甲型H1N1流感醫(yī)院感染

甲型H1N1流感醫(yī)院感染

預防與控制省甲型H1N1流感醫(yī)療救治專家組鄭大一附院醫(yī)院感染管理科范秋萍2009年10月31日甲型H1N1流感醫(yī)院感染預防與控制概述第一節(jié)甲型H1N1流感第二節(jié)醫(yī)院感染預防與控制第三節(jié)醫(yī)務(wù)人員防護第四節(jié)消毒原則及方法第五節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測與管理概述人類在進步,社會在發(fā)展,環(huán)境在變化,生物在進化,基因在突變。

概述高度重視，冷靜對待，科學防控，沉著應(yīng)對。關(guān)注甲型H1N1流感疫情2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。WHO將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布“全球流感大流行階段”

中華人民共和國衛(wèi)生部

公告

2009年第8號經(jīng)國務(wù)院批準，現(xiàn)公告如下：一、將甲型H1N1流感（原稱人感染豬流感）納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。二、將甲型H1N1流感（原稱人感染豬流感）納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理。特此公告。二〇〇九年四月三十日

美國甲流迅速蔓延白宮推"緊急狀態(tài)"抗擊美國總統(tǒng)奧巴馬今年10月23日晚簽署公告，宣布美國進入甲型H1N1流感“全國緊急狀態(tài)”。這將授權(quán)衛(wèi)生部門在必要時簡化手續(xù)，便于給患者最及時的治療并有能力在第一時間應(yīng)對疫情暴發(fā)。美國甲流疫情在秋季卷土重來，且呈愈演愈烈之勢，白宮此舉等于為疫情應(yīng)對開辟了“綠色通道”。美國50州中，已經(jīng)有46個州出現(xiàn)了甲型H1N1流感疫情，死亡病例1000多例。全球甲型H1N1流感疫情特點傳播快，但病情不嚴重；大多數(shù)國家從大量的輸入型病例逐步轉(zhuǎn)為本土病例；從散發(fā)擴展為群體發(fā)病；從輕癥多發(fā)即而出現(xiàn)重癥病例。全球死亡病例突破5000例。國內(nèi)甲型H1N1流感疫情特點疫情從沿海向全國，從城市向農(nóng)村擴散；由散發(fā)病例向聚集疫情發(fā)展；已為本土傳播并廣泛播散，部分地區(qū)為流感優(yōu)勢株社區(qū)規(guī)模的暴發(fā)，尤其是學校等聚集性人群，呈上升趨勢；自限性疾病、病情溫和，絕大多數(shù)甲型H1N1流感患者為輕癥病例；部分地區(qū)出現(xiàn)了重癥與危重病例；個別地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)死亡病例；重癥和死亡比例未超出季節(jié)性流感所致結(jié)果。國內(nèi)甲型H1N1流感現(xiàn)狀截止10月28日：我國內(nèi)地31個省、市自治區(qū)累計報告＞4.2萬例甲型H1N1流感確診病例，其中境內(nèi)病例月4萬例，占94.9%；已治愈＞3.1萬例；重癥病例累計66例，已治愈17例，死亡5例。累計報告聚集性疫情1502起，占96.4%。甲型H1N1流感+季節(jié)性流感。醫(yī)療機構(gòu)面臨很大的壓力注重醫(yī)院感染：醫(yī)院感染控制難度增大或失控：醫(yī)院感染增加，其他住院患者中H1N1感染人數(shù)增多。救治策略強調(diào)團隊、加強合作重視防護、避免院感經(jīng)驗救治、注重鑒別對癥處理、保證監(jiān)護關(guān)注高危、治療基礎(chǔ)簡化流程、診療有序關(guān)注中醫(yī)救治策略第一節(jié)甲型H1N1流感一、病原學二、流行病學三、臨床診斷、分類處理原則四、重癥與危重病例五、甲型H1N1流感合并感染六、作好應(yīng)對感染聚集發(fā)生的準備七、科學進行甲型H1N1流感病例監(jiān)測一、病原學甲型H1N1流感病毒:正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（InfluenzavirusA）。典型病毒顆粒:呈球狀，直徑為80~120nm，有囊膜。膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。第一節(jié)甲型H1N1流感一、病原學病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30min可滅活；對紫外線敏感，但用紫外線滅活甲型H1N1流感病毒引起病毒的多重復活。

