糖尿病相關(guān)知識培訓(xùn)課件

糖尿病相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)分泌鄭紅英主要內(nèi)容糖尿病的概念與患病率糖尿病的分型與病因機(jī)制糖尿病的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥糖尿病的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查糖尿病的診斷糖尿病的治療與護(hù)理

糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）概念由多種病因引起的，以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常和繼發(fā)性水、電解質(zhì)代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起?？崭寡钦Ｖ担?.9～6.1mmol/L

餐后2h血糖正常值：＜7.8mmol/L2013

IDF糖尿病地圖

平均患病率

8.3%11.6%人類的進(jìn)化thousandsofyears100years患病率升高的原因人口老齡化飲食結(jié)構(gòu)改變

長期伏案工作運(yùn)動少肥胖人數(shù)增多糖尿病分型

1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus,T2DM）

妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）

其他特殊類型妊娠期糖尿病妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，均稱為GDM不包括先有糖尿病后妊娠產(chǎn)后6周確認(rèn)歸屬及分型。1型糖尿病多見于青少年，起病急、癥狀明顯，病情較重。約占糖尿病總數(shù)的5-10%。血漿胰島細(xì)胞抗體多呈陽性，血漿胰島素水平低下對胰島素敏感，血糖波動大而不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒。成人隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA)2型糖尿病多見于成年，發(fā)病緩慢，癥狀較輕，病情較穩(wěn)定，約占糖尿病總數(shù)的90%以上。血漿胰島素水平可正常、較低或偏高，對胰島素不太敏感，在非應(yīng)激情況下不發(fā)生酮癥酸中毒。糖尿病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

(-)代謝紊亂癥候群典型癥狀:“三多一少”多

尿多飲多

食體重減輕臨床表現(xiàn)--(-)代謝紊亂癥候群皮膚瘙癢：尿糖刺激局部皮膚使外陰瘙癢其他癥狀：視物模糊、疲乏、四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘等疲乏

視物模糊

皮膚瘙癢急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染、低血糖

慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變周圍血管神經(jīng)病變糖尿病足大血管病變心臟微血管病變糖尿病腎病腦臨床表現(xiàn)

(二)并發(fā)癥并發(fā)癥--急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒

（diabeticketoacidosis,DKA）

高血糖高滲狀態(tài)

（hyperglycemichyperosmolarstatus,HHS）

感染

低血糖

1.糖尿病酮癥酸中毒

由于各種應(yīng)激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生酮體，當(dāng)酮體逐漸升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮1.糖尿病酮癥酸中毒

--常見誘因

感染胰島素劑量不足或治療中斷飲食不當(dāng)妊娠或分娩創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉嚴(yán)重刺激引起的應(yīng)激狀態(tài)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭1.糖尿病酮癥酸中毒

--臨床表現(xiàn)

早期：僅有口渴、多飲、多尿、疲倦繼之：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、

嗜睡、呼吸加深加快、呼吸有爛蘋果味后期：嚴(yán)重脫水，皮膚干燥無彈性、眼球內(nèi)陷、

血壓下降、甚至休克、昏迷?？梢螂娊赓|(zhì)紊

亂及酸中毒導(dǎo)致心律失常、心跳、呼吸驟停。1.糖尿病酮癥酸中毒

--實(shí)驗(yàn)室檢查

尿：尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性，早期尿量增多，休克、急性腎衰竭時可少尿甚至無尿。血：－血糖多在16.7~33.3mmol/L，有時可高達(dá)55.5mmol/L以上－血酮體常＞4.8mmol/L－CO2結(jié)合力PaCO2

－血pH<7.352.高血糖高滲狀態(tài)多見于50~70歲老人，約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥。誘因：感染；腦血管意外；急性胃腸炎、胰腺炎；嚴(yán)重腎??；血液透析或腹膜透析；不合理限制水分；靜脈內(nèi)高營養(yǎng)；高濃度葡萄糖治療；某些藥物使用。2.高血糖高滲狀態(tài)

--臨床表現(xiàn)失水加重昏迷神經(jīng)、精神癥狀多飲、多尿多食不明顯2.高血糖高滲狀態(tài)

--實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖：一般為

33.3~66.6mmol/L血漿滲透壓：

330~460mmol/L血鈉:可達(dá)155

mmol/L無或有輕的酮癥糖尿病酮癥酸中毒的病情觀察患者逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐呼吸加速，呼氣時有酮味(爛蘋果樣氣味)隨著失水加重出現(xiàn)脫水表現(xiàn)嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克實(shí)驗(yàn)檢查異常

糖尿病酮癥酸中毒的急救配合

立即配合搶救，絕對臥床休息，注意保暖補(bǔ)液：快速建立靜脈通路，遵循補(bǔ)液原則小劑量胰島素治療，觀察血糖變化糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、酮癥癥狀等防治誘因，處理并發(fā)癥：預(yù)防感染，昏迷、高熱者按昏迷、高熱護(hù)理常規(guī)。飲食護(hù)理：禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食

