兒科結(jié)核病課件

結(jié)核病山西大同大學(xué)兒科教研室郭春紅Tuberculosis1.結(jié)核病山西大同大學(xué)兒科教研室Tuberculosis1.一、概述：結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個(gè)臟器均可受累，但以肺結(jié)核多見(jiàn)。2.一、概述：2.WHO對(duì)全球結(jié)核病疫情調(diào)查結(jié)果全球有20億的人已經(jīng)感染結(jié)核桿菌10%發(fā)展為結(jié)核病每年新增結(jié)核病例800萬(wàn)每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬(wàn)列入病死率最高的前10位疾病95%結(jié)核病在發(fā)展中國(guó)家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升3.WHO對(duì)全球結(jié)核病疫情調(diào)查結(jié)果全球有20億的人已經(jīng)感染結(jié)核桿我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況建國(guó)初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/10萬(wàn)60年代結(jié)核患病率為2％，死亡率為40/10萬(wàn)90年代結(jié)核患病率為523/10萬(wàn)，死亡率為21/10萬(wàn)，每年結(jié)核病人死亡達(dá)23萬(wàn)人2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬(wàn)，每年新增病例136.5萬(wàn)，涂陽(yáng)發(fā)病率46/10萬(wàn)中國(guó)結(jié)核病發(fā)病率在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中排列第2位；現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前3位城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村4.我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況建國(guó)初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/1全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!3月24日為“世界防治結(jié)核病日”

5.全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!5.兒童結(jié)核病概述40%的患兒小于15歲每年有1300萬(wàn)新發(fā)病例每年有40萬(wàn)兒童死于結(jié)核病易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎兒童結(jié)核病易被忽略6.兒童結(jié)核病概述40%的患兒小于15歲6.二、病因（一）病原體：結(jié)核菌屬分枝桿菌屬，抗酸染色陽(yáng)性，具有分裂增殖緩慢的特點(diǎn)。如用同位素標(biāo)記的選擇性營(yíng)養(yǎng)液體培養(yǎng)基（BACTEC放射測(cè)量系統(tǒng)），則生長(zhǎng)1-3周即可鑒別。結(jié)核桿菌可分為4型：人型，牛型，鳥(niǎo)型，鼠型。人類(lèi)常見(jiàn)的致病結(jié)核菌：人型，牛型。

7.二、病因（一）病原體：7.結(jié)核桿菌霍科博士成功的在人工培養(yǎng)基上培養(yǎng)出結(jié)核桿菌，並將培養(yǎng)出的結(jié)核桿菌感染天竺鼠，證實(shí)了結(jié)核桿菌就是結(jié)核病的致病菌。8.結(jié)核桿菌霍科博士成功的8.耐寒、耐干燥，對(duì)紫外線、高熱、各種消毒劑敏感。需氧菌最好生長(zhǎng)環(huán)境pH7.4,氧分壓，13.3～18.7Kpa(100～140mmHg)。9.9.結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌不具鞕毛、也不會(huì)移動(dòng)，是一種好氧性的耐酸性細(xì)菌，它的分裂速度比一般的細(xì)菌慢很多。目前尚無(wú)研究指出其會(huì)製造內(nèi)毒素或外毒素，所以受到感染之後，不會(huì)立即產(chǎn)生反應(yīng)。

侵入人體後可引發(fā)宿主產(chǎn)生遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)(delaed-typehypersensitivity)及乾酪性壞死(Caseousnecrosis)10.結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌不具鞕毛、也不會(huì)移動(dòng)，是一種好氧結(jié)核菌感染人類(lèi)、哺乳類(lèi)、鳥(niǎo)類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、兩棲類(lèi)等在陽(yáng)光下會(huì)很快死亡。其細(xì)胞壁含許多脂質(zhì)和蛋白質(zhì)，對(duì)外界抵抗力甚強(qiáng)，在士壤中或是陰暗處的痰液內(nèi)可以生存6-8個(gè)月不死。結(jié)核菌感染人體後，雖被巨噬細(xì)胞吞食並不會(huì)被殺死，反而可以在巨噬細(xì)胞內(nèi)繼續(xù)繁殖。11.結(jié)核菌感染人類(lèi)、哺乳類(lèi)、鳥(niǎo)類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、兩棲類(lèi)等結(jié)核菌感染人體後三、流行病學(xué)