二、流行病學（一）傳染源:甲型H1N1流感患者為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據(jù)。二、流行病學（二）傳播途徑:飛沫經(jīng)呼吸道傳播直接/間接口腔、鼻腔、眼睛病等黏膜接觸傳播毒接觸患者呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播？？（三）易感人群:人群普遍易感。二、流行病學（四）較易成為重癥病例的高危人群:1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸S、循環(huán)S（高血壓除外）、腎病、肝病、血液S、神經(jīng)S及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌S、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、＜19歲長期服用阿司匹林者；3.肥胖者：體重指數(shù)≥40危險度高，30-39可能是高危因素）；4.年齡:＜5歲的兒童（＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）≥65歲的老年人。三、臨床診斷、分類處理原則（一）疑似病例：診斷標準：流行病學史（疫源地或確診病例接觸史）+臨床表現(xiàn)特異性檢查（僅甲型流感病毒檢測陽性）+臨床表現(xiàn)臨床分類處理原則在通風條件良好的房間單獨隔離住院病例：須做A/H1N1流感病毒特異性檢測

衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》三、臨床診斷、分類處理原則（二）臨床診斷病例：診斷標準流行病學史（A/H1N1暴發(fā)疫情中的病例）+臨床表現(xiàn)臨床分類處理原則：與“疑似病例”相同衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》從嚴制定“臨床診斷病例”標準；避免納入過多的“假陽性”病例，干擾疫情判斷和防控三、臨床診斷、分類處理原則◆潛伏期：

一般為1-7天，多為1-3天。◆密切接觸：

是指在未采取有效防護的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等?！舯┌l(fā)：

是指一個地區(qū)或單位短時間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實驗室檢測確認為甲型H1N1流感疫情。四、重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱＞3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》五、甲型H1N1流感合并感染甲型H1N1流感合并細菌性感染的報告日益增多77例致命性病例中的29%最常見:肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌化膿性葡萄球菌疾病中位持續(xù)時間為6天MMWRMorbMortalWklyRep,2009.58(38):p.1071-4.六、作好應(yīng)對感染聚集發(fā)生的準備甲型H1N1流感癥狀體征是非特異性的；是一種人群普遍易感的呼吸道傳染?。辉诎l(fā)病初期（出現(xiàn)臨床癥狀前一天）就具有很強的傳染性；主要通過飛沫+接觸傳播；醫(yī)院是高危人群聚集，同時又是人群頻繁出入的場所由于存在上述醫(yī)院感染聚集發(fā)生的高風險因素，因此要警惕和防止疫情在醫(yī)院內(nèi)的傳播；認真做好人力、物資專家梯隊等準備工作。七、科學進行甲型H1N1流感病例監(jiān)測（一）嚴格篩查門、急診就診的可疑病例；（二）加強對住院患者感染的監(jiān)測；（三）密切關(guān)注職工感染病例。預檢篩查在醫(yī)院入口處設(shè)立分診臺，分流發(fā)熱患者到感染性疾病科或預檢篩查室；門、急診早期識別流感樣病例，培訓一線醫(yī)務(wù)人員，作到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療；患者有呼吸道感染癥狀，提供口罩；張貼宣傳畫，向患者宣傳呼吸道衛(wèi)生；保證所有接診區(qū)域通風良好。加強對住院患者感染的監(jiān)測最重要的是早期發(fā)現(xiàn)有潛在風險的流感樣病例；早期識別住院患者中的感染病例及時識別和上報；加強對感染預防與控制措施的督導和評估，并及時反饋結(jié)果；開展患者健康教育，提高對疾病的認知度。關(guān)注職工感染病例實施職工感染的報告制度；職工出現(xiàn)流感樣癥狀應(yīng)及時就醫(yī)，確診要及時上報，根據(jù)病情選擇住院或?qū)嵤┚蛹腋綦x，并在醫(yī)院通報感染信息；職工缺勤/請假……；職工家屬確診甲型H1N1流感，發(fā)生暴露的職工應(yīng)及時報告并主動實施居家隔離。全國甲型H1N1流感醫(yī)療救治

