動脈瘤破裂再出血護(hù)理課件

馬驁腦動脈瘤破裂再出血的護(hù)理

神經(jīng)外科

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2據(jù)統(tǒng)計動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)30%-40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡，存活的病例中1/3可發(fā)生再次出血，再次出血死亡率為40-65%，再次出血最多出現(xiàn)在7天內(nèi)。顱內(nèi)動脈瘤破裂后最主要的風(fēng)險為再破裂出血。顱內(nèi)動脈瘤第二次破裂出血后死亡率為60%。顱內(nèi)動脈瘤的危險性據(jù)統(tǒng)計動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)30%-40%，其中半數(shù)3顱內(nèi)動脈瘤是如何形成的？1、先天性因素：最多見，占80-90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2、后天性因素：與動脈硬化有關(guān)稱為動脈硬化性動脈瘤，占10-18%3、感染因素：又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，占0.5-2.0%4、外傷性動脈瘤：又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。病因：顱內(nèi)動脈瘤是如何形成的？病因：4疾病分類1、依動脈瘤位置將其分為：

①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占頸內(nèi)動脈瘤的90%，包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤。②椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤,約占頸內(nèi)動脈瘤的10%，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。疾病分類1、依動脈瘤位置將其分為：5疾病分類2、按動脈瘤直徑劃分①＜0.5cm的屬于小型②直徑在0.6-1.5cm為一般型③直徑在1.6-2.5cm屬于大型④＞2.5cm屬于巨大型直徑小的動脈瘤出血機(jī)會較多，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤也較常見，以2個者較多見，亦有3個以上的動脈瘤。疾病分類2、按動脈瘤直徑劃分6動脈瘤破裂出血癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，90％存在頭疼，爆炸樣頭疼，頻繁嘔吐，頸強直，克氏征陽性，也可出現(xiàn)意識障礙、昏迷。出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生痙攣，廣泛腦血管痙攣會導(dǎo)致腦梗塞發(fā)生，病人意識障礙，偏癱，甚至死亡。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：7臨床表現(xiàn)：局部癥狀動眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直間接反應(yīng)消失。有時局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀。巨大動脈瘤影響到視力，有視野障礙。臨床表現(xiàn)：局部癥狀8動脈瘤破裂后出現(xiàn)的繼發(fā)性腦損害蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血腦血管痙攣腦積水癲癇電解質(zhì)紊亂動脈瘤破裂后出現(xiàn)的繼發(fā)性腦損害蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血9一級無癥狀，或有輕微頭痛和經(jīng)強直二級頭痛較重，頸強直，除動眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。三級輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。四級半昏迷、偏癱、早期去腦強直和植物神經(jīng)障礙五級深昏迷、去腦強直、瀕危狀態(tài)。國際常采用Hunt五級分類法一級無癥狀，或有輕微頭痛和經(jīng)強直國際常采用Hunt五級分101、腦血管造影（DSA):能顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目，囊內(nèi)有無血栓，動脈痙攣程度和側(cè)支動脈供應(yīng)情況，并可動態(tài)以及三維重建是決策治療方案的主要依據(jù)，目前仍是診斷大量、慢慢來的金標(biāo)準(zhǔn)。2、頭顱CT：可明確有無蛛網(wǎng)膜下腔出血，確診蛛網(wǎng)膜下腔出血首選。診斷檢查1、腦血管造影（DSA):能顯示動脈瘤的部113、CT血管造影（CTA):是一種在無創(chuàng)條件下提供快速準(zhǔn)確的診斷手段，可初步篩選動脈瘤。4、頭顱MRI(磁共振成像）：是再壓迫癥狀或無癥狀患者首選檢查的方法。可初步了解動脈瘤的大小及位置。5、磁共振血管造影（MRA):MRA敏感性和特異性相同于CTA,動脈瘤＞6mm敏感性＞95％，動脈瘤＜3mm不易發(fā)現(xiàn)，動脈瘤＜5mm敏感性下降到56％。診斷檢查3、CT血管造影（CTA):是一種在無創(chuàng)條件下提供快速準(zhǔn)確的12顱內(nèi)動脈瘤目前的治療與方法治療原則：盡早診斷、盡早治療治療方法：1、保守治療：目的防止再出血，控制痙攣。只能用于未破裂的動脈瘤，主要措施如控制血壓、戒煙、避免緊張等。2、手術(shù)治療：直接手術(shù)（開顱動脈瘤夾閉術(shù)）血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術(shù)（動脈瘤栓塞術(shù)）顱內(nèi)動脈瘤目前的治療與方法治療原則：盡早診斷、盡早治療13四、營養(yǎng)失調(diào)1、妥善固定胃管，保證其有效進(jìn)食。2、定時鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)飲食。3、保證每日的輸液量。4、腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)。四、營養(yǎng)失調(diào)1、妥善固定胃管，保證其有效進(jìn)食。14