3.感染

癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性常合并真菌性陰道炎。肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復(fù)發(fā)作，多轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。

3.感染

4、低血糖正常人靜脈血漿葡萄糖

≤2.8mmol/L糖尿病患者：靜脈血漿葡萄糖

≤3.9mmol/L

空腹低血糖和餐后低血糖（反應(yīng)性）交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)：心悸、冷汗、饑餓感等腦功能障礙表現(xiàn)：精神不集中、頭昏、步態(tài)不穩(wěn)、性格改變、認(rèn)知障礙、昏迷等。低血糖三聯(lián)征低血糖的處理流程懷疑低血糖時立即測定血糖，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識不清者口服15-20g糖類食品靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15分測血糖一次血糖≤3.9mmol/L再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmoi/l以上但距下次進(jìn)餐時間1小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmoi/l繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜推低血糖已恢復(fù)低血糖未恢復(fù)了解低血糖發(fā)生的原因，教育患者低血糖知識，避免低血糖再次發(fā)生靜脈注射5%或10%葡萄糖有必要加擁糖皮質(zhì)激素，意識恢復(fù)至少檢測血糖24-48小時并發(fā)癥--慢性并發(fā)癥

糖尿病大血管病變

糖尿病微血管病變

糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病足

并發(fā)癥

--慢性并發(fā)癥冠狀動脈硬化性心臟病心絞痛心衰心律不齊

1.糖尿病大血管病變

--心臟

腦缺血、腦血栓、半身不遂1.糖尿病大血管病變

--大腦下肢疼痛感覺異常間歇性跛行

1.糖尿病大血管病變

--下肢主要病理改變:基底膜硬化

最終出現(xiàn)：蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能衰竭

2.糖尿病微血管病變

--腎臟

2.糖尿病微血管病變

--眼睛

視網(wǎng)膜病變、失明、白內(nèi)障、青光眼、視力下降等正常眼底I期-黃斑部可見少量微血管瘤II期-視網(wǎng)膜可見小出血

微血管瘤，硬性滲出III期-視網(wǎng)膜可見出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑

IV期-視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管V期-新生血管引起玻璃體出血VI期-玻璃體增殖膜起視網(wǎng)膜牽引性離糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底2.糖尿病微血管病變

--糖尿病心肌病心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害。誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死

并發(fā)癥

--糖尿病神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變：最常見，對稱性自主神經(jīng)病變可表現(xiàn)為痛覺過敏、活動受限、肌無力、便秘、陽痿周圍神經(jīng)病變

－肌肉萎縮周圍神經(jīng)病變－手肌萎縮局灶性神經(jīng)?。嫔窠?jīng)麻痹并發(fā)癥--糖尿病足概念：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。分類：神經(jīng)性、缺血性、混合型主要表現(xiàn)：足部潰瘍與壞疽誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等自覺癥狀:冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行

糖尿病足

--誘因及臨床表現(xiàn)

糖尿病足

--足潰瘍的高危因素周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形(如鷹爪足或Charcot足)、胼胝失明或者視力嚴(yán)重減退合并腎臟病變(尤其是腎臟功能衰竭)獨(dú)立生活的老年人糖尿病知識缺乏而不能進(jìn)行足保護(hù)者糖尿病足的分級糖尿病足病的Wagner分級

49第1天第2天......第22天

制動！截肢-悲慘！

截肢糖尿病神經(jīng)病變、血管病變、壓力異常外傷

經(jīng)久不愈

感染實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿糖定性和定量檢查-定性：空腹或餐后2小時尿糖陽性有助于DM診斷

-24小時尿糖定量檢查：可作為判斷糖尿病輕重和觀察

治療效果指標(biāo)之一2.血糖測定

-空腹血糖、餐后2h血糖、睡前血糖、凌晨血糖3.糖化血紅蛋白A1（GHbA1）：可反映近4~12周內(nèi)

血糖總的水平實(shí)驗(yàn)室檢查4.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）或（IVGTT）5.血漿胰島素和C肽測定1型DM減少或不能測得，2型DM可正?；蚱?.其他血甘油三酯、總膽固醇可升高。有腎臟病變時，尿常規(guī)及腎功能可呈異常。非胰島素治療的交替配對監(jiān)測方案特殊時期使用，無需長期維持“對對碰“：三餐前后分對測

每日一次基礎(chǔ)胰島素治療“3.15”方案助記口訣：每周3天（達(dá)標(biāo)后每周3次）每2周復(fù)診1次（達(dá)標(biāo)后每月復(fù)診1次）復(fù)診前1天檢測5次血糖

每日兩次預(yù)混胰島素治療的監(jiān)測方案56注：如果血糖不達(dá)標(biāo)及時就醫(yī)或找教育護(hù)士尋求監(jiān)測方案胰島素強(qiáng)化治療的監(jiān)測方案監(jiān)測方案（每天）：57注：如果血糖不達(dá)標(biāo)及時就醫(yī)或找教育護(hù)士尋求監(jiān)測方案

