壓瘡的評(píng)估和預(yù)防培訓(xùn)課件

壓瘡的評(píng)估和預(yù)防主要內(nèi)容壓瘡的概念、常見原因、分期壓瘡的評(píng)估壓瘡的預(yù)防2壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓瘡概念舊的定義：由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007壓瘡的新定義：又稱壓力性潰瘍，為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。2016年美國(guó)壓瘡顧問小組(NPUAP)將壓力性潰瘍（壓瘡）更改為“壓力性損傷”。壓力性損傷更能準(zhǔn)確地描述完整和潰爛的皮膚損傷。3壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓力性損傷是發(fā)生皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛，劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織情況的影響。4壓瘡的評(píng)估和預(yù)防微環(huán)境是一個(gè)新理念是指位于床表面之間空隙的皮膚溫濕度使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)升高溫度的升高使代謝需求量增加濕度的加大使耐受程度減弱微環(huán)境造成的壓瘡呈淺表性，并非由尿、便引起5壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓力性損傷新的分期舊的分期2007年2016年Ⅰ淤血紅潤(rùn)期Ⅰ指壓不變白紅斑，皮膚完整1指壓不變白紅斑，皮膚完整Ⅱ炎性浸潤(rùn)期Ⅱ部分皮層缺失伴真皮層暴露2部分皮層缺失伴真皮層暴露Ⅲ淺度潰瘍期Ⅲ全層皮膚缺失3全層皮膚缺失Ⅳ壞死潰瘍期Ⅳ全層皮膚和組織缺失4全層皮膚和組織缺失不可分期不可分期可疑深部組織損傷深部組織損傷6壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓力性損傷新的分期1期壓力性損傷指壓不變白紅斑，皮膚完整（此期顏色變化不包括紫色或栗色變化）2期壓力性損傷部分皮層缺失伴真皮層暴露（完整的或破損的漿液性水皰）7壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓力性損傷新的分期3期壓力性損傷全層皮膚缺失可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷以及腐肉、焦痂4期壓力性損傷全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨頭8壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓力性損傷新的分期深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色先有疼痛和溫度的變化無(wú)法分期壓力性損傷全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋去除足夠的腐肉和/或焦痂才可判斷9壓瘡的評(píng)估和預(yù)防附加的壓力性損傷的定義醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致?？梢赃M(jìn)行分期粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法進(jìn)行分期。10壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓瘡的常見原因內(nèi)在因素：年齡因素運(yùn)動(dòng)性因素營(yíng)養(yǎng)因素組織灌注其他因素外在原因：壓力剪切力摩擦力潮濕壓力、剪切力、微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)11壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具篩選出高?；颊?，對(duì)高?；颊卟扇☆A(yù)防措施才是評(píng)估的目的常用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Braden：普通病房BradenQ：兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Norton：老年患者Waterlow：手術(shù)室，ICU12壓瘡的評(píng)估和預(yù)防Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分2分3分4分感知能力完全受限大部分受限輕度受限無(wú)損害潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕干燥活動(dòng)力臥床不起局限于椅子活動(dòng)偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)非常差可能不足適當(dāng)良好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無(wú)明顯問題13壓瘡的評(píng)估和預(yù)防項(xiàng)目1分2分3分4分感覺知覺程度完全受限：因意識(shí)減退或使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)對(duì)疼痛刺激物反應(yīng)（沒有呻吟，退縮，或握手動(dòng)作）或幾乎全身體表無(wú)法表達(dá)非常受限：僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，除了呻吟或躁動(dòng)，不能表達(dá)不適的感覺或有知覺障礙，超過一半體表感覺疼痛或不適的能力受限。