病案管理制度（3篇）

第25頁共25頁病案管理制?度一、住?院患者應有?完整的病案??；颊叱鲈?（死亡）時?，由醫(yī)師按?規(guī)定的格式?填寫，病案?需在病人出?院后一周內(nèi)?完成并上交?。上交時注?意檢查首頁?各欄是否完?整，同時要?做好分類，?依序整理，?裝訂成冊。?二、本院?醫(yī)師借閱病?案，要辦理?借閱手續(xù)，?閱后按期歸?還病案室，?病案室做好?相應的記錄?，設定歸還?時間。對借?用的病案，?應妥善保管?和愛護，不?得涂改、轉(zhuǎn)?借、拆散和?丟失?？缒?度病案一律?不準出借，?必要時需經(jīng)?醫(yī)務科批準?，當場摘錄?病史。三?、各科室病?歷質(zhì)控員要?嚴格審核本?科室病案質(zhì)?量，如被醫(yī)?院質(zhì)控部門?再次審核發(fā)?現(xiàn)病案問題?，將直接計?入季度考核?中，不再提?示。四、?此規(guī)定自_?___年_?___月_?___日起?實行。_?___張氏?回醫(yī)正骨醫(yī)?院醫(yī)務科?____年?____月?____日?病案管理?制度病案?管理工作是?醫(yī)院科學管?理工作重要?組成部分。?為了能使病?案管理工作?更加科學化?、標準化、?規(guī)范化，使?病案在醫(yī)學?科研及醫(yī)院?科學管理中?發(fā)揮更大作?用，依據(jù)《?醫(yī)療機構(gòu)病?歷管理規(guī)定?》、《__?__檔案法?》、《醫(yī)藥?衛(wèi)生檔案管?理暫行辦法?》，結(jié)合我?院實際特制?定以下管理?制度。1?、病案回收?登記制度?（1）凡是?出院病歷應?在病人出院?前，由經(jīng)治?醫(yī)生認真細?致填寫好首?頁各項內(nèi)容?及出院小結(jié)?，主治醫(yī)師?檢查后簽字?，主任簽字?，放固定位?置上。出院?后由病案室?收回，并與?臨床科室人?員做好交接?登記。在此?期間病歷不?能由病人本?人或家屬攜?帶，不能外?借。（2?）出院病歷?在____?天內(nèi)回收到?病案室，死?亡病例的病?歷要求__?__周內(nèi)回?收到病案室?。回收病案?時，病歷質(zhì)?量管理人員?要仔細檢查?，病歷是否?完整，有無?缺章少頁，?字跡是否清?楚、整潔，?有問題及時?通知其修改?補充。（?3）回收到?的病案在入?院登記本上?按病案號標?明回收日期?，并注明住?院醫(yī)師姓名?。（4）?當日將回收?到的病案按?規(guī)定進行核?對、檢查，?按順序進行?排列，并寫?封皮，核對?后進行裝訂?成冊。（?5）及時認?真將登記后?的病案與病?房日報上的?出院病人一?一核對，打?好標記，做?好記錄；對?拖欠的病歷?及漏報的病?歷及時通知?臨床糾正補?充。（6?）建立與質(zhì)?控醫(yī)生病案?交接制度，?由病案室人?員和質(zhì)控醫(yī)?生共同登記?病案同期、?科室、病案?號返回時在?交接本做標?記，掌握病?案的流動情?況，防止病?歷丟失。?2、分類、?編目及首頁?輸入工作制?度（1）?及時準確對?病歷首頁上?主要診斷及?其它診斷、?院內(nèi)感染、?在院并發(fā)癥?、術(shù)后并發(fā)?癥、病理診?斷、中毒外?傷外部原因?分類等。要?以國際疾病?分類（ic?d一10）?方法進行編?目工作。在?編目時，要?參閱病程記?錄中有關(guān)內(nèi)?容。（2?）對住院期?間所做的各?種手術(shù)操作?的分類編目?工作，一定?要按icd?—9一cm?____方?法進行編目?為確保手術(shù)?操作分類準?確，在分類?時一定要查?閱手術(shù)記錄?單，并以手?術(shù)記錄為準?。（3）?為確保新追?加編目正確?，要求編碼?員一定要按?規(guī)范的操作?步驟進行，?要由專人把?關(guān)確定正確?后，方可將?其編碼增加?到疾病分類?中，以防重?復追加。?（4）認真?準確地做好?各類醫(yī)師編?號工作。主?要包括經(jīng)治?醫(yī)師、主任?醫(yī)師；手術(shù)?醫(yī)師、麻醉?醫(yī)師的編碼?工作。（?5）首頁輸?入人員要認?真、仔細、?準確、熟練?將首頁上的?內(nèi)容，按程?序輸入微機?，每輸完一?份病案要認?真核對無誤?后再輸入下?本病案。?（6）每月?末輸完當月?病案后，必?須打出臺賬?，并與病房?日報核對，?防止重輸、?錯輸、漏輸?，確保整體?數(shù)量準確無?誤。3、?病歷歸檔借?閱工作制度?（1）凡?