研討會/培訓班

09年10月26日~27日衛(wèi)生部“關(guān)于進一步做好甲型H1N1流感有關(guān)診療的通知工作”（衛(wèi)發(fā)明電[2009]227號）要求：組織力量合理布局和安排；組建救治隊伍積極開展救治；組織開展分級培訓確保實效，不走過場；組建專家梯隊重癥及危重癥早期識別/綜合救治改造/增加重癥監(jiān)護病房設(shè)施、搶救設(shè)備，有效做好重癥及危重癥醫(yī)療救治。第二節(jié)醫(yī)院感染預防與控制一、基本要求二、隔離技術(shù)三、防護技術(shù)四、消毒技術(shù)五、醫(yī)療廢物管理

衛(wèi)生部文件《醫(yī)院感染管理辦法》二〇〇六年七月六日《甲型H1N1流感醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（2009年修訂版）》二〇〇九年七月十日《甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運工作方案》

二〇〇九年七月十三日《甲型H1N1流感輕癥患者居家隔離治療管理方案》二〇〇九年七月十三日《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》二〇〇九年十月十二日一、基本要求（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對醫(yī)務(wù)人員甲型H1N1流感防治知識的培訓，提高早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療的能力。（二）指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在易于隔離的地方設(shè)立相對獨立的發(fā)熱門（急）診、隔離留觀室；定點收治甲型H1N1流感患者的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立專門病區(qū)，環(huán)境布局符合隔離要求。一、基本要求（三）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)甲型H1N1流感的流行病學特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群這三個環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的工作制度，建立并落實崗位責任制（四）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當重視和加強消毒隔離和防護工作，采取切實可行的措施，確保消毒隔離和個人防護等措施落實到位，保證工作效果。

◆隔離傳染源感染性疾病科和門（急）診：住院患者隔離：★切斷傳播途徑●保護易感人群保護患者：醫(yī)院尤其要重點保護高危人群：---婦產(chǎn)科的孕婦---新生兒和兒科病房的患兒---肥胖患者

---各種免疫功能低下的患者。保護職工：二、隔離技術(shù)（一）隔離的原則：1、對疑似和確診患者應(yīng)當及時采取隔離措施“分病區(qū)安置”；疑似患者進行單間隔離；確診患者可以同時置于多人房間，床間距>1M?；颊叩幕顒討?yīng)盡量限制在隔離病房內(nèi)，原則上不設(shè)陪護。與患者相關(guān)的診療活動盡量在病區(qū)內(nèi)進行。二、隔離技術(shù)（一）隔離的原則：2．實施標準預防

＋飛沫隔離與接觸隔離措施1）應(yīng)將患者安置在具備有效通風條件的隔離病房內(nèi)2）隔離病房的門須隨時保持關(guān)閉3）隔離病房應(yīng)設(shè)有專用的衛(wèi)生間、流動水洗手池等4）用于疑似患者的聽診器、溫度計、血壓計等醫(yī)療器具實行專人專用。非專人專用的醫(yī)療器具在用于其他患者前，應(yīng)當進行徹底清潔和消毒5）隔離病房配置消毒劑6）隔離病房應(yīng)當設(shè)立明確的標識。二、隔離技術(shù)（一）隔離的原則：3．對患者應(yīng)當進行培訓和指導：1）病情允許時，患者應(yīng)當佩戴外科口罩。2）在咳嗽或者打噴嚏時采用衛(wèi)生紙遮掩口鼻，將衛(wèi)生紙丟入醫(yī)療廢物容器。3）在接觸呼吸道分泌物后應(yīng)使用清潔劑衛(wèi)生洗手/快速手消毒劑消毒雙手二、隔離技術(shù)（一）隔離的原則：4．指定醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置隔離病區(qū)做到：1）建筑布局合理，分設(shè)三區(qū)、三走廊、兩通道和緩沖間；2）三區(qū)劃分明確，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置符合要求；人物、潔污流向無交叉；3）各區(qū)域間有明顯標識；各區(qū)之間使用顏色區(qū)分：清潔區(qū):藍色線;潛在污染區(qū):黃色線;污染區(qū):紅色線二、隔離技術(shù)（一）隔離的原則：4．指定醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置隔離病區(qū)：2）在清潔區(qū)和潛在污染區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)之間應(yīng)當分別設(shè)立緩沖間，并有實際的隔離屏障（門）3）分別設(shè)立醫(yī)務(wù)人員和患者的專用通道。4）個人防護用品置于不同區(qū)域，醫(yī)務(wù)人員在不同區(qū)域穿戴和脫摘相應(yīng)的防護用品。5）整個病區(qū)應(yīng)當通風良好，保證空氣流向從清潔區(qū)→潛在污染區(qū)→污染區(qū)，不能逆流。二、隔離技術(shù)（二）不同部門的設(shè)置、建設(shè)要求及隔離措施：1、預檢分診：應(yīng)設(shè)在門診樓入口處、急診接診處；醫(yī)務(wù)人員實施一般防護；（二）不同部門的設(shè)置、建設(shè)要求

