壓瘡管理制度標準版本（3篇）

第9頁共9頁壓瘡管理制?度標準版本?防范壓瘡?管理制度?一、評估對?象對于皮?膚感覺障礙?、運動障礙?、傷口（受?壓部位）、?大小便失禁?，心功能不?全、休克、?昏迷、營養(yǎng)?不良紊亂、?高齡（__?__歲以上?），消瘦、?水腫等患者?，或長期臥?床、生活自?理能力底下?、自我認知?障礙的病人?；上述患者?進入手術室?或轉科時需?再次評估。?二、評估?方法使用?《wate?rlow危?險評估表》?進行評分。?三、壓瘡?分期及臨床?表現1、?懷疑深層_?___損傷?：（1）?皮下軟__?__受壓力?及（或）剪?切力損傷，?局部變成紫?色或褐紅色?；表皮原整?或呈現充血?的水皰，該?部分___?_在之前可?能有疼痛、?堅實、柔軟?、潮濕或與?毗鄰___?_相比，會?有較暖或較?冷的情況出?現。（2?）進一步描?述；在深膚?色的病人，?也許難以發(fā)?覺深層__?__的損傷?，損傷的演?變也許由一?個在暗黑色?創(chuàng)傷上的薄?水皰開始，?創(chuàng)傷也許進?一步演變由?薄焦痂覆蓋?，即使給予?適當的治療?，傷患處也?許會有急速?轉變至暴露?皮下___?_。2、?一期壓瘡?（1）完整?的皮膚下出?現局限不可?變白的赤紅?范圍，通常?在骨隆突出?，深色的皮?膚可能看不?見變白的情?況，但其膚?色或與周圍?的皮膚不同?。（2）?進一步描述?；該部分_?___在之?間可能有疼?痛、堅實、?柔軟、潮濕?或與比鄰_?___比較?，有較暖或?冷的情況，?第一階段的?損傷在深膚?色的病人，?也有難以發(fā)?覺。此情況?可預見于高?風險的人士?。3、二?期壓瘡：?（1）表皮?及部分真皮?部分___?_缺失；表?現為無腐肉?的、紅色或?粉紅色基底?的開放性淺?層潰瘍。也?可表現為表?皮完整或破?開已爆裂的?滿含血清的?水皰。（?2）進一步?描述，表現?為有光澤的?或干固淺層?潰瘍，無腐?肉或瘀傷。?這階段的狀?況不應該用?于描述皮膚?撕裂、粘貼?膠引致的烙?印、會陰皮?炎、滲漬或?表皮脫落，?瘀傷表明懷?疑深層__?__的損傷?。4、三?期壓瘡：?（1）全層?缺失，傷口?可見到皮下?脂肪___?_，但未達?骨骼，肌腱?或肌肉。也?許存在腐肉?，但不遮蔽?____破?損的深度，?潛坑和管道?赤可存在。?（2）進?一步描述，?第三期壓瘡?的深度因該?部位的解剖?結構而不同?。鼻梁、耳?朵和足踝沒?有皮下__?__，潰瘍?可以是淺層?的。相反，?大量脂肪聚?積的區(qū)域可?能出現極深?陷的潰瘍。?不能看見或?直接地觸及?骨骼或肌腱?。5、四?期壓瘡：?（1）全皮?層缺失，并?包括暴露的?骨頭，肌腱?和肌肉，腐?肉或焦痂可?能在潰瘍的?某些部位出?現，常有潛?坑和管道的?存在。（?2）進一步?描述；第四?期壓瘡可能?延伸到肌肉?和支撐結構?（例如：筋?膜、肌腱或?者結締__?__），更?可能導致骨?髓炎，能看?見或直接地?觸及骨骼或?肌腱。6?、無法界定?階段（1?）全層缺失?，但潰瘍基?底被黃色、?棕褐色、灰?色、綠色或?棕色的腐肉?掩蓋或有棕?褐色、褐色?、黑色的焦?痂在潰瘍底?部。（2?）進一步描?述。要直至?去除足夠的?腐肉或焦痂?；潰瘍基底?的真正深度?暴露之后，?才能界定壓?瘡的階段。?在腳跟上穩(wěn)?定的焦痂（?干燥、粘附?著、完整而?沒有紅斑或?起伏），可?用作“身體?自然的覆蓋?物”不應除?去。四、?預防壓瘡措?施（一）?屬于評估對?象的病人新?入院或轉科?，接診時醫(yī)?護人員要為?病人做皮膚?壓瘡危險評?估，并做好?記錄，特殊?情況下必要?在____?小時內完成?。1、首?次評估分值?≥____?分的高危病?人，在床頭?需掛上“防?壓瘡”標識?，告知病人?或家屬，護?理記錄寫明?分值、危險?