是住院病歷?一律由病案?室長期統(tǒng)一?保管。一般?都是按順序?號排列歸檔?，歸檔裝訂?排列順序如?下：1.?病歷首頁；?2.住院?病人費用分?類匯總報表?：3.出?院診斷書：?4.出院?記錄（或死?亡記錄及死?亡病例討論?記錄）；?5.住院病?歷或入院記?錄（順序，?下同）；?6.?？撇?歷：7.?病程記錄（?包括首次病?程記錄、轉(zhuǎn)?科及入科記?錄、交接班?記錄等）。?注：手術(shù)患?者病程記錄?排列順序為?：首次病程?記錄、手術(shù)?前日常記錄?、術(shù)前小結(jié)?、手術(shù)記錄?、術(shù)后記錄?（手術(shù)后日?常病程記錄?）；8.?特殊診療記?錄單（a麻?醉|己錄、?b重癥監(jiān)護?病房入出室?記錄、c特?殊治療記錄?、d科研統(tǒng)?計表等）。?（按時間順?序排列）；?9.會診?申請單；?10.責任?制護理病歷?；11.?臨床護理記?錄單（順序?）：12?.各種物理?檢查報告單?；13.?常規(guī)化驗報?告單：1?4.特殊檢?查報告單（?病理活檢等?）：15?.其它責任?性文件（入?院知情書、?手術(shù)知情同?意書等）；?16.醫(yī)?囑單（順序?）。（先為?長期醫(yī)囑單?、后為臨時?醫(yī)囑單）：?17.體?溫單（順序?）：18?.住院病歷?質(zhì)量評定表?：19.?門診病歷或?急診病歷；?20.以?前住院病歷?。按上述順?序排列后，?應復查每頁?一般項目是?否填全：遺?漏的應補填?。經(jīng)上級醫(yī)?師審核簽名?后送病案室?存檔。（?2）住院病?案不能從病?房或住院處?拿走。歸檔?后的病案不?能隨意外借?。（3）?二次住院病?人，需借閱?老病案時，?必須由醫(yī)生?持本次住院?的病歷首頁?到病案室來?辦理借閱手?續(xù)后，方可?外借，并令?其三日內(nèi)返?回病案室，?做好借閱登?記。（4?）死亡討論?或?qū)ｎ}討論?用病案，須?外借時，必?須經(jīng)科主任?同意并蓋主?任名章后方?可外借。?（5）凡是?科研統(tǒng)計用?病案及各種?查閱、討論?等一律都在?病案室內(nèi)進?行，不得泄?漏患者隱私?。（6）?凡是查閱病?案，不得將?自己的兜子?帶進閱覽室?內(nèi)。非本室?人員禁止入?病案庫內(nèi)隨?意翻動私取?病案。（?7）病歷、?病案的復印?、復制的審?批和管理應?嚴格按照《?醫(yī)療機構(gòu)病?歷管理規(guī)定?》執(zhí)行。復?印或復制的?內(nèi)容嚴格控?制在《醫(yī)療?機構(gòu)病歷管?理規(guī)定》限?定的客觀病?歷資料，并?逐頁逐項做?好登記。?（8）病案?管理人員，?工作要積極?、主動、嚴?肅認真，熱?情周到接待?來訪查閱病?案的院內(nèi)人?員。（9?）病案管理?人員，要經(jīng)?常到庫房檢?查防火、防?水、防潮、?防塵、防蟲?等保護措施?是否妥善，?確保病案的?保管質(zhì)量、?安全，延長?保存時間。?第三篇：?病案管理制?度病案質(zhì)量?管理小組檢?查考核、管?理制度1?、建立健全?病歷管理_?___體系?，設立院科?二級病歷管?理____?，院方由醫(yī)?務科___?_檢查、考?核，各科設?病歷質(zhì)控醫(yī)?生和質(zhì)控護?士，負責病?歷質(zhì)量管理?工作。2?、院、科二?級____?全體醫(yī)護人?員應認真學?習____?部和___?_省衛(wèi)生廳?《病歷書寫?規(guī)范》，各?級各類醫(yī)務?人員嚴格按?《病歷書寫?規(guī)范》要求?書寫病歷。?3、科室?病歷質(zhì)控醫(yī)?生、護士、?醫(yī)療組長、?護士長、科?主任嚴格按?《病歷書寫?規(guī)范》要求?檢查每份病?歷后再簽字?。應及時發(fā)?現(xiàn)、記錄存?在問題，并?及時整改。?4、加強?對運行病歷?和歸檔病案?的管理及質(zhì)?量監(jiān)控。?（1）、病?歷中的首次?病程記錄、?術(shù)前談話、?術(shù)前小結(jié)、?手術(shù)記錄、?術(shù)后（產(chǎn)后?）記錄、重?要搶救記錄?、特殊有創(chuàng)?檢查、麻醉?前談話、輸?血前談話、?出院診斷證?明等重要記?錄內(nèi)容，應?由本院主管?醫(yī)師書寫或?____簽?名。手術(shù)記?錄應由術(shù)者?或第一助手?書寫，如第?一助手為進?修醫(yī)師，須?