及隔離措施2、發(fā)熱門（急）診：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按規(guī)定設(shè)立發(fā)熱門（急）診，建立預檢分診制度，及時引導患者到發(fā)熱門（急）診就診。1）獨立設(shè)區(qū)，遠離其他門診、急診，出入口與普通門、急診分開，標識明顯。2）分別設(shè)立醫(yī)務(wù)人員和患者專用通道。3）分設(shè)清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)域間無交叉，有明顯標識。2、發(fā)熱門（急）診---清潔區(qū)：醫(yī)務(wù)人員的更衣室、衛(wèi)生間、沐浴室、值班室、配餐間、庫房、衛(wèi)生處置間（潔具間）等。---潛在污染區(qū)：治療室、患者配餐間、防護用品更換室和衛(wèi)生處置間等。---污染區(qū)：診療室2～3間（含一間備用診室）、化驗室、X線拍片室、掛號室、藥房、（劃價）收費處、留觀室、污物暫存處、患者衛(wèi)生間、衛(wèi)生處置間等。---清潔區(qū)和潛在污染區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)之間須分別設(shè)立緩沖區(qū)，并設(shè)隔離屏障。---在緩沖區(qū)內(nèi)應(yīng)分別設(shè)置醫(yī)務(wù)人員進、出通道，并設(shè)隔離屏障；不得交叉逆行。2、發(fā)熱門（急）診4）隔離留觀室（1）獨立設(shè)區(qū)，標識明顯。（2）疑似患者單間隔離，房間內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間。（3）患者病情允許時，佩戴外科口罩，并限制在留觀室內(nèi)活動。2、發(fā)熱門（急）診5）候診區(qū)應(yīng)當通風，其空間應(yīng)能滿足患者候診需要6）發(fā)熱和急性呼吸道癥狀患者應(yīng)戴外科口罩；在咳嗽或打噴嚏時用衛(wèi)生紙遮掩口鼻，然后將衛(wèi)生紙丟入醫(yī)療廢物容器。7）醫(yī)務(wù)人員近距離接觸（距離<1M）發(fā)熱和急性呼吸道癥狀患者，應(yīng)采用“標準預防+飛沫傳播預防”的措施；8）患者應(yīng)當戴外科口罩。3、加強病例轉(zhuǎn)運管理1）醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)運需住院治療的甲型H1N1流感重癥病例時，要通知急救中心（站）將病例轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。2）急救中心（站）要按照《甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運工作方案（2009年修訂版）》有關(guān)規(guī)定，設(shè)置專門的區(qū)域停放轉(zhuǎn)運救護車輛，配置洗消設(shè)施，配備專門的醫(yī)務(wù)人員、司機、救護車輛負責甲型H1N1流感病例的轉(zhuǎn)運工作。3）醫(yī)療機構(gòu)和急救中心（站）要做好病例轉(zhuǎn)運交接記錄，并及時報設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門。（二）不同部門的設(shè)置、建設(shè)要求