動脈瘤夾閉術(shù)：開顱后，在顯微鏡下用動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸部，并保護(hù)載瘤動脈的通暢。有些在夾閉困難的情況，需采用肌片和生物膠加固動脈瘤的方法防止再出血。顱內(nèi)動脈瘤目前的治療與方法動脈瘤夾閉術(shù)：顱內(nèi)動脈瘤目前的治療與方法15六、軀體移動障礙1.保持肢體功能位,避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮。2.病情趨向穩(wěn)定后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍舆\動，先活動小關(guān)節(jié)再活動大關(guān)節(jié)，幅度有小到大，按摩肢體每日1-2次，每次每肢5分鐘以上。3.應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。4.加強翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。5.進(jìn)高蛋白、高維生素、富含熱量食物。6.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。7.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。六、軀體移動障礙1.保持肢體功能位,避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的16囑靜脈補充丟失的水、電解質(zhì)。監(jiān)測血記錄24小時出入水量，定時監(jiān)測電解質(zhì)，遵醫(yī)糖，必要時測晨空腹及餐后2小時血糖，可用胰島素泵調(diào)整血糖水平。七、水、電解質(zhì)紊亂囑靜脈補充丟失的水、電解質(zhì)。七、水、電解質(zhì)紊亂17觀察并記錄病人大便量、顏色、性狀，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血征象。遵醫(yī)囑給予預(yù)防消化道出血藥物，泮托拉唑等?；杳圆∪肆糁梦腹?，發(fā)現(xiàn)消化道出血可給予胃腸減壓，避免誤吸。八、應(yīng)激性潰瘍八、應(yīng)激性潰瘍18嚴(yán)密觀察病情，警惕先兆表現(xiàn)

1、再出血發(fā)生時一般均有先兆表現(xiàn)，但是由于和首發(fā)癥狀基本相似，往往不能引起足夠的重視，給正確區(qū)別帶來一定的困難，因此在護(hù)理中必須嚴(yán)密并全面地觀察病情，詳細(xì)記錄，進(jìn)行比較鑒別，以便有助于早期發(fā)現(xiàn)，及時采取有效措施。若病人在治療中再次出現(xiàn)劇烈頭痛，血壓升高，頻繁嘔吐，面色蒼白，意識障礙進(jìn)行性加重，腦膜刺激癥狀更明顯，瞳孔不等大等臨床癥狀時，應(yīng)高度懷疑再出血的發(fā)生。

2、工作中觀察到不論伴有或不伴有神經(jīng)功能缺失，突發(fā)的嚴(yán)重頭痛是aSAH病人行CT檢查的指征，以除外再次出血，行CT檢查發(fā)現(xiàn)再次出血，及時行開顱血腫清除加動脈瘤夾閉術(shù)，挽救了病人的生命。

再出血的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情，警惕先兆表現(xiàn)再出血的護(hù)理19對于aSAH后再出血，護(hù)理的重點在于預(yù)防。在臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)病人有明顯病情變化及各種誘因存在，護(hù)士必須熟悉并及時發(fā)現(xiàn)，對預(yù)防再出血和降低再出血后的病死率至關(guān)重要。

誘發(fā)因素的預(yù)防和去除對于aSAH后再出血，護(hù)理的重點在于預(yù)防。在臨床護(hù)理20病人入院后將其置于一舒適安靜、光線柔和的病房中，指導(dǎo)病人絕對臥床休息，盡量減少不必要的搬動和檢查，進(jìn)食、大小便均在床上進(jìn)行。同時做好宣教，減少探視，保證病人安靜休息。一般護(hù)理病人入院后將其置于一舒適安靜、光線柔和的病房中21血管痙攣是aSAH病人再出血的重要原因之一，現(xiàn)在臨床中多種擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用使此因素所致的再出血率大大降低。例如尼莫地平泵每小時5mL

微量泵24

h持續(xù)泵入，減輕了病人因血管痙攣帶來的頭痛等不適。預(yù)防血管痙攣血管痙攣是aSAH病人再出血的重要原因之一，現(xiàn)在臨床22有報道血壓不是aSAH病人再出血惟一的影響因素，而是多種因素共同作用的結(jié)果，由于某些誘因使血壓大幅度的波動，破裂處血凝塊不能耐受血管內(nèi)的壓力，而發(fā)生再出血。所以穩(wěn)定血壓是防止aSAH再出血的重要措施，護(hù)士應(yīng)幫助病人避免引起血壓增高的因素如用力排便、劇烈咳嗽、咳痰、打噴嚏或飲水、進(jìn)食引起的嗆咳等。病人入院后均予心電監(jiān)護(hù)，每小時記錄血壓、心率的變化，如在原來的基礎(chǔ)上血壓波動較大，應(yīng)協(xié)助病人去除誘發(fā)因素，立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理，控制血壓在一個相對穩(wěn)定的水平。如血壓波動后病情有所變化，應(yīng)在穩(wěn)定血壓的基礎(chǔ)上行CT