由本院醫(yī)師?____簽?名。（2?）、平診患?者入院后，?主管醫(yī)師應?在____?小時內(nèi)查看?患者、詢問?病史、書寫?首次病程記?錄和處理醫(yī)?囑。急診患?者應在__?__分鐘內(nèi)?查看并處理?患者，住院?病歷和首次?病程記錄原?則上應在_?___小時?內(nèi)完成，因?搶救患者未?能及時完成?的，有關(guān)醫(yī)?務人員應在?搶救結(jié)束后?____小?時內(nèi)據(jù)實補?記，并加以?注明。（?3）、新入?院患者，_?___小時?內(nèi)應有主治?醫(yī)師以上職?稱醫(yī)師查房?記錄，一般?患者每周應?有____?次主任醫(yī)師?（或副主任?醫(yī)師）查房?記錄，并加?以注明。?（4）、重?危患者的病?程記錄每天?至少___?_次，病情?發(fā)生變化時?，隨時記錄?，記錄時間?應具體到分?鐘。對病重?患者，至少?____天?記錄一次病?程記錄。對?病情穩(wěn)定患?者至少__?__天記錄?一次病程記?錄;對病情?穩(wěn)定的慢性?病患者，至?少____?天記錄一次?病程記錄。?（5）、?各種化驗單?、報告單、?配血單應及?時粘貼，嚴?禁丟失。外?院的醫(yī)療文?件，如作為?診斷和治療?依據(jù)，應將?記入病程紀?錄，同時將?治療文件附?于本院病歷?中。外院的?影像資料或?病理資料，?如需作為診?斷或治療依?據(jù)時，應請?本院相關(guān)科?室醫(yī)師會診?，寫出書面?會診意見，?存于本院住?院病歷中。?（6）、?出院病歷一?般應在__?__天內(nèi)歸?檔，特殊病?歷（如死亡?病歷、典型?教學病歷）?歸檔時間不?超過___?_周，并及?時報病案室?登記備案。?5、醫(yī)院?每季度對各?科的現(xiàn)病歷?、每季對各?科的存檔病?案，___?_有關(guān)人員?進行檢查評?分。醫(yī)務科?每季對全院?的病歷進行?質(zhì)量分析，?并及時將存?在的問題反?饋到科室。?科室必須制?訂整改措施?，并加以落?實。6、?病歷質(zhì)量檢?查評分與醫(yī)?院獎懲規(guī)定?、醫(yī)療組長?考核、科室?目標責任及?職工年度考?核掛鉤。?病案管理制?度1、病?案室負責全?院病案的收?集、整理和?保管工作。?2、患者?住院期間病?歷由各臨床?科室負責保?管，病歷應?保持整潔、?排列有序、?符合要求，?科室應對住?院病歷嚴格?管理，嚴防?丟失、損毀?，未經(jīng)批準?住院病歷不?允許查詢或?者復印、復?制。3、?各臨床科室?設立病歷質(zhì)?量管理小組?，由住院總?醫(yī)師、主治?醫(yī)師、科主?任組成。住?院總醫(yī)師每?周檢查一次?管轄病區(qū)現(xiàn)?住院病歷，?并有檢查結(jié)?果詳細記錄?，平時由各?臨床治療小?組主治醫(yī)師?重點把關(guān)，?出院時治療?小組負責人?（副主任以?上醫(yī)師），?最后把關(guān)。?4、患者?出院時科室?質(zhì)控醫(yī)師、?質(zhì)控護士應?對病歷質(zhì)量?進行評價，?按照規(guī)定格?式、次序、?時間整理病?案，由科室?制定專人送?住院處。?5、出院病?歷在辦理出?院結(jié)算手續(xù)?后由病案室?及時收回，?死亡病歷在?____天?內(nèi)收回（科?室完成死亡?討論，并按?照規(guī)定記錄?死亡病例討?論），病案?室對病歷及?時____?并通知相關(guān)?人員根據(jù)規(guī)?范及時改正?后入室存檔?，原則上永?久保存，至?少不低于_?___年。?教學需要、?特殊情況、?特殊保健對?象病歷和涉?及重大醫(yī)療?過失或醫(yī)療?事故處理終?結(jié)后病歷單?列保存。?6、病案室?回收病案時?對病案內(nèi)容?進行核對，?黨患者出院?時尚未發(fā)出?檢查報告的?，其報告單?要做登記，?待取得報告?結(jié)果后應及?時歸檔。由?病案室按規(guī)?定對號粘貼?到患者病歷?中。7、?病案實行個?人唯一編碼?制，每個住?院患者每次?住院使用同?一編碼，如?辦理入院手?續(xù)是出現(xiàn)兩?個編碼，病?案歸檔時應?合并為一個?編碼。8?、病案室應?檢查首頁各?欄填寫是否?完整，同時?填寫完成卡?片、病案號?碼，按照國?際疾病分類?法做好手術(shù)?和疾病分類?，并將病案?整理裝訂成?冊，登記存?檔。9、?符合相關(guān)法?律、法規(guī)和?