輕度受限：對(duì)口頭命令有反應(yīng)，但常常不能表達(dá)不適或翻身的需要。或有知覺障礙，身體有一、二個(gè)肢體感覺疼痛或不適的能力受限未受損害：對(duì)口頭命令有反應(yīng)，感覺知覺系統(tǒng)完整，不影響病人表達(dá)疼痛或不適14壓瘡的評(píng)估和預(yù)防項(xiàng)目1分2分3分4分潮濕程度持續(xù)潮濕：皮膚總是被汗水、尿液或糞便浸濕，病人每次翻身移動(dòng)時(shí)都會(huì)發(fā)現(xiàn)皮膚處于潮濕的環(huán)境內(nèi)，尿布潮濕很少更換非常潮濕：皮膚經(jīng)常被汗水、尿液或糞便浸濕，中單至少每班需要更換1次，尿布潮濕偶爾更換偶爾潮濕：皮膚偶爾被汗水、尿液或糞便浸濕，中單每天額外更換1次，尿布潮濕經(jīng)常更換很少潮濕：皮膚通常保持干燥，沒有被汗水、尿液或糞便浸濕的情形，中單按常規(guī)時(shí)間更換，不需額外處理，尿布總是保持干燥15壓瘡的評(píng)估和預(yù)防項(xiàng)目1分2分3分4分活動(dòng)力臥床不動(dòng)：限制于床上活動(dòng)輪椅活動(dòng)：步行困難，無(wú)法自行入椅或輪椅內(nèi)，需要他人協(xié)助才能完成偶爾下床行走：白天偶爾可步行短距離，有時(shí)需協(xié)助，大部分時(shí)間是躺在床上或坐在椅子上經(jīng)常下床行走：每天至少在病房外步行2次，醒著時(shí)至少每2小時(shí)會(huì)在室外走動(dòng)16壓瘡的評(píng)估和預(yù)防項(xiàng)目1分2分3分4分移動(dòng)力完全不能移動(dòng)：在沒有人幫助的情況下，身體或四肢不能做任何甚至微小的位置改變嚴(yán)重受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立改變體位。輕度受限：經(jīng)?？瑟?dú)自稍微改變身體位置未受限：不需要協(xié)助可經(jīng)常大范圍改變身體位置17壓瘡的評(píng)估和預(yù)防項(xiàng)目1分2分3分4分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)非常差：從未吃過完整一餐，很少吃完超過以前1/3的分量；每天吃2餐或蛋白質(zhì)較少的食物；液體攝入量很少，沒有額外補(bǔ)充攝取流質(zhì)飲食；禁食或只進(jìn)食清流飲食或維持靜脈補(bǔ)液5天以上可能不足：很少吃完整一餐，大約只吃1/2的分量，每天蛋白質(zhì)攝入量或攝取流質(zhì)或鼻飼飲食低于最佳需要量；適當(dāng)：大部分時(shí)間能進(jìn)食半份以上食物，每天所吃蛋白質(zhì)滿足人體需要，偶爾有一餐不吃，如果提供輔食通常食用，或以鼻飼或全腸外營(yíng)養(yǎng)而維持營(yíng)養(yǎng)需求良好：能進(jìn)食幾乎整份飯菜，從來不拒絕食物，每天蛋白質(zhì)攝入滿足人體需要，不需要額外補(bǔ)充食物18壓瘡的評(píng)估和預(yù)防項(xiàng)目1分2分3分4分摩擦力/剪切力有問題：需要中度到極大的協(xié)助來移動(dòng)身體，坐在床上或椅子上經(jīng)常會(huì)有下滑現(xiàn)象，需要大力協(xié)助將病人拉起，身體僵直、攣縮或焦躁不安常導(dǎo)致摩擦力的產(chǎn)生有潛在問題：自主移動(dòng)微弱或需輕微幫助；在移動(dòng)時(shí)，皮膚可能與床單/座椅/約束帶或其他器械摩擦，相對(duì)來說，大部分時(shí)間能在椅子上保持良好體位，偶爾會(huì)滑下來無(wú)明顯問題：可獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，移動(dòng)時(shí)有足夠肌力將身體提高，坐在椅子上或床上隨時(shí)都可以維持良好的體位19壓瘡的評(píng)估和預(yù)防皮膚及組織的評(píng)估1、對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估入院后2小時(shí)內(nèi)盡快評(píng)估（或在社區(qū)診所首診時(shí)評(píng)估）作為每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分根據(jù)臨床機(jī)構(gòu)和患者風(fēng)險(xiǎn)程度，持續(xù)進(jìn)行評(píng)估患者出院前評(píng)估2、經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者檢查其皮膚有無(wú)紅斑20壓瘡的評(píng)估和預(yù)防皮膚及組織的評(píng)估3、每次皮膚評(píng)估時(shí)要納入：皮溫、水腫、受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度改變4、對(duì)于醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚進(jìn)行檢查至少每天2次，查看周圍組織有無(wú)壓力性相關(guān)損傷21壓瘡的評(píng)估和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1、評(píng)估每位患者的體重狀況，以判斷體重變化過程，并判斷有無(wú)顯著體重降低（30天內(nèi)≥5%，或180天內(nèi)≥10%）2、評(píng)估患者獨(dú)立進(jìn)食的能力3、評(píng)估總營(yíng)養(yǎng)攝取是否充足（即：食物，液體，口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)）。22壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓瘡的預(yù)防