1、傳染源只有痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性的肺結(jié)核病人才具有傳染性，才是結(jié)核病的傳染源。一般認(rèn)為，大量排菌的病人，即涂片陽(yáng)性的病人，是最主要的傳染源，而涂片陰性僅培養(yǎng)陽(yáng)性的病人與培養(yǎng)陰性的病人具有同樣的意義，不是傳染源。12.三、流行病學(xué)1、傳染源12.2、傳播途徑（1）呼吸道傳播是肺結(jié)核的主要傳播途徑，飛沫傳染為最常見(jiàn)方式。飛沫核（小于10微米，大于0.01微米），可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出飛沫而感染。13.2、傳播途徑13.2、傳播途徑（2）通過(guò)消化道傳播是次要途徑，飲用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的帶有牛型結(jié)核分枝桿菌的牛乳可引起咽部或腸道感染。（3）經(jīng)破損的皮膚或胎盤(pán)傳染者少見(jiàn)。14.2、傳播途徑（2）通過(guò)消化道傳播是次要途徑，飲用3、易感人群

人類(lèi)對(duì)結(jié)核桿菌普遍易感。易感人群指未受結(jié)核桿菌自然感染，也未接種過(guò)卡介苗者，對(duì)結(jié)核病缺乏特異性免疫力的人群。生活貧困，居住擁擠，營(yíng)養(yǎng)不良，社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。15.3、易感人群人類(lèi)對(duì)結(jié)核桿菌普遍易感。易感人群指兒童發(fā)病與否主要取決于（1）結(jié)核菌的毒力及數(shù)量（2）機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱（3）遺傳因素16.兒童發(fā)病與否主要取決于16.四、發(fā)病機(jī)制致病因素細(xì)菌的毒力、數(shù)量、菌群變態(tài)反應(yīng)機(jī)體的反應(yīng)性免疫反應(yīng)17.四、發(fā)病機(jī)制致病因素細(xì)菌的毒力、數(shù)量、菌群

小兒初次接觸到結(jié)核菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機(jī)體的免疫力，細(xì)菌的毒力和數(shù)量有關(guān)，尤其是細(xì)胞免疫力的強(qiáng)弱。機(jī)體在感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時(shí)，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，都是由致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的，二者都屬于細(xì)胞免疫，是同一細(xì)胞免疫過(guò)程的兩種不同表現(xiàn)。

結(jié)核病免疫主要表現(xiàn)為：細(xì)胞免疫下降和體液免疫增強(qiáng)

18.小兒初次接觸到結(jié)核菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機(jī)1.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)：2.遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：

19.1.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)：19.免疫反應(yīng)：20.免疫反應(yīng)：20.變態(tài)反應(yīng)機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌淋巴細(xì)胞被致敏、大量增生4—8周遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、病理改變產(chǎn)生原發(fā)病灶滲出性炎癥病灶周?chē)衫?、壞死全身中毒癥狀21.變態(tài)反應(yīng)機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌淋巴細(xì)胞被致敏、大量增生4—8周變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)關(guān)系發(fā)生機(jī)理相同，是同一細(xì)胞免疫過(guò)程中的兩種不同表現(xiàn)。雙刃劍：

免疫反應(yīng)>變態(tài)反應(yīng)，機(jī)體抵抗力最強(qiáng)；免疫反應(yīng)<變態(tài)反應(yīng)，機(jī)體反應(yīng)差，易發(fā)病，病情多較嚴(yán)重；免疫反應(yīng)>>變態(tài)反應(yīng)，炎癥反應(yīng)劇烈，造成組織嚴(yán)重?fù)p傷或結(jié)核菌播散，對(duì)機(jī)體不利22.變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng)關(guān)系發(fā)生機(jī)理相同，是同一細(xì)胞免疫過(guò)程中的兩變態(tài)反應(yīng)：

變態(tài)反應(yīng)和免疫是同一細(xì)胞免疫過(guò)程中的兩種不同表現(xiàn)。機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為：1)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性2)一過(guò)性關(guān)節(jié)炎3)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑。4)皰疹性結(jié)膜炎。23.變態(tài)反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)和免疫是同一細(xì)胞免疫過(guò)程中的兩感染結(jié)核桿菌后機(jī)體獲得免疫力90%終生不發(fā)病5%立即發(fā)病，原發(fā)性肺結(jié)核5%繼發(fā)性肺結(jié)核24.感染結(jié)核桿菌后機(jī)體獲得免疫力24.五、診斷（一）病史：(1)結(jié)核中毒癥狀：長(zhǎng)期低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦、輕咳等。(2)卡介苗接種史(3)結(jié)核接觸史(4)有關(guān)傳染病既往史（5）既往有無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)。

力求早期診斷。包括：發(fā)現(xiàn)病灶、性質(zhì)、范圍和是否排菌從而確定其活動(dòng)性，作為預(yù)防和治療的根據(jù)25.五、診斷（一）病史：力求早期診斷。25.（二）結(jié)核菌素試驗(yàn)：測(cè)試受試者是否感染結(jié)核菌