規(guī)章規(guī)定需?要查詢復印?病歷和復制?病歷材料時?，按照并按?復印管理制?度辦理。?10、病案?借閱按照病?案借閱制度?執(zhí)行。1?1、病案室?應保持清潔?整齊，病案?室內(nèi)禁止吸?煙。病案借?閱制度1?、病案室應?清潔衛(wèi)生，?嚴禁煙火，?嚴禁喧嘩，?保持安靜，?為借閱者提?供舒適的查?詢、借閱環(huán)?境。2、?病案一律在?病案室內(nèi)閱?讀、摘錄、?病案帶出病?案室需由醫(yī)?務部批準，?病案室備案?后方可帶出?病案室。?3、患者本?人或其代理?人、院外醫(yī)?療單位、保?險機構(gòu)、司?法機關(guān)燈單?位人員須持?有效證件，?經(jīng)醫(yī)務部批?準，方可閱?讀、摘錄或?復印病案的?客觀部分，?包括：住院?病例或入院?記錄、體溫?單、醫(yī)囑單?、化驗單、?醫(yī)學影像檢?查資料、特?殊檢查同意?書、手術(shù)同?意書、手術(shù)?及麻醉記錄?單、病理檢?查報告、護?理記錄、出?院記錄。?4、病案資?料只限相關(guān)?科室臨床醫(yī)?技人員查詢?、借閱，實?習、進修醫(yī)?師借閱病案?時須經(jīng)帶教?老師簽字同?意后，報請?醫(yī)務部批準?，經(jīng)病案室?核準后，方?可借閱。?5、為了保?證病案的有?序供應，大?批量或多部?門集中借閱?時需事先預?約，病案室?按優(yōu)先原則?，時間順序?、日閱讀量?等，合理分?批提供所需?病案。6?、病案室管?理人員應將?有關(guān)借閱資?料登記清楚?，完整，核?對所借病案?頁碼、頁數(shù)?，規(guī)定借出?時間。7?、借閱病案?過程中，借?管雙方都應?子啊提交與?歸還過程中?核對病案號?與數(shù)量是否?相符，并簽?字。8、?借閱者應妥?善保管和愛?護病案，任?何人不得在?原始病案資?料上涂改、?注標或污損?、撕毀、遺?失病歷。不?得私自復印?，不得超越?借閱的目的?，不得進行?與醫(yī)療無關(guān)?的商業(yè)行為?，并按時歸?還。9、?病案室應做?好病案借閱?、登記、催?交工作，借?閱后的病案?歸還時由病?案人員審核?后放在指定?位置，由病?案管理人員?歸檔上架。?病案室管理?人員應核清?歸還病案的?完整性，方?可銷毀借條?。病案復?印管理制度?1、如有?需要，下列?人員和機構(gòu)?可以申請復?印或者復制?《醫(yī)療事故?處理條例》?規(guī)定的病歷?資料：（?1）患者本?人或代理人?；（2）?死亡患者近?親屬或者代?理人；（?3）保險機?構(gòu)、律師事?務所；（?4）職稱評?定機構(gòu)；?（5）本院?醫(yī)務人員用?于醫(yī)療、教?學、科研時?；（6）?公檢法部門?。2、受?理申請時，?申請人應當?按照下列要?求提供有關(guān)?證明材料：?（1）申?請人為患者?本人的，應?提供其有效?身體證明。?（2）申?請人為患者?代理人的，?應提供患者?及其代理人?的有效__?__明，申?請人與患者?代理關(guān)系的?法定證明材?料。（3?）申請人為?死亡患者近?親屬的，應?當提供患者?死亡證明及?其近親屬的?有效證明。?申請人事死?亡患者近親?屬的法定證?明材料。?（4）申請?人為死亡患?者近親屬的?，應當提供?患者死亡證?明，死亡患?者近親屬及?其代理人的?有效___?_明，死亡?患者于其近?親屬關(guān)系的?法定證明材?料，申請人?與死亡患者?近親屬代理?關(guān)系的法定?證明材料。?（5）申?請人為保險?機構(gòu)的，應?當提供保險?合同復印件?、承辦人員?的有效__?__明，患?者本人或者?其代理人同?意的法定證?明材料；患?者死亡的，?應當提供保?險合同復印?件，承辦人?員的有效_?___明、?死亡患者近?親屬或其代?理人同意的?法定證明材?料，合同或?者法律另有?規(guī)定的除外?。（6）?公安、司法?機關(guān)因辦理?案件，需要?查閱、復印?或復制病歷?資料的，醫(yī)?療機構(gòu)應當?在公安、司?法機關(guān)出具?采集證據(jù)的?法定證明及?執(zhí)行公務人?員的有效_?___明后?予以協(xié)助。?3、醫(yī)務?部受理申請?后按照規(guī)定?進行審批，?給予同意復?印或復制的?病案的相關(guān)?手續(xù)。4?、病案室依?據(jù)醫(yī)務部審?批同意書，?提供相關(guān)的?病案資料，?復印或復制?內(nèi)容必須嚴?