體位安置與變換選擇合適的支撐面皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持——《中國(guó)壓瘡預(yù)防指導(dǎo)意見》23壓瘡的評(píng)估和預(yù)防體位安置臥床：因病情或其他需要搖高床頭超過30°時(shí)，先搖高床尾一定高度，再搖高床頭，以避免在骶尾部形成較大的剪切力，沒有條件搖高床尾時(shí)，可在臀部下方墊支撐物如軟枕，此時(shí)還可在骶尾部使用泡沫敷料。25壓瘡的評(píng)估和預(yù)防體位安置坐位（輪椅）26壓瘡的評(píng)估和預(yù)防體位安置×膝關(guān)節(jié)彎曲5~10°27壓瘡的評(píng)估和預(yù)防體位變換變換體位的主要作用是降低壓力和剪切力的持續(xù)時(shí)間，強(qiáng)調(diào)避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間受壓綜合考慮患者的活動(dòng)、移動(dòng)能力、皮膚狀況，使用的減壓裝置等情況確定體位變換頻率臥床患者未使用減壓裝置要保證至少2小時(shí)翻身一次28壓瘡的評(píng)估和預(yù)防體位變換使用減壓裝置的臥床患者體位變換頻率尚無(wú)定論，有研究者指出可以延長(zhǎng)至每4小時(shí)翻身坐輪椅的患者，有使用減壓座墊，可2-3小時(shí)抬起身體，若沒有使用減壓座墊，每1小時(shí)抬起身體若按現(xiàn)有頻率進(jìn)行體位變換時(shí)，每次檢查皮膚可見皮膚壓紅，應(yīng)增加變換頻率29壓瘡的評(píng)估和預(yù)防支撐面減壓裝置也叫支撐面，是指用于壓力再分布的裝置，可對(duì)組織負(fù)荷，微環(huán)境和/或其他治療功能做出調(diào)整，常見有床墊，病床組套，床墊替代品，罩，或坐墊，坐墊罩和足跟支撐物。應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。使用支撐面可以減輕局部和全身皮膚受壓壓力，延長(zhǎng)更換體位時(shí)間，不能代替體位變換30壓瘡的評(píng)估和預(yù)防支撐面31壓瘡的評(píng)估和預(yù)防支撐面32壓瘡的評(píng)估和預(yù)防皮膚的護(hù)理1、擺放患者體位時(shí)，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓2、保持皮膚清潔干燥（使用PH值平衡的皮膚清洗劑）3、不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚4、使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)5、使用潤(rùn)滑劑來保護(hù)干燥皮膚，以降低皮損風(fēng)險(xiǎn)33壓瘡的評(píng)估和預(yù)防皮膚護(hù)理——使用賽膚潤(rùn)賽膚潤(rùn)通過擴(kuò)張局部皮膚微血管的作用顯著改善受壓部位皮膚的微循環(huán)正確使用方法：在風(fēng)險(xiǎn)部位的皮膚區(qū)域噴涂1~2滴用手指輕輕環(huán)形涂抹1分鐘，使之吸收每天噴涂3~4次臥床患者每次翻身時(shí)使用禁止拿捏按摩34壓瘡的評(píng)估和預(yù)防良好的營(yíng)養(yǎng)狀況是壓力性損傷愈合的前提條件對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)飲食，必要時(shí)尋求營(yíng)養(yǎng)專家介入增加蛋白食入量壓瘡患者大多營(yíng)養(yǎng)不良，提供高蛋白混合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或管飼營(yíng)養(yǎng)幾乎所有營(yíng)養(yǎng)不良患者的壓瘡都無(wú)法治愈營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法改善的營(yíng)養(yǎng)狀況考慮到臨終需求35壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓瘡預(yù)防的新興療法

微環(huán)境控制特定設(shè)計(jì)織物來降低剪切力和摩擦力預(yù)防性敷料對(duì)脊髓受損患者進(jìn)行的肌肉電子刺激36壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓瘡預(yù)防的新興療法微環(huán)境控制1、選擇支撐面時(shí)，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力2、不要將熱裝置（如熱水瓶，熱墊，電褥子）直接放在皮膚表面上或壓瘡上37壓瘡的評(píng)估和預(yù)防壓瘡預(yù)防的新興療法預(yù)防性敷料1、在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡2、各種預(yù)防性