舊結(jié)核菌素（oldtuberculin,OT）結(jié)核菌純蛋白衍化物（proteinpurifiedderivative,PPD） 方法（此處略）（濃度、部位）結(jié)素反應(yīng)的局部炎癥主要由于致敏的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積聚在真皮血管周?chē)?，且血管通透性增加，形成局部硬結(jié)試劑1.方法和結(jié)果判斷：26.（二）結(jié)核菌素試驗(yàn)：測(cè)試受試者是否感染結(jié)核菌 試劑1.方法結(jié)果判斷：以局部硬結(jié)直徑的毫米數(shù)表示。硬結(jié)直徑<5mm－ ≥5mm+

10～19mm++

>20mm+++ 除硬結(jié)外還可見(jiàn)水皰、破潰、淋巴管炎、雙圈反應(yīng)++++

強(qiáng)陽(yáng)性27.結(jié)果判斷：以局部硬結(jié)直徑的毫米數(shù)表示。強(qiáng)陽(yáng)性27.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽(yáng)性28.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽(yáng)性28.2.臨床意義：陽(yáng)性：1)曾接種過(guò)卡介苗，人工免疫所致。2)年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀而僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示受過(guò)結(jié)核感染，不一定有活動(dòng)病灶。3)3歲以下，尤其是未接種卡介苗，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。4)小兒結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。5)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)小于10mm，增至大于10mm，且增加幅度為6mm以上，示新近有感染。29.2.臨床意義：陽(yáng)性：1)曾接種過(guò)卡介苗，人工免疫所致。29.接種卡介苗后與自然感染者陽(yáng)性的主要區(qū)別接種卡介苗 自然感染 反應(yīng)強(qiáng)度 較弱(5～9mm) 強(qiáng)(10～15mm以上） 質(zhì)地，質(zhì)較軟，淺紅色，硬，深紅，顏色、邊緣 邊不整 邊緣清楚 色素沉著、脫屑 一般無(wú) 有 反應(yīng)持續(xù)時(shí)間 2－3天 7－10天以上 反應(yīng)變化 較明顯，逐年減弱，不明顯，持續(xù)若干3－5年消失年甚至終身

30.接種卡介苗后與自然感染者陽(yáng)性的主要區(qū)別

陰性：1)未受過(guò)結(jié)核感染2)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4－8周內(nèi)）3)假陰性反應(yīng)（機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制）4)技術(shù)誤差或結(jié)素效價(jià)不足。31.陰性：1)未受過(guò)結(jié)核感染31.（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.結(jié)核菌：找到結(jié)核菌是重要的確診手段。采用厚涂片法或熒光染色法檢查結(jié)核菌的陽(yáng)性率較高。BACTEC系統(tǒng)為一標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)系統(tǒng)，其主要原理為測(cè)定分枝桿菌的代謝產(chǎn)物，只需培養(yǎng)2周左右即可獲得結(jié)果，用于快速鑒別結(jié)核菌群與非典型分枝桿菌。

32.（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.結(jié)核菌：找到結(jié)核菌是重要的確診手段。3L型結(jié)核桿菌是結(jié)核桿菌在形態(tài)﹑結(jié)構(gòu)染色等方面的一種變異型，可引起無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病，易通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，治療效果不佳。33.L型結(jié)核桿菌是結(jié)核桿菌在形態(tài)﹑結(jié)構(gòu)染色等方面的一2.免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷。1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。用于結(jié)核病輔助診斷的指標(biāo)。2）酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP）用于診斷結(jié)核病的較為可靠的方法34.2.免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷。34.3）DNA探針:用分支桿菌DNA放大核雜交技術(shù)，能快速檢測(cè)結(jié)核菌4）PCR基因擴(kuò)增法:敏感性與特異性均高,要注意假(-)和假(+)的可能.敏感性:結(jié)核菌少到10個(gè)或以下,即可陽(yáng)性.但不能區(qū)別活菌與死菌.特異性:分支桿菌屬特異性;結(jié)核分支桿菌復(fù)合物特異性;株特異性.35.3）DNA探針:用分支桿菌DNA放大核雜交技術(shù)，能快速檢測(cè)（5）線條DNA探針雜交實(shí)驗(yàn)：將不同寡聚核苷酸探針固定再硝酸纖維膜上與PCR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行雜交反應(yīng)，以診斷多耐藥結(jié)核病（MDR-TB）3.血沉：活動(dòng)性依據(jù)之一抗結(jié)核治療有效的依據(jù)之一36.（5）線條DNA探針雜交實(shí)驗(yàn)：將不同寡聚核苷酸36.（四）影像學(xué)檢查：胸正側(cè)位片：可檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類(lèi)型、病灶活動(dòng)或進(jìn)展情況CT、MRI37.（四）影像學(xué)檢查：胸正側(cè)位片：可檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類(lèi)型（五）其他輔助檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)核周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片檢查