格按照《醫(yī)?療事故處理?條例》中的?相關(guān)規(guī)定執(zhí)?行。5、?病案復印或?復制必須由?病案室工作?人員將所需?復印或復制?的病案資料?在規(guī)定時間?內(nèi)送至指定?地點，并在?申請人，醫(yī)?務部工作人?員共同在場?的情況下復?印或復制，?經(jīng)核對無誤?后，加蓋病?歷復印專用?章。6、?當發(fā)生醫(yī)療?糾紛時，死?亡病例討論?記錄、疑難?病例討論記?錄、上級醫(yī)?師查房記錄?、會診記錄?、病程記錄?等應在醫(yī)患?雙方代表共?同在場時進?行封存，封?存的病案資?料可以是復?印件，由醫(yī)?療機構(gòu)保管?。病案管?理制度一?、病案室負?責全院病案?（門診、住?院）收集，?保管工作。?二、住院?病歷應有完?整的格式、?順序、時間?整理好到月?末由護理部?送交病案室?，進行登記?編號、裝訂?存檔。不合?格病歷，病?案室有權(quán)退?回原科室，?重新整理后?交回。三?、本院醫(yī)生?借閱病案，?要辦理借閱?手續(xù)，按期?歸還，任何?個人不得將?住院病人病?案外借。?四、凡對借?用的病案，?應妥善保管?和愛護、不?得涂改、轉(zhuǎn)?借、拆散或?丟失。五?、住院病案?原則上永久?保存，特殊?病案特殊保?管。六、?涉及醫(yī)療糾?紛的病案一?定要注意保?密性，沒有?司法部門的?介紹信不得?借閱或外傳?。七、病?案室不得私?自外借病案?，必要時須?經(jīng)醫(yī)務科批?準方可借閱?。長安區(qū)?細柳中心衛(wèi)?生院__?__年會?診委托協(xié)議?書（表樣）?甲方：西?安市長安區(qū)?細柳中心衛(wèi)?生院乙方：?為解決甲?方長期聘請?醫(yī)療會診的?問題，本著?互惠互利雙?向轉(zhuǎn)診的原?則，根據(jù)衛(wèi)?生行政部門?的相關(guān)管理?規(guī)定，并結(jié)?合甲、乙雙?方醫(yī)療水平?的實際情況?，甲方委托?乙方協(xié)助完?成甲方內(nèi)科?、外科、婦?產(chǎn)科、麻醉?科的臨床會?診工作，經(jīng)?雙方友好協(xié)?商，制定本?協(xié)議。甲方?的權(quán)利和義?務第一條?。甲方提供?乙方醫(yī)務人?員開展工作?所需的藥品?、相關(guān)的設?備以及與患?者有關(guān)的病?案材料。?第二條。如?有意外發(fā)生?，甲方全力?協(xié)助乙方做?好意外的搶?救工作，并?承擔相應法?律責任。?第三條。會?診結(jié)束后，?甲方向乙方?支付會診費?。乙方的權(quán)?力和義務?第四條。乙?方須向甲方?提供具有合?法醫(yī)療資質(zhì)?的專業(yè)技術(shù)?人員及表明?其醫(yī)療資質(zhì)?的相關(guān)證件?。第五條?：在不影響?乙方正常工?作的前提下?，乙方盡可?能地給甲方?提供臨床會?診工作。?第六條：如?發(fā)生意外，?乙方應積極?協(xié)助甲方進?行處理。補?充說明第?七條。如果?雙方因履行?本協(xié)議產(chǎn)生?爭議，由雙?方協(xié)商解決?。第八條?：該協(xié)議自?雙方簽訂之?日起生效，?長期有效。?第九條：?該協(xié)議一式?兩份，雙方?各執(zhí)一份。?病案管理?制度（二）?病案管理?工作是醫(yī)院?科學管理工?作重要組成?部分。為了?能使病案管?理工作更加?科學化、標?準化、規(guī)范?化，使病案?在醫(yī)學科研?及醫(yī)院科學?管理中發(fā)揮?更大作用，?依據(jù)《醫(yī)療?機構(gòu)病歷管?理規(guī)定》、?《____?檔案法》、?《醫(yī)藥衛(wèi)生?檔案管理暫?行辦法》，?結(jié)合我院實?際特制定以?下管理制度?。1、病?案回收登記?制度（1?）凡是出院?病歷應在病?人出院前，?由經(jīng)治醫(yī)生?認真細致填?寫好首頁各?項內(nèi)容及出?院小結(jié)，主?治醫(yī)師檢查?后簽字，主?任簽字，放?固定位置上?。出院后由?病案室收回?，并與臨床?科室人員做?好交接登記?。在此期間?病歷不能由?病人本人或?家屬攜帶，?不能外借。?（2）出?院病歷在_?___天內(nèi)?回收到病案?室，死亡病?例的病歷要?求____?周內(nèi)回收到?病案室?；?收病案時，?病歷質(zhì)量管?理人員要仔?細檢查，病?歷是否完整?，有無缺章?少頁，字跡?是否清楚、?整潔，有問?題及時通知?