及隔離措施2、隔離病區(qū)：1）建設(shè)要求：（1）三走廊：醫(yī)務(wù)人員走廊：設(shè)在清潔區(qū)內(nèi)，僅供醫(yī)務(wù)人員進出、滅菌、消毒及清潔物品等傳遞。病區(qū)內(nèi)走廊（醫(yī)務(wù)人員走廊）：設(shè)在潛在污染區(qū)，僅供醫(yī)務(wù)人員進出、清潔、消毒及滅菌物品等傳遞。醫(yī)務(wù)人員自清潔區(qū)通過緩沖間病區(qū)內(nèi)走廊病區(qū)外走廊（患者走廊）：設(shè)在污染區(qū)的外走廊?；颊吆臀廴疚锲?、醫(yī)療廢物等由專用通道（垂直電梯或步梯）經(jīng)外走廊運出病室。2、隔離病區(qū)1）建設(shè)要求：（2）兩通道：--患者及污物通道：出入口設(shè)在污染區(qū)一端?；颊哂蓪Ｓ猛ǖ溃ù怪彪娞莼虿教荩┻M出病室；使用后診療器械、物品、床單位用物及醫(yī)療廢物等暫存。--醫(yī)務(wù)人員通道：出入口設(shè)在清潔區(qū)一端，醫(yī)務(wù)人員、滅菌、消毒及清潔物品由專用通道（垂直電梯或步梯）進出清潔區(qū)。2、隔離病區(qū)1）建設(shè)要求：（3）緩沖間：醫(yī)務(wù)人員進出三區(qū)、病室須經(jīng)過的房間，分為區(qū)域緩沖間和病室緩沖間。--緩沖間兩側(cè)的門應(yīng)設(shè)互鎖錯位門布置，兩側(cè)門不應(yīng)同時開啟，避免氣流倒灌；--緩沖間須設(shè)置非手觸式流動水洗手、干手設(shè)施及免接觸洗手液、手消毒劑、清潔防護物品存放柜、使用后被污染的工作人員防護裝備收集容器（腳踏式、密閉）。2、隔離病區(qū)1）建設(shè)要求：（3）緩沖間：--區(qū)域緩沖間：分別設(shè)置在清潔區(qū)與潛在污染區(qū)、潛在污染區(qū)與污染區(qū)之間；須分別設(shè)置醫(yī)務(wù)人員進、出通道，并設(shè)實際隔離屏障，不得交叉逆行。--病室緩沖間：設(shè)置病區(qū)內(nèi)走廊與病室之間，門上應(yīng)設(shè)置小尺寸觀察窗。（4）隔離病室：設(shè)在污染區(qū)內(nèi)。病室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間，且應(yīng)設(shè)在下風口。（5）有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)負壓病房。2、隔離病區(qū)1）建設(shè)要求：（4）患者配餐間：--入口處設(shè)在潛在污染區(qū)，設(shè)雙扉密閉式傳遞窗，運送患者餐食的清潔餐車經(jīng)由專用電梯送入清潔區(qū)；--由工作人員在配餐間分取，采用病區(qū)內(nèi)餐車分送，并由各病室的雙扉密閉式傳遞窗送至病室內(nèi)；傳遞窗僅能打開一側(cè)，另一側(cè)呈關(guān)閉狀態(tài)，不得同時開啟。--患者用餐的一次性餐具等棄置于內(nèi)襯雙層醫(yī)療廢物包裝袋的容器內(nèi)，由專人負責統(tǒng)一回收、密閉運送至醫(yī)療廢物暫存處。2、隔離病區(qū)污染區(qū)：進入呼吸道傳染病診治的病區(qū)中傳染病患者和疑似患者接受診療的區(qū)域，包括被其血液、體液、分泌物、排泄物污染物品等暫存和處理的場所。包括：病室、衛(wèi)生處置室、污物間、接診室、患者入院、出院處出院處理室等。2、隔離病區(qū)2）隔離措施：（1）通風良好，獨立設(shè)區(qū)，與其他病區(qū)相隔離，有明顯標識。（2）嚴格探視制度，不設(shè)陪護。若必須探視時，探視者應(yīng)嚴格按照規(guī)定做好個人防護。（3）病區(qū)內(nèi)產(chǎn)生的廢棄物，均按感染性廢物棄置于雙層醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)；損傷性廢物棄置于利器盒內(nèi)；由專人負責收集，分層封扎袋口或關(guān)閉利器盒。其它使用后的醫(yī)用物品須經(jīng)初步消毒后方可移出病區(qū)。(4)隔離措施：詳見“隔離傳染源”住院患者隔離相關(guān)內(nèi)容。2、隔離病區(qū)負壓病區(qū)（室）：