可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變：結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪性壞死

肺穿或肺活檢38.（五）其他輔助檢查38.四、治療（一）一般治療（飲食、休息、環(huán)境等）（二）抗結(jié)核藥物：原則早期；聯(lián)合；適量；規(guī)律；全程；分階段。（三）治療目的1）殺滅病灶的結(jié)核菌2）防止血行播散39.四、治療（一）一般治療（飲食、休息、環(huán)境等）39.目前常用的抗結(jié)核藥物分兩類(lèi)殺菌藥

INH和RFP為最強(qiáng)有力的全殺菌藥物

SM可殺死繁殖活躍的細(xì)胞外菌(半殺菌藥)

PZA可殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌(半殺菌藥)抑菌藥

EMB為抑菌藥,與上述藥聯(lián)用防止耐藥性

產(chǎn)生40.目前常用的抗結(jié)核藥物分兩類(lèi)40.異煙肼（INH）血濃度高滲透能力強(qiáng)進(jìn)入細(xì)胞膜的能力強(qiáng)口服吸收快而完全峰濃度治療效果好單獨(dú)使用可產(chǎn)生耐藥性副作用：精神興奮癥狀、周?chē)窠?jīng)炎、皮疹、肝損害劑量：10～20㎎/㎏·d20～30㎎/㎏·d(重癥)≯400㎎/d41.異煙肼（INH）血濃度高副作用：41.利福平（RFP）殺菌作用發(fā)生快殺菌作用強(qiáng)而全面組織滲透性好口服吸收分布良好單獨(dú)使用可產(chǎn)生耐藥性副作用：肝損害、血液系統(tǒng)改變，體液黃變。劑量：10～15㎎/㎏·d≯450㎎/d42.利福平（RFP）殺菌作用發(fā)生快副作用：42.鏈霉素（SM）對(duì)生長(zhǎng)代謝旺盛的細(xì)菌殺菌作用顯著不易穿過(guò)細(xì)胞膜不易透過(guò)血腦屏障單獨(dú)使用容易產(chǎn)生耐藥性副作用：第八對(duì)顱神經(jīng)損害、可逆性腎功能障礙。劑量：20～30㎎/㎏·d≯0.75/d43.鏈霉素（SM）對(duì)生長(zhǎng)代謝旺盛的細(xì)菌殺菌作用顯著副作用：43.吡嗪酰胺（PZA）在酸性環(huán)境下有強(qiáng)殺菌作用對(duì)持存菌有特殊作用易通透血腦屏障口服吸收良好，分布廣泛副作用：肝損害、關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥劑量：20～30㎎/㎏·d≯0.75/d44.吡嗪酰胺（PZA）在酸性環(huán)境下有強(qiáng)殺菌作用副作用：44.乙胺丁醇（EMB）抑菌藥與其他藥物聯(lián)用可延緩耐藥菌株的出現(xiàn)可滲透到結(jié)腦病人的腦脊液中副作用：球后視神經(jīng)炎、視力障礙、對(duì)紅綠色分辨能力下降劑量：15～25㎎/㎏·d≯0.75/d45.乙胺丁醇（EMB）抑菌藥副作用：45.針對(duì)耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型：Rifamate(INH150mg,RFP300mg);Rifater(INH,RFP,PZA)老藥的衍生物:Rifapentine新的化學(xué)制劑:力排肺疾（Dipasic）46.針對(duì)耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥46.1.目前常用抗癆藥物作用表藥物作用部位類(lèi)型劑量最大劑量途徑 副作用(mg/kgd)(g/d)INH細(xì)胞內(nèi)外全殺菌100.3Po,ivdrip神經(jīng)興奮，多發(fā)性神經(jīng)炎，肝損，過(guò)敏RFP細(xì)胞內(nèi)外全殺菌100.45Po胃腸道，肝損，體液紅，發(fā)熱，紫癜SM 細(xì)胞外半殺菌20－300.75 im聽(tīng)神經(jīng)損害，腎毒PZA細(xì)胞內(nèi)半殺菌20－300.75 Po肝損，關(guān)節(jié)痛高尿酸血癥EMB 抑菌15－250.75Po球后視神經(jīng)炎紅綠分辨↓ETH抑菌10－15 Po 胃腸道，肝損,周?chē)窠?jīng)炎