其修改補充?。（3）?回收到的病?案在入院登?記本上按病?案號標明回?收日期，并?注明住院醫(yī)?師姓名。?（4）當日?將回收到的?病案按規(guī)定?進行核對、?檢查，按順?序進行排列?，并寫封皮?，核對后進?行裝訂成冊?。（5）?及時認真將?登記后的病?案與病房日?報上的出院?病人一一核?對，打好標?記，做好記?錄；對拖欠?的病歷及漏?報的病歷及?時通知臨床?糾正補充。?（6）建?立與質(zhì)控醫(yī)?生病案交接?制度，由病?案室人員和?質(zhì)控醫(yī)生共?同登記病案?同期、科室?、病案號返?回時在交接?本做標記，?掌握病案的?流動情況，?防止病歷丟?失。2、?分類、編目?及首頁輸入?工作制度?（1）及時?準確對病歷?首頁上主要?診斷及其它?診斷、院內(nèi)?感染、在院?并發(fā)癥、術(shù)?后并發(fā)癥、?病理診斷、?中毒外傷外?部原因分類?等。要以國?際疾病分類?（icd一?10）方法?進行編目工?作。在編目?時，要參閱?病程記錄中?有關(guān)內(nèi)容。?（2）對?住院期間所?做的各種手?術(shù)操作的分?類編目工作?，一定要按?icd—9?一cm__?__方法進?行編目為確?保手術(shù)操作?分類準確，?在分類時一?定要查閱手?術(shù)記錄單，?并以手術(shù)記?錄為準。?（3）為確?保新追加編?目正確，要?求編碼員一?定要按規(guī)范?的操作步驟?進行，要由?專人把關(guān)確?定正確后，?方可將其編?碼增加到疾?病分類中，?以防重復追?加。（4?）認真準確?地做好各類?醫(yī)師編號工?作。主要包?括經(jīng)治醫(yī)師?、主任醫(yī)師?；手術(shù)醫(yī)師?、麻醉醫(yī)師?的編碼工作?。（5）?首頁輸入人?員要認真、?仔細、準確?、熟練將首?頁上的內(nèi)容?，按程序輸?入微機，每?輸完一份病?案要認真核?對無誤后再?輸入下本病?案。（6?）每月末輸?完當月病案?后，必須打?出臺賬，并?與病房日報?核對，防止?重輸、錯輸?、漏輸，確?保整體數(shù)量?準確無誤。?3、病歷?歸檔借閱工?作制度（?1）凡是住?院病歷一律?由病案室長?期統(tǒng)一保管?。一般都是?按順序號排?列歸檔，歸?檔裝訂排列?順序如下：?1.病歷?首頁；2?.住院病人?費用分類匯?總報表：?3.出院診?斷書：4?.出院記錄?（或死亡記?錄及死亡病?例討論記錄?）；5.?住院病歷或?入院記錄（?順序，下同?）；6.??？撇v：?7.病程?記錄（包括?首次病程記?錄、轉(zhuǎn)科及?入科記錄、?交接班記錄?等）。注：?手術(shù)患者病?程記錄排列?順序為：首?次病程記錄?、手術(shù)前日?常記錄、術(shù)?前小結(jié)、手?術(shù)記錄、術(shù)?后記錄（手?術(shù)后日常病?程記錄）；?8.特殊?診療記錄單?（a麻醉|?己錄、b重?癥監(jiān)護病房?入出室記錄?、c特殊治?療記錄、d?科研統(tǒng)計表?等）。（按?時間順序排?列）；9?.會診申請?單；10?.責任制護?理病歷；?11.臨床?護理記錄單?（順序）：?12.各?種物理檢查?報告單；?13.常規(guī)?化驗報告單?：14.?特殊檢查報?告單（病理?活檢等）：?15.其?它責任性文?件（入院知?情書、手術(shù)?知情同意書?等）；1?6.醫(yī)囑單?（順序）。?（先為長期?醫(yī)囑單、后?為臨時醫(yī)囑?單）：1?7.體溫單?（順序）：?18.住?院病歷質(zhì)量?評定表：?19.門診?病歷或急診?病歷；2?0.以前住?院病歷。按?上述順序排?列后，應復?查每頁一般?項目是否填?全：遺漏的?應補填。經(jīng)?上級醫(yī)師審?核簽名后送?病案室存檔?。（2）?住院病案不?能從病房或?住院處拿走?。歸檔后的?病案不能隨?意外借。?（3）二次?住院病人，?需借閱老病?案時，必須?由醫(yī)生持本?次住院的病?歷首頁到病?案室來辦理?借閱手續(xù)后?，方可外借?，并令其三?日內(nèi)返回病?案室，做好?借閱登記。?（4）死?亡討論或?qū)?題討論用病?案，須外借?時，必須經(jīng)?科主任同意?并蓋主任名?章后方可外?借。（5?）凡是科研?統(tǒng)計用病案?及各種查閱?、討論等一?律都在病案?室內(nèi)進行，?不得泄漏患?者隱私。?（6）凡是?查閱病案，?不得將自己?的兜子帶進?閱覽室內(nèi)。?非本室人員?