檢查確認(rèn)病情，以排除再出血的可能。嚴(yán)密觀察血壓變化有報道血壓不是aSAH病人再出血惟一的影響23根據(jù)病人和病情的實際情況，做好針對性的心理疏導(dǎo)工作。由于起病突然，劇烈的頭痛等使病人精神很緊張，再加上對疾病缺乏正確的認(rèn)識，擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)費用，能否重返工作、學(xué)習(xí)崗位等，都是影響病人病情的心理因素。由于以上幾方面因素的影響，容易使病人產(chǎn)生焦慮和恐懼的情緒，這種不良的心理刺激促使或誘發(fā)再出血屢見不鮮，應(yīng)引起足夠的重視。因此，護(hù)士必須以高度責(zé)任心和同情心，給予病人熱情關(guān)懷、安慰和鼓勵，做好病情解釋工作，向其介紹復(fù)發(fā)的危險因素和預(yù)防辦法，避免情緒激動，興奮或悲傷等，幫助病人減輕或消除焦慮恐懼感，而且還要做好病人家屬的思想工作，防止流露厭煩情緒，共同解除病人的思想顧慮，使其積極配合治療與護(hù)理。加強心理疏導(dǎo)根據(jù)病人和病情的實際情況，做好針對性的24長時間臥床休息，腸蠕動減弱，加上不習(xí)慣床上排便，容易導(dǎo)致便秘的發(fā)生，便秘又是aSAH及再出血的重要誘因之一。由于不習(xí)慣臥床排便，強行起床而誘發(fā)再次出血。因此應(yīng)加強對病人及家屬的指導(dǎo)，使病人養(yǎng)成臥床排便的習(xí)慣，鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化并且含有一定量粗纖維的食物，如水果、蔬菜和魚類等，保證每日攝入充足水分。并在食后1～2

h進(jìn)行腹部按摩，并囑病人大便時切勿過于用力，必要時給予開塞露通便或按醫(yī)囑口服輕瀉劑，如口服果導(dǎo)2片，每天1

次，或泡服蕃瀉葉3～5

g。但切忌做高位灌腸，以免加重腦水腫。入院時就應(yīng)囑其盡可能多吃一些含有一定量粗纖維的食物，以預(yù)防便秘的發(fā)生。保持大便通暢長時間臥床休息，腸蠕動減弱，加上不習(xí)慣床251、aSAH病人中癲癇發(fā)生率為10%～25%，因為癲癇能使未經(jīng)治療的動脈瘤再出血，因此對所有aSAH病人均應(yīng)給予抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。我們對所有aSAH入院的病人均常規(guī)口服抗癲癇藥物，以預(yù)防癲癇的發(fā)生。

2、當(dāng)發(fā)生癲癇發(fā)作，立即通知醫(yī)師，及時予以中止發(fā)作，并按癲癇護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，即專人護(hù)理，絕對臥床，用床擋，必要時適當(dāng)約束，以防墜床及跌傷。將病人的衣領(lǐng)、褲帶解開，有假牙的取下，用裹好紗布的壓舌板墊在上下磨牙間，以免咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，清除口內(nèi)異物，使頭偏向一側(cè)，防止窒息。待癲癇控制后，及時行CT檢查，發(fā)現(xiàn)SAH較發(fā)作前有所加重。因此，我們認(rèn)為癲癇發(fā)作時宜按癲癇護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，注意觀察原發(fā)病的進(jìn)展情況，特別是有無再出血的發(fā)生，及時行CT檢查確認(rèn)病情，以排除再出血的可能。護(hù)士應(yīng)熟悉各種止痙藥物的性能和劑量，備好止痙藥。

3、用藥時密切觀察治療效果。頻繁抽搐病人，?？沙霈F(xiàn)血壓增高，導(dǎo)致再次出血，又因腦缺血低氧而加重腦水腫，應(yīng)及時提醒醫(yī)師調(diào)整降壓藥和脫水藥的劑量。預(yù)防和及時中止癲癇發(fā)作

1、aSAH病人中癲癇發(fā)生率為10%～226出院指導(dǎo)對預(yù)防aSAH病人出院后發(fā)生再出血有非常重要的臨床意義。當(dāng)動脈瘤從循環(huán)中排除（夾閉或彈簧圈栓賽）后，病人逐漸失去對復(fù)發(fā)的警惕性而參加重體力勞動，最后引起再出血而危及生命。故出院前，應(yīng)讓病人和家屬了解aSAH

發(fā)病的原因和再出血的危險因素，出院后要合理安排生活，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合、避免不良情緒的發(fā)生。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽。對于有吸煙、飲酒嗜好的病