通過特殊通風裝置，使病區(qū)（病房）的空氣按照清潔區(qū)向污染區(qū)流動，使病區(qū)（病房）內(nèi)的壓力低于室外壓力。負壓病區(qū)（房）排出的空氣需經(jīng)處理，確保對環(huán)境無害。第三節(jié)醫(yī)務(wù)人員防護一、防護原則二、標準預防的主要措施三、個人防護用品四、正確使用防護用品五、手衛(wèi)生六、醫(yī)務(wù)人員實施分級防護第三節(jié)醫(yī)務(wù)人員防護一、防護原則：依據(jù)標準預防原則，并根據(jù)導致感染的危險性程度采取分級防護，防護措施應(yīng)當適宜。醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域均應(yīng)當采取標準預防。二、標準預防的主要措施：正確使用防護用品；堅持手衛(wèi)生；呼吸道衛(wèi)生；環(huán)境和儀器設(shè)備的清潔和消毒防止銳器刺傷；織物清潔；醫(yī)療廢物處理。四、正確使用防護用品（一）佩戴口罩：依據(jù)暴露的危險性選擇適宜的口罩：1、外科口罩：用于防噴濺，可有效防止大的飛沫傳播。----外層阻水，中層過濾，內(nèi)層吸濕；阻菌率>90%----為有可能經(jīng)飛沫傳播呼吸道疾病患者提供常規(guī)醫(yī)療服務(wù)時，均應(yīng)戴外科口罩；----患有呼吸道感染癥狀的患者，無論確診與否，在離開隔離病房時均應(yīng)隨時佩戴外科口罩。四、正確使用防護用品（一）佩戴口罩：2、醫(yī)用防護口罩（N95）：可同時防止大的飛沫和較小的氣溶膠微粒。----當進入醫(yī)院高風險區(qū)域時：空氣隔離病房實施可能產(chǎn)生氣溶膠操作時：氣管插管、氣管切開、尸體處理等；----患者感染一種新型或未知病原體，而且傳播途徑不明確時。戴口罩注意事項不應(yīng)一只手捏鼻夾。醫(yī)用外科口罩只能一次性使用?？谡殖睗?、被患者血液、體液污染，應(yīng)及時更換。每次佩戴醫(yī)用防護口罩進入工作區(qū)域之前，應(yīng)進行密合性檢查。

檢查方法：將雙手完全蓋住防護口罩，快速的呼氣，若鼻夾附近有漏氣應(yīng)調(diào)整鼻夾，若漏氣位于四周，應(yīng)調(diào)整到不漏氣為止?？谡种唤档惋L險任何防護用品都只能降低職業(yè)風險，不消除風險