禁止入病案?庫內(nèi)隨意翻?動私取病案?。（7）?病歷、病案?的復印、復?制的審批和?管理應嚴格?按照《醫(yī)療?機構(gòu)病歷管?理規(guī)定》執(zhí)?行。復印或?復制的內(nèi)容?嚴格控制在?《醫(yī)療機構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》限定的?客觀病歷資?料，并逐頁?逐項做好登?記。（8?）病案管理?人員，工作?要積極、主?動、嚴肅認?真，熱情周?到接待來訪?查閱病案的?院內(nèi)人員。?（9）病?案管理人員?，要經(jīng)常到?庫房檢查防?火、防水、?防潮、防塵?、防蟲等保?護措施是否?妥善，確保?病案的保管?質(zhì)量、安全?，延長保存?時間。第?二篇：病案?管理制度病?案質(zhì)量管理?小組檢查考?核、管理制?度1、建?立健全病歷?管理___?_體系，設?立院科二級?病歷管理_?___，院?方由醫(yī)務科?____檢?查、考核，?各科設病歷?質(zhì)控醫(yī)生和?質(zhì)控護士，?負責病歷質(zhì)?量管理工作?。2、院?、科二級_?___全體?醫(yī)護人員應?認真學習_?___部和?____省?衛(wèi)生廳《病?歷書寫規(guī)范?》，各級各?類醫(yī)務人員?嚴格按《病?歷書寫規(guī)范?》要求書寫?病歷。3?、科室病歷?質(zhì)控醫(yī)生、?護士、醫(yī)療?組長、護士?長、科主任?嚴格按《病?歷書寫規(guī)范?》要求檢查?每份病歷后?再簽字。應?及時發(fā)現(xiàn)、?記錄存在問?題，并及時?整改。4?、加強對運?行病歷和歸?檔病案的管?理及質(zhì)量監(jiān)?控。（1?）、病歷中?的首次病程?記錄、術(shù)前?談話、術(shù)前?小結(jié)、手術(shù)?記錄、術(shù)后?（產(chǎn)后）記?錄、重要搶?救記錄、特?殊有創(chuàng)檢查?、麻醉前談?話、輸血前?談話、出院?診斷證明等?重要記錄內(nèi)?容，應由本?院主管醫(yī)師?書寫或__?__簽名。?手術(shù)記錄應?由術(shù)者或第?一助手書寫?，如第一助?手為進修醫(yī)?師，須由本?院醫(yī)師__?__簽名。?（2）、?平診患者入?院后，主管?醫(yī)師應在_?___小時?內(nèi)查看患者?、詢問病史?、書寫首次?病程記錄和?處理醫(yī)囑。?急診患者應?在____?分鐘內(nèi)查看?并處理患者?，住院病歷?和首次病程?記錄原則上?應在___?_小時內(nèi)完?成，因搶救?患者未能及?時完成的，?有關(guān)醫(yī)務人?員應在搶救?結(jié)束后__?__小時內(nèi)?據(jù)實補記，?并加以注明?。（3）?、新入院患?者，___?_小時內(nèi)應?有主治醫(yī)師?以上職稱醫(yī)?師查房記錄?，一般患者?每周應有_?___次主?任醫(yī)師（或?副主任醫(yī)師?）查房記錄?，并加以注?明。（4?）、重?；?者的病程記?錄每天至少?____次?，病情發(fā)生?變化時，隨?時記錄，記?錄時間應具?體到分鐘。?對病重患者?，至少__?__天記錄?一次病程記?錄。對病情?穩(wěn)定患者至?少____?天記錄一次?病程記錄;?對病情穩(wěn)定?的慢性病患?者，至少_?___天記?錄一次病程?記錄。（?5）、各種?化驗單、報?告單、配血?單應及時粘?貼，嚴禁丟?失。外院的?醫(yī)療文件，?如作為診斷?和治療依據(jù)?，應將記入?病程紀錄，?同時將治療?文件附于本?院病歷中。?外院的影像?資料或病理?資料，如需?作為診斷或?治療依據(jù)時?，應請本院?相關(guān)科室醫(yī)?師會診，寫?出書面會診?意見，存于?本院住院病?歷中。（?6）、出院?病歷一般應?在____?天內(nèi)歸檔，?特殊病歷（?如死亡病歷?、典型教學?病歷）歸檔?時間不超過?____周?，并及時報?病案室登記?備案。5?、醫(yī)院每季?度對各科的?現(xiàn)病歷、每?季對各科的?存檔病案，?____有?關(guān)人員進行?檢查評分。?醫(yī)務科每季?對全院的病?歷進行質(zhì)量?分析，并及?時將存在的?問題反饋到?科室。科室?必須制訂整?改措施，并?加以落實。?6、病歷?質(zhì)量檢查評?分與醫(yī)院獎?懲規(guī)定、醫(yī)?療組長考核?、科室目標?責任及職工?年度考核掛?鉤。病案?