程度及護理?措施。最少?每周評估一?次，病情發(fā)?生變化，應?根據病人情?況隨時評估?。2、皮?膚檢查發(fā)現?壓瘡應及時?、準確作好?詳細護理記?錄和交接班?，護士填寫?壓瘡情況報?告表并及時?上報。（?二）手術的?患者需進行?術前風險評?估，主管醫(yī)?生把術中皮?膚可能出現?壓瘡的情況?和處理措施?告知病人及?家屬，術前?簽署知情同?意書。（?三）屬于評?估對象的病?人進入手術?室，手術室?的護士應再?次評估，如?評估分值有?改變時，應?與病人家屬?、病房護士?充分溝通，?采取相應的?防壓瘡措施?，并做好記?錄。（四?）護士長每?天檢查高危?病人皮膚及?基礎護理落?實情況，督?促措施落實?到位。（?五）加強質?控1、科?護士長和病?區(qū)護士長隨?時抽查高危?人壓瘡預防?措施的落實?情況。2?、護理部將?危重病人壓?瘡管理納入?質控標準，?每季度檢查?落實情況，?檢查結果與?科室質控掛?鉤。五、?壓瘡報告及?管理病人?所有受壓部?位出現的皮?膚問題，需?填寫壓瘡情?況報告表。?（一）院?內發(fā)生壓瘡?。立即告知?主管醫(yī)生及?護士長，并?在____?小時內上報?傷口組長。?傷口組長接?到通知后_?___小時?內會診；與?病區(qū)護士長?及壓瘡質控?員對病人進?行評估，嚴?格審核科室?的評分，進?行定性和確?認簽名，并?給予?？浦?導，病區(qū)護?士長應__?__護士對?院內壓瘡進?行原因分析?，制定整改?措施并跟進?落實。若發(fā)?生可以避免?的壓瘡，科?室應再填寫?醫(yī)療安全護?理不良事件?報告表，一?周內交壓瘡?小組討論，?參照護理不?良事件管理?規(guī)定進行處?理。（二?）院外帶入?壓瘡。__?__小時內?要上報給科?主任、病區(qū)?護長、壓瘡?質控員及傷?口組長，傷?口組長接到?通知后在_?___小時?內到病區(qū)核?查，給予專?科指導，并?進行定期跟?蹤。如壓瘡?嚴重，治療?效果不佳，?科主任、主?管醫(yī)生、護?士長共同討?論治療方案?，必要時請?造口?？漆t(yī)?生會診，協(xié)?助處理。?（三）壓瘡?報告表存檔?。病人出院?當天，責任?護士必須把?壓瘡報告表?及評估表填?寫完整，病?區(qū)護士長交?傷口組長，?傷口組長于?每季度將壓?瘡報告表及?相關資料進?行統(tǒng)計分析?及匯總后交?護理部存檔?。（四）?難免性壓瘡?申報條件。?患者有骨盆?骨折、高位?截癱、生命?體征不穩(wěn)定?、心力衰竭?、醫(yī)囑嚴格?限制翻身等?強迫___?_者為基本?條件，如伴?有大小便失?禁、高度水?腫、極度消?瘦____?項中的__?__項或幾?項為難免壓?瘡的申報條?件。（五?）異常情況?的處理辦法?：1、入?院或轉科病?人帶入的壓?瘡，由于交?接班不清楚?未及時發(fā)現?，由接診護?士負全責，?參照護理不?良事件管理?規(guī)定進行處?理。2、?對于出現院?內壓瘡而隱?瞞不報者，?根據壓瘡的?定性分期，?參照護理不?良事件管理?規(guī)定進行處?理，對當事?人及科室護?士長予從重?處罰。六?、護理記錄?資料管理規(guī)?定（一）?按醫(yī)院病案?室管理規(guī)定?病人護理記?錄單病歷由?病案室統(tǒng)一?管理。（?二）無發(fā)生?壓瘡的病人?《wate?rlow危?險評估表》?。壓瘡管?理制度標準?版本（二）?1、發(fā)現?病人存在發(fā)?生壓瘡的高?危因素或入?院帶來壓瘡?者，當班護?士或護士長?必須按要求?填寫“壓瘡?及高危壓瘡?報表”，一?式兩份，一?份于___?_小時內上?報護理部，?一份科室留?存?zhèn)浒浮?2、科室負?責人應按規(guī)?定認真填寫?“高危壓瘡?評估監(jiān)控表?”和“皮膚?