47.1.目前常用抗癆藥物作用表藥物作用部位類(lèi)型2.方案五、預(yù)防（一）控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)。

結(jié)核菌涂片陽(yáng)性的病人是主要的傳染源（二）普及卡介苗接種。(禁忌癥)（三）預(yù)防性化療。標(biāo)準(zhǔn)療法H+R(and/orE)9-12m兩階段療法強(qiáng)化3-4種殺菌藥3-4m(2m)鞏固2種抗結(jié)核藥12-18m(4m)短程療法現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展48.2.方案五、預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)療法兩階段療法短程療法48.卡介苗接種原理

以人工的方法將減毒或滅毒的牛型結(jié)核桿菌株制成的卡介苗接種于人體，產(chǎn)生輕度的肺外原發(fā)感染，使機(jī)體形成對(duì)結(jié)核菌特異免疫力。接種對(duì)象

新生兒是主要接種對(duì)象；最遲在一歲內(nèi)完成接種。

49.卡介苗接種原理49.預(yù)防性化療的適應(yīng)癥：目的：方法：1）INH10mg/kg.d6—9個(gè)月max≤300mg/d2）INH+RFP各10mg/kg.d(max≤300mg/d）3個(gè)月

50.預(yù)防性化療的適應(yīng)癥：50.適應(yīng)癥：1）密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者；2）小于3歲未接種卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者；3）結(jié)素試驗(yàn)新近由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)性者；4）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者；5）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳者；6）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)時(shí)間使用腎上腺皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。51.適應(yīng)癥：51.原發(fā)型肺結(jié)核

（Primarypulmonarytuberculosis）一、概述原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核中最常見(jiàn)者，是小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型，占各種類(lèi)型肺結(jié)核的85.3%包括：（1）原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶＋局部淋巴結(jié)病變＋相應(yīng)的淋巴管炎（2）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

52.原發(fā)型肺結(jié)核

（Primarypulmona二、病理：基本病理變化為滲出、增殖、壞死。典型的原發(fā)綜合征是“雙極”病變。由于小兒處于高敏狀態(tài)，故其病灶周?chē)装Y甚廣泛。

53.二、病理：基本病理變化為滲出、增殖、壞死。53.病理結(jié)核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位以右肺多見(jiàn)肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎原發(fā)綜合征靠近胸膜54.病理結(jié)核菌肺原發(fā)灶支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位以右肺多見(jiàn)肺上原發(fā)性肺結(jié)核

好轉(zhuǎn)

進(jìn)展

惡化(血行播散)吸收硬結(jié)鈣化原發(fā)灶擴(kuò)大空洞原發(fā)灶擴(kuò)大侵犯胸膜結(jié)核性胸膜炎支氣管淋巴結(jié)腫大肺不張壓迫支氣管阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結(jié)周?chē)字夤軆?nèi)膜結(jié)核形成支氣管淋巴結(jié)瘺節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸肺靜脈：全身粟粒型結(jié)核肺動(dòng)脈：粟粒型肺結(jié)核55.原發(fā)性肺結(jié)核好轉(zhuǎn)進(jìn)展惡化吸收原發(fā)灶擴(kuò)大吸收硬結(jié)鈣化56.吸收硬結(jié)鈣化56.空洞結(jié)核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎節(jié)段性肺炎粟粒性肺結(jié)核57.空洞結(jié)核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎節(jié)段性肺炎粟粒性肺結(jié)核58.58.59.59.三、臨床表現(xiàn)：1)輕者可無(wú)癥狀，體檢X-ray發(fā)現(xiàn)。2)一般起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀。3)嬰幼兒及癥狀較重者，可突起高熱，2－3周后轉(zhuǎn)低熱。結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度的呼吸困難，患兒一般情況好。4）嬰兒可表現(xiàn)體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育障礙5）部分高度過(guò)敏狀態(tài)的小兒可有變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)6）胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)壓迫癥狀。癥狀：60.三、臨床表現(xiàn)：1)輕者可無(wú)癥狀，體檢X-ray發(fā)體征