防護措施必須在危害存在之前采取，而且應(yīng)采取綜合的措施，呼吸防護只是一個方面而不是全部

醫(yī)用防護口罩的有效防護還依靠口罩和使用者臉型之間的適配，減少泄漏四種口罩比較N95口罩防護效果最好，用來避免佩戴者被感染，但無法避免患者將病毒傳染給他人。外科醫(yī)用口罩雖然其避免感染的功效不及N95口罩，但可以避免患者將病毒傳染給他人。標準的外科口罩分3層：外層有阻水層，可防止飛沫進入口罩里面；中層則有過濾層，可阻隔90%的5μm的顆粒；近口鼻的內(nèi)層用于吸濕。無紡布口罩經(jīng)過靜電處理的無紡布不僅可以阻擋較大的粉塵顆粒，而且附著其表面的靜電荷引力將細小的粉塵也吸附，具有較高的阻塵效率，而濾料厚度很薄，大大降低了使用者的呼吸阻力，舒適感很好。棉紗口罩此種口罩防病毒效率低，并且厚重、悶熱、與面部密合性差。四、正確使用防護用品（二）戴護目鏡/防護面屏：1、保護醫(yī)務(wù)人員的眼、鼻和口不接觸到患者的呼吸道分泌物/防止患者的血液、體液噴濺。2、需要采取飛沫和空氣傳播預防時；3、患者體液可能濺到醫(yī)務(wù)人員的臉上；4、面罩應(yīng)覆蓋眼、口、鼻。四、正確使用防護用品（三）戴手套：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應(yīng)戴清潔手套。進行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應(yīng)戴無菌手套。一次性手套應(yīng)一次性使用。應(yīng)正確佩戴手套：四、正確使用防護用品（四）穿脫隔離衣：用于保護醫(yī)務(wù)人員避免受到血液、體液和其他感染性物質(zhì)污染，或用于保護患者避免感染的防護用品棉布:一次性/可復用;分體式/連體式等

四、正確使用防護用品

（五）鞋套：從潛在污染區(qū)進入污染區(qū)、從緩沖區(qū)進入負壓病房時穿鞋套。應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用。鞋套應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿，離開該區(qū)域時應(yīng)及時脫掉鞋套。發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時更換。五、手衛(wèi)生（一）治療室、醫(yī)生辦公室內(nèi)須設(shè)置非手觸式流動水洗手、干手及手消毒設(shè)施；使用非醇類手消毒劑進行手消毒。（二）診室、留觀室、隔離病房、監(jiān)護室內(nèi)設(shè)非手觸式流動水洗手、干手及手消毒設(shè)施，避免家屬與患兒之間的交叉感染。（三）醫(yī)護人員在診療、護理每一位患者前、后，須認真實施衛(wèi)生洗手或手消毒。

★禁止使用薄膜手套；禁止戴乳膠手套實施衛(wèi)生洗手或手消毒；使用乳膠手套須一人一用一廢棄；★嚴禁重復使用。

1、采用流動水洗手，使雙手充分濕潤2、取適宜的肥皂或皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指鏠3、步驟：4、流動水下徹底沖凈雙手5、清潔紙巾或小毛巾擦干雙手6、取適量護手液護膚衛(wèi)生洗手方法手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測正常值：衛(wèi)生手消毒：細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2外科手消毒：細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2

《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T313-20092009年12月1日實施六、醫(yī)務(wù)人員實施分級防護應(yīng)當根據(jù)診療操作中感染風險的不同，采取不同的防護措施，并符合以下要求：（一）一般防護：適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員1、嚴格遵守標準預防的原則。2、工作時應(yīng)穿工作服、佩戴外科口罩。3、認真執(zhí)行手衛(wèi)生。（二）一級防護：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。1、嚴格遵守標準預防的原則。2、嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。3、工作時應(yīng)穿專用工作服、隔離衣，戴工作帽和外科口罩；必要時戴乳膠手套。（4）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。（5）結(jié)束工作時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。六、醫(yī)務(wù)人員實施分級防護六、醫(yī)務(wù)人員實施分級防護（三）二級防護：適用于進入甲型H1N1流感留觀室、隔離病房的醫(yī)務(wù)人員。1、嚴格遵守標準預防的原則。2、嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。3、進入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員須佩戴醫(yī)用防護口罩，穿專用工作服、隔離衣/防護服、鞋套；戴手套、工作帽。4、嚴格按照區(qū)域管理要求，正確穿戴和摘脫防護用品；注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與防護。五、醫(yī)務(wù)人員實施分級防護（四）三級防護：適用于為實施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員。1、可引發(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插管、霧化治療、誘發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的護理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣、高頻震蕩通氣、復蘇操作、死亡患者肺組織活檢及尸體料理等。2、除二級防護外，應(yīng)當加戴防護面罩或全面型呼吸防護器。六、醫(yī)務(wù)人員防護用品穿、脫流程（一）發(fā)熱門（急）診穿戴防護用品流程；（二）發(fā)熱門（急）診脫摘防護用品流程；（三）隔離病區(qū)穿戴防護用品流程；（四）隔離病區(qū)摘脫防護用品流程；七、醫(yī)務(wù)人員的健康管理（一）醫(yī)務(wù)人員在接診、救治和護理甲型H1N1流感疑似病例或確診病例等工作時，應(yīng)做好個人防護。（二）可根據(jù)實際需要，為醫(yī)務(wù)人員接種季節(jié)性流感疫苗和甲型H1N1流感疫苗。（三）在發(fā)熱門（急）診和隔離病房工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每日監(jiān)測體溫兩次和流感樣癥狀排查。（四）醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)發(fā)熱或流感樣癥狀時，要及時報告醫(yī)院感染管理部門并接受排查，被診斷為甲型H1N1流感疑似病例/臨床診斷/確診病例的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)立即接受隔離治療。（五）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當合理安排醫(yī)務(wù)人員的工作，避免過度勞累，并及時對其健康情況進行監(jiān)測。第四節(jié)消毒原則及方法