管理制度（?三）（一?）負責集中?管理全院病?案。（二?）凡出院病?案，應于病?人出院__?__小時內(nèi)?（死亡病歷?一周內(nèi)）全?部回收病案?室。（三?）負責出院?病人病案的?整理、查核?、登記、索?引編目、裝?訂以及保管?工作，在與?病房交接病?歷時，逐一?登記住院號?、姓名、出?院日期、上?交日期，并?在每次交接?登記處由交?接雙方簽字?。（四）?計算機組與?病案管理員?進行病案交?接手續(xù)，認?真進行病案?錄入及核對?工作，按月?造表及打印?臺帳。二?、病案保管?與供應1?、負責臨床?、教學和科?研以及個別?調(diào)閱病案的?供應和回收?工作。2?、負責辦理?院際病案摘?錄和經(jīng)過醫(yī)?務科同意的?外調(diào)接待工?作。3、?配合統(tǒng)計人?員做好有關(guān)?統(tǒng)計資料的?整理、分析?。4、把?好病案書寫?質(zhì)量的初查?關(guān)，促進病?案書寫質(zhì)量?的不斷提高?。5、切?實做好病案?儲藏室的安?全和對病案?內(nèi)容的適當?保密工作。?6、住院?病案一律由?病案室長期?統(tǒng)一保管，?負責各種資?料收集、整?理、分類、?統(tǒng)計、登記?、順號上架?，不得丟失?和破損，要?保持清潔，?妥善保管。?并準確及時?的供應醫(yī)療?、教學、科?研所需要的?資料，以及?接待外來查?訪和持有批?準手續(xù)的借?閱、抄錄病?歷等。7?、醫(yī)療統(tǒng)計?工作的原始?資料應以病?案為主，只?有病案內(nèi)容?所反映的情?況才是最真?實、最確切?的，所以在?醫(yī)院中統(tǒng)計?工作與病案?管理工作?應密切配合?。8、病?案室工作人?員必須嚴格?保守病案中?一切___?_，不得隨?意泄露。?9、病案室?工作人員應?認真檢查病?歷質(zhì)量和內(nèi)?容是否系統(tǒng)?、完整，從?中提出存在?問題，不斷?提出改進辦?法。10?、患者門診?須要參閱住?院病案時，?由門診醫(yī)師?到病案室查?閱。11?、提高科研?分析用的病?案，應在病?案室內(nèi)閱畢?歸檔，必須?借出時，須?經(jīng)醫(yī)務科批?準，辦理借?閱手續(xù)，方?可借出，兩?周內(nèi)歸還。?逾期不能歸?還者，應到?病案室續(xù)期?，但不得超?過一個月。?12、院?外和本院非?醫(yī)務人員，?不得查閱病?案，進修醫(yī)?生查閱病案?，須經(jīng)科主?任批準，但?不得借出病?案室。1?3、本院醫(yī)?生不允許查?閱與本專業(yè)?無關(guān)的病歷?。特殊原因?需要，須經(jīng)?醫(yī)政處或醫(yī)?患辦簽字。?14、復?印時，病案?室工作人員?根據(jù)復印證?件帶患者或?家屬到指定?地點，按規(guī)?定復印，其?他任何機構(gòu)?和個人不得?擅自查閱和?復印病歷。?15、任?何科室及個?人在病案室?內(nèi)討論、查?閱病案必須?辦理手續(xù)。?16、病?人及其陪護?人員不得翻?閱病案。病?案在院內(nèi)各?部門間的流?動，應由有?關(guān)工作人員?傳遞，不要?讓病人或其?陪護人員攜?帶。醫(yī)院?病案管理委?員會病案?管理制度范?文21、病?案科病案庫?由病案室管?理人員專人?管理，非本?科室人員不?得擅自進入?庫房。2?、庫房內(nèi)設?置必要的設?備，記錄溫?、濕度，根?據(jù)季節(jié)變化?及時調(diào)節(jié)，?保持適宜的?溫、濕度。?3、必須?做好庫房防?火、防盜、?防光、防塵?、防蟲、防?霉等工作，?及時更換防?蟲、防霉藥?物。4、?嚴格遵守防?火、防盜安?全制度，嚴?禁用火，嚴?禁將易燃、?____物?品帶入庫房?，嚴禁在庫?房內(nèi)吸煙。?研究在病案?庫房內(nèi)使用?違禁電器，?嚴禁在庫房?內(nèi)手機、蓄?電池充電燈?。病案庫房?應備有滅火?器材，自動?消防系統(tǒng)，?每位工作人?員都應掌握?一般消防器?材的使用方?法，并能維?護保養(yǎng)。電?器設備和供?電線路須經(jīng)?常檢查，破?損設備和電?線須及時維?修和更換。?5、定時?做好庫房內(nèi)?唯獨記錄，?配備專業(yè)的?除濕器和溫?度計，控制?庫房溫度在?14°c-?24°c之?間，相對濕?度在___?_%-__?__%之間?。白癡病案?室?guī)旆孔匀?通風和自然?光線充足，?絕對不設置?成死庫。當?照射病案光?線太強