1)周?chē)馨徒Y(jié)有程度不同的腫大。

2)肺部體征不明顯,與肺內(nèi)病變不一致，

在X線胸片顯示中-重度肺結(jié)核病變的患兒中50%以上可無(wú)癥狀；如病灶周?chē)?rùn)范圍較大，肺部可有一些體征，如：叩:濁音，聽(tīng)：呼吸音減弱，少量干濕羅音3)嬰兒可伴肝脾大4)部分患兒有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)61.體征1)周?chē)馨徒Y(jié)有程度不同的腫大。61.結(jié)核過(guò)敏癥狀：皮膚結(jié)節(jié)性紅斑62.結(jié)核過(guò)敏癥狀：皮膚結(jié)節(jié)性紅斑62.四、診斷和鑒別診斷（一）診斷：1.病史：2.臨床表現(xiàn)：3.OT試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)性者做進(jìn)一步檢查4.X-ray診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。原發(fā)綜合征局部炎性淋巴結(jié)較大而肺部原發(fā)灶相對(duì)較小是原發(fā)性肺結(jié)核的特征嬰幼兒、年長(zhǎng)兒的表現(xiàn)有區(qū)別支氣管淋巴結(jié)結(jié)核炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型CT

63.四、診斷和鑒別診斷（一）診斷：63.原發(fā)綜合征64.原發(fā)綜合征64.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核65.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核65.結(jié)核性胸膜炎右側(cè)胸水66.結(jié)核性胸膜炎右側(cè)胸水66.5.纖支鏡：①腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限；②粘膜充血，水腫，炎性侵潤(rùn)，潰瘍或肉芽腫；③在淋巴結(jié)穿孔前期，可見(jiàn)突入支氣管腔的腫塊；④淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質(zhì)排出。6.實(shí)驗(yàn)室見(jiàn)總論。67.67.（二）鑒別診斷：上呼吸道感染，支氣管炎，百日咳、風(fēng)濕熱、傷寒、縱隔良性及惡性腫瘤。要點(diǎn)：找結(jié)核菌，OT試驗(yàn)，X-ray，實(shí)驗(yàn)室，淋巴結(jié)活檢。68.（二）鑒別診斷：68.五、治療1.一般治療（見(jiàn)總論）2.無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。目的：1)殺滅病灶中結(jié)核菌2)防止血行播散INH＋RFP（and/orEMB）9－12個(gè)月69.五、治療1.一般治療（見(jiàn)總論）69.3.活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核直接督導(dǎo)下短程化療強(qiáng)化治療[INH＋RFP＋PZA(SM)]2－3M鞏固治療INH＋RFP（EMB）常用方案：2HRZ/4HR70.3.活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核直接督導(dǎo)下短程化療70.判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)為：1)結(jié)核菌素試驗(yàn)≥20mm；2）未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結(jié)核菌素陽(yáng)性者，年齡愈小，活動(dòng)性可能性愈大。3)有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者。4)排出物中找到結(jié)核菌5)胸部x線檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。6)血沉加快而無(wú)其他原因可解釋者。7)纖支鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者。71.判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)為：1)結(jié)核菌素試驗(yàn)≥20結(jié)核性腦膜炎

(Tuberculousmeningitis)72.結(jié)核性腦膜炎

(Tuberculousmeningit結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類(lèi)型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見(jiàn)于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60％。自普及卡介苗接種和有效抗結(jié)核藥物應(yīng)用以來(lái)，本病的發(fā)病率較過(guò)去明顯降低，預(yù)后有很大改進(jìn)，但若診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)，病死率及后遺癥的發(fā)生率仍較高，故早期診斷和合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。73.結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類(lèi)型一、發(fā)病機(jī)制及病理1)主要途徑：血行播散2)其次腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰→結(jié)核菌入蛛網(wǎng)膜下腔、腦脊液。3)極少：直接蔓延（中耳、乳突結(jié)核病灶）

嬰幼兒CNS發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，易發(fā)病。74.一、發(fā)病機(jī)制及病理1)主要途徑：血行播散74.