壓瘡觀察記?錄表”，每?日采取相應?措施進行壓?瘡的防護，?每周評估一?次，記錄皮?膚變化情況?。3、夜?查房護士長?每晚查房時?詳細查看各?科室“高危?壓瘡評估監(jiān)?控表”和“?皮膚壓瘡觀?察記錄表”?的記錄情況?，并記錄于?夜查房登記?表上；護理?部每周檢查?一次，通過?監(jiān)控高危壓?瘡患者及院?外帶來壓瘡?患者轉歸情?況，了解護?理措施是否?落實到位、?切實有效，?根據情況提?出指導性意?見并按要求?簽名。4?、對于高危?壓瘡的臨終?患者，其家?屬拒絕翻身?或危重患者?以及病情不?允許翻身時?，由護士長?確認后，在?記錄表上寫?明情況，并?請家屬在翻?身卡上面簽?字，護理人?員按要求繼?續(xù)做好其他?護理工作，?給予臨終關?懷。5、?上報高危壓?瘡的患者一?旦發(fā)生壓瘡?，應立即報?告護理部，?凡屬院外帶?來壓瘡的患?者，要求每?三天做一次?壓瘡轉歸記?錄。6、?中午入院的?壓瘡或高危?壓瘡患者由?當班護士下?午上班后報?護理部，夜?班入院的壓?瘡或高危壓?瘡患者由當?班護士填表?后于次晨9?時前上報，?周六、周?日及節(jié)假日?入院的壓瘡?或高危壓瘡?患者由當班?護士填表，?做好相應的?記錄，報告?夜查房護士?長。7、?院外帶來壓?瘡的患者出?院、死亡、?壓瘡治愈或?高危壓瘡評?分大于__?__分停止?監(jiān)控時，將?“皮膚壓瘡?觀察記錄表?”和“高危?壓瘡評估監(jiān)?控表”于當?月底交回護?理部。8?、當患者轉?科時，應將?患者的“高?危壓瘡評估?監(jiān)控表”和?“皮膚壓瘡?觀察記錄表?”移交所轉?科室繼續(xù)評?估，接受患?者科室按本?規(guī)定要求上?報護理部。?9、護士?長當月工作?報表要有壓?瘡情況統(tǒng)計?，數目與護?理部相符。?10、如?發(fā)現患者有?皮膚壓瘡或?高危壓瘡不?及時上報護?理部者，一?經發(fā)現，與?科室負責人?考核掛鉤。?二、難免?壓瘡管理制?度申報難?免壓瘡。當?估計壓瘡難?以避免時向?護理部提交?難免壓瘡申?請單，護理?部到實地查?看，確定是?否符合難免?壓瘡的條件?，并指出具?體的預防措?施。難免?壓瘡的因素?：強迫體?位高度水?腫極度消?廋大小便?失禁凡符?合以上其中?之一者必須?申報難免壓?瘡。壓瘡?管理制度標?準版本（三?）為了提?高護理質量?，預防壓瘡?的發(fā)生和有?效地治愈院?外帶入壓瘡?特制訂以下?管理制，實?行壓瘡的三?級監(jiān)控管理?，即責任護?士、護士長?、護理部三?級監(jiān)控體系?。1.住?院病人因病?情導致不能?自主變換_?___或有?壓瘡發(fā)生危?險因素者，?護士必須對?此類病人進?行評估，壓?瘡危險因素?量表評分＜?16或＝1?6（或＞_?___分但?病情特殊）?者予以報卡?、登記及皮?膚護理，合?理使用防壓?用具，酌情?采取措施預?防壓瘡的發(fā)?生。2.?因病情特殊?有可能發(fā)生?不可避免的?壓瘡，如危?重、生命體?征不穩(wěn)定或?心肺復蘇等?原因，確實?不能翻身者?，由醫(yī)生開?具暫不翻身?醫(yī)囑，報護?理部備案。?3.無論?壓瘡高危病?人還是壓瘡?病人均須及?時交報告單?于護理部，?平時___?_小時內上?報，節(jié)假日?在其后第一?個工作日上?報。4.?院外帶入壓?瘡或院內發(fā)?生壓瘡【包?括壓瘡高危?病人】要?及時填寫壓?瘡報告表，?護士長查看?并在登記本?上簽名，經?常督導責任?護士、值班?護士觀察、?護理和記錄?，護理部質?控人員及時?按期（每周?二）下病房?查看，并將?結果記錄在?報表上。?5.院外帶?入壓瘡，首?次評估情況?及時告知患?者家屬，并?請家屬在護?理記錄單上?簽名確認，?隨時告知壓?瘡動態(tài)及處?理情況