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅覺(jué)詢問(wèn)間接觀察法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料33編輯版ppt病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法

利用感覺(jué)器官觀察病人的方法，包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅覺(jué)，即護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。1通過(guò)與醫(yī)生、家屬、親友的交流、床邊和書(shū)面交接班、閱讀病歷、檢查報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息。2借助儀器，提高觀察效果，如：心電監(jiān)護(hù)儀等。34編輯版ppt

危重病人護(hù)理觀察入室前評(píng)估入室時(shí)全身評(píng)估與觀察入室后持續(xù)性評(píng)估與觀察轉(zhuǎn)運(yùn)或外出檢查評(píng)估與觀察不同階段護(hù)理觀察35編輯版ppt個(gè)案分享病史：患者男，90歲，因COPD急性發(fā)作入院兩天。有糖尿病史；高血壓、最高時(shí)超200mmHg;心律失常，需用可達(dá)龍靜脈控制；既往有氣胸病史，1小時(shí)前發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸，30分鐘前心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救后心跳恢復(fù)，無(wú)自主呼吸，昏迷。經(jīng)兩條留置針靜脈輸液。分享36編輯版ppt個(gè)案分享您是一名ICU護(hù)士。呼吸科打電話說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位病人入ICU。請(qǐng)問(wèn)您接到電話將如何溝通？情景一37編輯版ppt個(gè)案分享

工人將患者推入ICU，來(lái)到床旁，醫(yī)生正在捏呼吸囊，護(hù)士手提著輸液袋，您是負(fù)責(zé)照看這位患者的責(zé)任護(hù)士，請(qǐng)問(wèn)您最先做什么？情景二38編輯版ppt個(gè)案分享

患者脈率145次/分血氧飽和度70%情景三39編輯版ppt個(gè)案分享接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢查。請(qǐng)問(wèn)您如何準(zhǔn)備外出檢查？情景四40編輯版ppt危重病人護(hù)理觀察要求連續(xù)性整體性