腦膜及腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)已形成的結(jié)核灶破潰入蛛網(wǎng)膜下腔粟粒型結(jié)核原發(fā)結(jié)核（活動(dòng)型）自行擴(kuò)散經(jīng)腦動(dòng)脈菌血癥經(jīng)脈絡(luò)膜直接蔓延中耳、乳突、脊柱結(jié)核炎癥滲出、壓迫顱部神經(jīng)顱神經(jīng)癱炎癥滲出、粘連、阻塞腦脊液腦積水血管炎癥，腦軟化肢體癱炎癥充血水腫顱內(nèi)壓增高75. 腦膜及腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)已形成破潰入蛛網(wǎng)膜下腔粟粒型結(jié)核1.腦膜病變：軟腦膜彌漫充血水腫炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚，因重力關(guān)系，腦底池腔大，腦底血管神經(jīng)周?chē)拿?xì)血管吸附作用等，使炎性滲出物易在腦底諸池聚集。滲出物中可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞，郎格漢斯細(xì)胞及干酪壞事。2.顱神經(jīng)損害：漿液纖維蛋白滲出液波及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓顱神經(jīng)引起顱神經(jīng)損害，常見(jiàn)第Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)障礙的臨床表現(xiàn)。3.腦部血管病變：在早期主要為急性動(dòng)脈炎，病程較長(zhǎng)者，增生性結(jié)核病變較明顯，可見(jiàn)栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，嚴(yán)重者可引起腦組織梗死、缺血、軟化而致偏癱。76.1.腦膜病變：軟腦膜彌漫充血水腫炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)4.腦實(shí)質(zhì)病變：炎癥可蔓延至腦實(shí)質(zhì)，或腦實(shí)質(zhì)原已有結(jié)核病變，可致結(jié)核性腦膜炎。少數(shù)病例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。5.腦積水及室管炎：室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎。如室管膜或脈絡(luò)叢結(jié)核病變使一側(cè)或雙側(cè)室間孔粘連狹窄，可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腦室擴(kuò)張。腦底部滲出物機(jī)化、粘連、堵塞，使腦脊液循環(huán)受阻可導(dǎo)致腦積水。6.脊髓病變：有時(shí)炎癥蔓延至脊膜、脊髓及脊神經(jīng)根，脊膜腫脹、充血、水腫和粘連，蛛網(wǎng)膜下腔完全閉塞。77.4.腦實(shí)質(zhì)病變：炎癥可蔓延至腦實(shí)質(zhì)，或腦實(shí)質(zhì)原臨床表現(xiàn)起病多較緩慢，偶有驟起者，后者以嬰幼兒多見(jiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，分三期，其典型臨床表現(xiàn)為：（一）早期（前驅(qū)期）約1-2周1．主要癥狀為性格的改變2．結(jié)核中毒癥狀3．輕微頭痛、嘔吐、便秘、嬰兒則表現(xiàn)為皺額，雙目凝視、嗜睡等。78.臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）約1-2周

1．顱高壓明顯，劇烈頭痛,噴射性嘔吐，嗜睡或驚厥。2．腦膜刺激征，幼嬰表現(xiàn)為前囟隆起、顱縫裂開(kāi)3．顱神經(jīng)障礙：最常見(jiàn)面神經(jīng)，其次動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)。4．部分有腦實(shí)質(zhì)受損，腦炎體征，如定向、運(yùn)動(dòng)障礙等。5．眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)炎，視乳頭水腫或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)節(jié)。79.中期（腦膜刺激期）約1-2周結(jié)核性腦膜炎左側(cè)巴氏征陽(yáng)性80.結(jié)核性腦膜炎左側(cè)巴氏征陽(yáng)性80.晚期（昏迷期）約1—3周

1．以上癥狀加重，意識(shí)朦朧→半昏迷→昏迷。頻繁抽搐。2．極度消瘦，舟狀腹。3．水鹽代謝紊亂。4．最終因顱內(nèi)壓劇增→腦疝→死亡。81.晚期（昏迷期）約1—3周結(jié)核性腦膜炎舟狀腹82.結(jié)核性腦膜炎舟狀腹82.不典型結(jié)腦臨床表現(xiàn)：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展快，有時(shí)僅以驚厥為主訴；②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；③早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓；④合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；⑤當(dāng)顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重時(shí)，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋而不易識(shí)別；⑥在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。83.不典型結(jié)腦臨床表現(xiàn)：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展快，有時(shí)僅以驚厥為主

此外尚有按病理變化，臨床表現(xiàn)及病情輕重，可將小兒結(jié)核性腦膜炎分四型。1．漿液型：漿液滲出物僅局限在顱底，多為疾病的早期

2．腦底腦膜炎型：最常見(jiàn)的類(lèi)型，多屬疾病中期，病情較重。3．腦膜腦炎型：臨床癥狀重，腦脊液改變輕，恢復(fù)較快，病程長(zhǎng)，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)，預(yù)后差。

4．脊髓型：病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，臨床恢復(fù)慢，常遺留后遺癥。84.

四、診斷：早期診斷極為重要，依據(jù)為：（一）病史：結(jié)核接觸史；既往結(jié)核病史；卡介苗接種史；近期傳染病史。（二）臨床表現(xiàn)：凡有上述病史的患兒出現(xiàn)性格改變、頭痛、不明原因的嘔吐、便秘、嗜睡或煩躁不安交替等時(shí)應(yīng)考慮本病。85.四、診斷：早期診斷極為重要，依據(jù)為：85.（三）腦脊液檢查

常見(jiàn)腦炎腦膜炎的腦脊液的改變壓力外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)蛋白g/L糖氯化物其他106/Lmmol/Lmmol/L新生兒30-80清-0-100.2-0.42.2-4.4118-132兒童70-180高混濁++～+++數(shù)百～數(shù)明顯涂片，培養(yǎng)可千多核為主明顯增高減低發(fā)現(xiàn)致病菌較高,阻50～500增高，阻涂片，抗酸桿菌，塞時(shí)低毛玻璃+～++淋巴為主塞時(shí)更高減低減低培養(yǎng)結(jié)核菌，偶爾上千

可陽(yáng)性，PPD抗體可陽(yáng)性、PCR正?；蛘！珨?shù)百正?；蛏愿咔濉馈?+淋巴為主稍高正常正?；X結(jié)腦病腦86.（三）腦脊液檢查

常見(jiàn)腦炎腦膜炎的腦脊液的改變壓力（四）腦脊液的其他檢查

1）結(jié)核菌抗原檢測(cè)：ELISA2）抗結(jié)核抗體檢測(cè)：ELISA,其水平高于血清。PPD-IgM：早期診斷。2-3天出現(xiàn)，2周達(dá)高峰，8周降至正常。PPD-IgG：2周上升，6周達(dá)高峰，12周降至正常。87.（四）腦脊液的其他檢查

1）結(jié)核菌抗原檢測(cè)：ELISA87.3）免疫球蛋白測(cè)定：均高，以IgG為著4）LDH：多大于30mg/dl5）腺苷脫氨酶88.3）免疫球蛋白測(cè)定：均高，以IgG為著88.

（四）X線檢查約85％結(jié)腦患兒的胸片有結(jié)核病改變，90％為活動(dòng)性病變，呈粟粒型肺結(jié)核者占48％，胸片證明有血行播散性結(jié)核病對(duì)確診結(jié)腦很有意義。（五）腦CT

發(fā)現(xiàn)病變，觀察療效，評(píng)價(jià)預(yù)后。最常見(jiàn)改變：腦積水，其次腦梗塞，結(jié)核瘤，鈣化等。（六）結(jié)核菌素試驗(yàn)。89.（四）X線檢查89.五、鑒別診斷（一）化膿性腦膜炎（二）隱球菌性腦膜炎（三）病毒性腦膜炎（四）腦腫瘤90.五、鑒別診斷（一）化膿性腦膜炎90.并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥：腦積水腦實(shí)質(zhì)損害腦出血顱神經(jīng)障礙后遺癥：腦積水肢體癱瘓智力低下等91.并發(fā)癥及后遺癥后遺癥：腦積水91.六、治療結(jié)腦的治療一是控制炎癥，二是控制顱高壓。（一）一般治療（見(jiàn)總論）（二）控制炎癥：1．強(qiáng)化治療階段3～4(INH+RFP+PZA+SM)INH15-25mg/kg·d2．鞏固治療階段INH+RFP(EMB)總療程：不少于12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月。R（或E）9-12個(gè)月。92.六、治療結(jié)腦的治療一是控制炎癥，二是控制顱高壓。92.（三）控制顱內(nèi)壓（主要為腦積水）由于室管膜炎癥的刺激，腦脊液分泌增多，壓力增高；加之，腦底大量炎性滲出物及肉芽充填后，使腦脊液循環(huán)通路受阻，而產(chǎn)生各種類(lèi)型腦積水。1．腎上腺皮質(zhì)激素prednison1～2mg./kgd1個(gè)月后減量，總療程8－12周93.（三）控制顱內(nèi)壓（主要為腦積水）由于室管膜炎癥的2．脫水劑：20％mannital0.5-1g/kg次，4～6小時(shí)/次，2～3日后減少次數(shù)，7－10天后停用。

3．利尿劑：醋氮酰胺，系碳酸酐酶抑制劑，可減少腦脊液產(chǎn)生，于停用甘露醇前1－2日用。4．側(cè)腦室穿刺引流：急性腦水腫而其他降顱壓措施無(wú)效、或疑有腦疝形成時(shí)；引流量一般每日50-200ml，持續(xù)引流時(shí)間為1-3周。5．腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥。94.2．脫水劑：20％mannital0.5-1g/kg次，適應(yīng)癥：(1)顱內(nèi)壓較高，應(yīng)用激素，甘露醇效果不明顯，但不急需作側(cè)腦室引流或沒(méi)有作側(cè)腦室引流的條件。(2)腦膜炎癥控制不好以至顱內(nèi)壓難以控制者。(3)腦脊液蛋白量在3.0g/L以上。95.適應(yīng)癥：(1)顱內(nèi)壓較高，應(yīng)用激素，甘露醇效果不95.方法：3歲以上