“√”臨床一般酌情加測中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2011年版).中華糖尿病,2011Feb;3(1):13-21.糖尿病診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

有糖尿病的癥狀+隨機(jī)BG≥11.1mmol/L

或

FBG≥7.0mmol/L

或OGTT2hBG≥11.1mmol/L在臨床實(shí)際中需注意，除非有顯著的高血糖伴急性代謝失代償或者有明顯的癥狀，否則確診糖尿病需要在另一天重復(fù)監(jiān)測血糖。隨機(jī)血糖不能用于診斷。(1999,WHO,靜脈血漿血糖)

妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖≥5.1mmol/L75gOGTT服糖后1小時血糖≥10.0mmol/L75gOGTT服糖后2小時血糖≥8.5mmol/L以上三項(xiàng)≥1項(xiàng)即可診斷妊娠期糖尿病。產(chǎn)后6周復(fù)查OGTT,重新診斷。75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）空腹8小時以上75克葡萄糖＋水

250ml

0分、30分、60分、120分、180分

(距第一口糖水)

糖尿病治療糖尿病綜合治療原則五駕馬車降糖、降壓、調(diào)脂和生活方式干預(yù)綜合治療，強(qiáng)調(diào)個性化、早期、長期。五架馬車

教育飲食治療運(yùn)動治療藥物治療

監(jiān)測核心基礎(chǔ)手段武器保障糖尿病的血糖控制目標(biāo)中國2型糖尿病防治指南2013版BG(mmol/L)空腹

4.4～7.0

>7.2非空腹≤10.0>10.0

HbA1c(%)<7.0>7.5

理想較差藥物治療藥物治療不同種類的胰島素用法68中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.2010版中國2型糖尿病防治指南

胰島素泵持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量

人工胰一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器裝置通過植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測血糖變化,再由胰島素泵按需向皮下注入胰島素移植與手術(shù)胰腺和胰島細(xì)胞移植：臨床試驗(yàn)階段手術(shù)治療：美國糖尿病學(xué)會正式將手術(shù)治療用于肥胖癥伴2型糖尿病的治療。糖尿病護(hù)理

糖尿病飲食指導(dǎo)原則（1）控制每日攝入食物總熱量，以達(dá)到或維持理想體重。（2）平衡飲食，選擇多樣化、營養(yǎng)豐富的食物，少量多餐

定時定量。（3）限制飽和脂肪攝入量，適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白。（4）適當(dāng)放寬對主食類食物的限制，減少或禁忌高糖食物。（5）高纖維膳食，減少食鹽攝入，戒煙限酒。（6）糾正低血糖的含糖食物不計入總熱量。（7）合并痛風(fēng)、高尿酸血癥或腎功能損害者，應(yīng)避免食用豆莢

類及豆制品，并控制動物蛋白的攝入量。

中國糖尿病防治指南2010版三大營養(yǎng)素分配比例7575怎樣吃是合理?76運(yùn)動方式有氧運(yùn)動，以中低強(qiáng)度為宜如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等

運(yùn)動強(qiáng)度運(yùn)動強(qiáng)度

心率=（220－年齡）×60至70%

脈率=170－年齡感覺

身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓

氣喘吁吁，能說話，但不能唱歌運(yùn)動時間

臨床指導(dǎo)運(yùn)動時間

從第一口飯算起的飯后1-3小時開始運(yùn)動

此時血糖較高，運(yùn)動時不易發(fā)生低血糖運(yùn)動累計時間一般以30-40分鐘為宜

不推薦在空腹時運(yùn)動！運(yùn)動頻率每周鍛煉3-4次為最適宜，周累計＞150分鐘運(yùn)動后無疲勞的感覺，運(yùn)動頻率可為每天1次運(yùn)動鍛煉不應(yīng)間斷，間歇＞3-4天，則運(yùn)動效果及蓄積作用將減弱照顧膝蓋的簡單運(yùn)動81口服降糖藥物護(hù)理觀察藥物不良反應(yīng)

觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量指導(dǎo)患者按時進(jìn)餐磺脲類：低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹，餐前半小時服。

格列奈：三餐前服,不進(jìn)餐不服藥。雙胍類：主要為胃腸道反應(yīng)，偶有過敏反應(yīng)。在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。小劑量開始、餐前、餐中或餐后服用?？诜堤撬幬镒o(hù)理-糖苷酶抑制劑：主要副作用為胃腸反應(yīng)，腸疾病與腸功能紊亂慎用，與第一口飯嚼服。噻唑烷二酮類：主要不良反應(yīng)為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測肝功，轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用口服降糖藥物護(hù)理胰島素治療的護(hù)理準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng)治療中監(jiān)測血糖和尿糖的變化教會病人自我注射胰島素的方法，了解胰島素不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)胰島素使用注意事項(xiàng)未打開的胰島素2-8℃冰箱保存，使用中的宜放在室溫20℃以下。