消毒是切斷傳播途徑，控制甲型H1N1流感感染的重要措施之一，醫(yī)療機構(gòu)須采取適宜的消毒技術(shù)。一、空氣消毒。（一）開窗通風，加強空氣流通，并根據(jù)氣候條件適時調(diào)節(jié)。必要時安裝通風設(shè)備，加強通風。（二）可采用動態(tài)空氣消毒機進行空氣消毒。二、可復用醫(yī)療器械、污染器物（一）可復用醫(yī)療器械、器具，在病區(qū)初步消毒處理后，密閉式容器/雙層包裝袋封扎后縛于警示標示，交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理。（二）醫(yī)療設(shè)備、器械實行專人專用。使用后應(yīng)當進行徹底清潔和消毒。（三）患者出院、轉(zhuǎn)院時：個人物品需消毒處理；床單位、病室應(yīng)實施終末消毒；死亡患者還應(yīng)做好尸體料理。具體方法按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求處理。三、一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械（一）須使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標識齊全、包裝合格的產(chǎn)品。（二）一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復使用。四、加強醫(yī)療廢物管理發(fā)熱門（急）診、甲型H1N1流感等呼吸道傳染病區(qū)：在診療患者過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療廢物處理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。第五節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測一、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：二、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測及上報：三、醫(yī)院感染目標性監(jiān)測：四、加強其他呼吸道傳染病監(jiān)控與監(jiān)測第五節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測一、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：（一）適時盡快開展甲型H1N1流感醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：隔離病區(qū)，危重癥、接受各種導管插入操作等。（二）監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理與日常醫(yī)院感染監(jiān)測相同。（三）規(guī)范甲型H1N1流感患者醫(yī)院感染病例上報程序，及時上報醫(yī)院感染病例。第五節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測二、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測及上報：（一）若發(fā)生甲型H1N1流感患者合并醫(yī)院感染、且在某一科室短時間內(nèi)感染病例>3例時，應(yīng)及時追溯原因，進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測與分析，采取針對性有效措施；（二）在規(guī)定的時限內(nèi)逐級上報至醫(yī)院相關(guān)部門、主管領(lǐng)導、轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和CDC。第五節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測三、醫(yī)院感染目標性監(jiān)測：適時開展甲型H1N1流感重癥患者及呼吸機相關(guān)肺炎等醫(yī)院感染目標性監(jiān)測。四、加強其他呼吸道傳染病監(jiān)控與監(jiān)測：目前為呼吸道傳染病流行季節(jié)，不得等待和延誤。做好監(jiān)測工作開展前的準備、宣教和培訓工作。謝謝聆聽！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用151預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用152需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預防性抗生素的應(yīng)用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預防性抗生素的應(yīng)用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用158術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用160ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好162六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預防性抗生素的應(yīng)用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預防性抗生素的應(yīng)用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預防性抗生素的應(yīng)用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預防應(yīng)用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXY