第70章 骨折概述 (段德生、武漢)(《外科學》8年制第2版配套)

第70章

骨折概述

IntroductionofBoneFracture

段德生武漢吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院第1節(jié)

骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位

【定義】骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱為骨折(fracture)。

【成因】1.暴力作用（1）直接暴力（2）間接暴力2.積累性勞損3.骨骼疾病肱骨近端病理骨折【骨折段的移位】

常見有五種移位，臨床上有時幾種移位合并存在：1.成角移位(angulationdisplacement)2.側方移位(lateraldisplacement)3.縮短移位(shorteneddisplacement)4.分離移位(segregateddisplacement)5.旋轉移位(rotationdisplacement)【骨折的分類】

1.依據(jù)骨折處是否與外界相通可分為（1）閉合性骨折(closedfracture)。（2）開放性骨折(openfracture)2.依據(jù)骨折的程度及形態(tài)可分為（1）不完全骨折(incompletefracture)（2）完全骨折(completefracture)開放骨折（1）不完全骨折骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞或中斷。①裂紋骨折(crackfracture)骨折象瓷器上的裂紋，無移位，②青枝骨折(greenstickfracture)骨折與青嫩的樹枝被折時的情形相似，多見于兒童。裂紋骨折青枝骨折(箭頭所示為骨折處)（2）完全骨折(completefracture)①橫形骨折(transversefracture)②斜形骨折(obliquefracture)③螺旋形骨折(spiralfracture)④粉碎性骨折(comminutedfracture)⑤嵌插骨折(impactedfracture)⑥壓縮骨折(compressionfracture)⑦骨骺分離（又稱骨骺滑脫epiphysiolisthesis）橫形骨折斜行骨折螺旋形骨折粉碎骨折壓縮骨折骨骺分離3.依據(jù)骨折復位后是否穩(wěn)定可分為(1)穩(wěn)定性骨折(stablefracture)骨折端不易移位或復位后經(jīng)適當外固定不易發(fā)生再移位者，如橫形骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂紋骨折等。(2)不穩(wěn)定性骨折(unstablefracture)骨折端易移位或復位后經(jīng)適當?shù)耐夤潭ㄈ砸子诎l(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定性骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。國際內(nèi)固定協(xié)會（AO/ASIF）的分類方法AO/ASIF的骨折分類既考慮到解剖部位，又考慮到骨折的形態(tài)及損傷的程度。該分類方法是以阿拉伯數(shù)字和英文字母為符號來表達骨的解剖部位、節(jié)段、骨折類型及分組。骨折分為A、B、C三種類型，A代表單純骨折、B代表楔形骨折、C代表復雜骨折。每型分為三組：A1、A2、A3，B1、B2、B3，C1、C2、C3，這樣便有9組。每組又細分為3個亞組：以1、2、3表示，每一部分有27個亞組，亞組代表每組中的三種特性差異。骨折的AO分型骨折的AO分型第2節(jié)

骨折的臨床表現(xiàn)及影像學檢查一、臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)1.休克多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折和嚴重的開放性骨折。2.發(fā)熱骨折后一般體溫正常，只有在嚴重損傷，有大量內(nèi)出血，血腫吸收時，體溫略有升高，通常不超過38℃。開放性骨折如持續(xù)性發(fā)熱，應考慮有感染的可能。（二）局部表現(xiàn)1.骨折的一般表現(xiàn)（1）疼痛與壓痛（2）局部腫脹與淤斑（3）功能障礙但需注意，嵌插骨折及裂紋骨折等不完全骨折仍可保留大部分活動功能。僅有以上表現(xiàn)不能作為診斷骨折的依據(jù)。2.骨折的專有體征（1）畸形（2）反?；顒樱?）骨擦音或骨擦感。以上三種體征只要出現(xiàn)其中一種，即可診斷為骨折。

二、骨折的影像學檢查（一）骨折的X線檢查X線攝片檢查能顯示理學檢查難于發(fā)現(xiàn)的損傷而且可以確定骨折的類型和移位，如不完全骨折，體內(nèi)深部骨折等。X線片須攝正、側位，并包括鄰近關節(jié)，必要時應拍攝特殊位置或健側對應部位以利比較。脛骨下段骨折正側位X線片，包含踝關節(jié)（二）骨折的CT和MRI檢查CT檢查在復雜骨折或深在部位的損傷，如髖關節(jié)、骨盆、脊柱的骨折脫位，判斷骨折破壞程度、移位狀態(tài)等診斷中顯示優(yōu)勢。MRI適用于了解軟組織的病理變化，對比明顯，層次分明，對明確脊柱骨折合并脊髓損傷情況、膝關節(jié)半月板及韌帶損傷，關節(jié)軟骨損傷等具有獨特的優(yōu)勢。骨盆骨折CT三維重建骨盆骨折鋼板內(nèi)固定術后第3節(jié)

骨折愈合過程及愈合的臨床標準一、骨折愈合過程骨折的自然愈合過程一般分為三個階段，這三個階段是相互交織演進的，不能截然分開。1.血腫炎癥機化期2.骨痂形成期3.骨痂塑形期1.血腫炎癥機化期骨折后，局部形成血腫。傷后6～8小時，血腫形成凝血塊，無發(fā)生菌性炎癥反應，逐漸形成肉芽組織，進一步轉化成纖維組織。這一過程大約在骨折后2周完成。2.骨痂形成期包括膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨，此階段一般需4～8周。X線片上可見骨折周圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。

3.骨痂塑形期骨痂內(nèi)的骨小梁按生物力學應力作用，重新沿應力方向排列，進行再塑形。原始骨痂逐漸被堅強的板層骨所替代，完成新骨的爬行替代過程。這一過程在破骨細胞和成骨細胞同時作用下完成，約需8～12周。骨結構根據(jù)功能的需要遵循Wolff定律不斷進行重建，直到力學強度完全恢復正常。近年來，眾多的研究已經(jīng)證實多種骨生長因子在骨愈合和改建過程中起著十分重要的作用。這些因子包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白、轉化生長因子-β、胰島素樣生長因子、成纖維細胞生長因子、血小板衍生生長因子、表皮生長因子等。長骨干骨折后最初發(fā)生的情況，骨折端和骨膜下的血腫積聚。臨近骨折線的骨髓和皮質(zhì)骨壞死。長管骨骨干骨折的早期修復。血腫機化，早期骨膜下區(qū)域編織骨形成和其它區(qū)域的軟骨形成。骨膜細胞參與修復該損傷。修復晚期，骨折處被編織骨或纖維骨痂橋接，周圍有軟骨形成，骨端開始重新血管化。骨折愈合的必要條件-微動、血供和應力如血供破壞不多，軟組織和骨膜較完好，則骨痂可不斷形成和增殖。根據(jù)Wolff定律，骨折愈合需要增加骨折端的負荷，機械應力刺激是促進骨折愈合和提高愈合質(zhì)量所必須的。在保證穩(wěn)定的前提下，骨折部有限度地微動能增加骨折斷端的創(chuàng)傷、血管和炎癥反應，骨膜受到微動及肌肉收縮而產(chǎn)生的一定應力的作用而形成骨痂。骨折愈合的形式

1.I期愈合（直接愈合）當骨斷端緊密接觸、血運損害較少、骨質(zhì)無吸收時，骨折一端的毛細血管及哈佛氏系統(tǒng)直接跨過骨折線進入另一骨折端，新骨沿哈佛系統(tǒng)在長軸方向逐漸沉積而進行修復的過程稱為I期愈合。這種I期愈合從X線片上見不到骨痂。

2.II期愈合（間接愈合）

凡通過內(nèi)外骨痂的形成以及改建使骨折愈合者稱為骨折的II期愈合。由于應力可促使骨痂的愈合比I期愈合更為優(yōu)越。骨折臨床的愈合標準1.局部標準局部無反?；顒?，無壓痛及縱向叩擊痛。2.影像學標準X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。3.功能標準外固定解除后傷肢能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘。下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察2周骨折處不變形。骨折I期愈合骨折II期愈合二、影響骨折愈合的因素（一）全身因素1.年齡2.健康（二）局部因素1.骨折的類型和數(shù)量2.骨折部的血液供應，這是決定骨折愈合快慢的重要因素。3.軟組織損傷4.感染5.軟組織嵌入（三）治療方法不當

1.反復多次的手法復位

2.不適當?shù)那虚_復位

3.過度牽引

4.固定不確實

5.清創(chuàng)不當

6.不適當?shù)墓δ苠憻?/p>

第4節(jié)

骨折的急救處理骨折急救的目的是用簡單而有效的方法搶救患者生命、保護患肢，安全而迅速地運送，以便獲得妥善的治療。急救固定的目的：①避免在搬運時加重軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟等的副損傷。②避免骨折端活動，減輕患者痛苦。③便于運送。第5節(jié)

骨折的治療原則（1）通過骨折復位及固定重建解剖關系。（2）按照骨折的“個性”及損傷的需要使用固定或夾板重建穩(wěn)定。（3）使用細致操作及輕柔復位方法以保護軟組織及骨的血供。（4）全身及患部的早期和安全的活動訓練。AO組織的骨折治療原則傳統(tǒng)的骨折治療原則復位、固定和康復治療。一、骨折的復位（一）復位標準解剖復位功能復位解剖復位

骨折段通過復位，恢復了正常解剖關系，對位（指兩骨折端的接觸面）、對線（指兩骨折端在縱軸上的關系）完全良好，稱解剖復位(anatomicreduction)。

2.功能復位由于各種原因，未能達到解剖復位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復位(functionalreduction)。

右圖示脛骨解剖復位，腓骨功能復位。功能復位必須遵守的標準

（1）旋轉、分離移位骨折部的旋轉、分離移位必須完全糾正。（2）縮短移位成人下肢骨折縮短移位不應超過1cm，上肢不應超過2cm。兒童處于生長發(fā)育期，下肢骨折縮短在2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正。（3）成角移位具有生理弧度的骨干，可允許與其弧度一致的10°以內(nèi)的成角。側方成角與關節(jié)活動方向垂直，不能自行糾正，必須完全復位。（4）側方移位長骨干橫骨折，骨折端對位至少應達1/3。干骺端骨折對位不少于3/4。（二）復位方法骨折的復位方法包括閉合復位和切開復位。【切開復位適應證】（1）骨折斷端間有肌肉、肌腱等軟組織嵌入。（2）關節(jié)內(nèi)骨折，手法復位后對位不理想，將影響關節(jié)功能者。（3）手法復位與外固定難以維持骨折復位，達不到功能復位的標準者。（4）骨折并發(fā)主要的神經(jīng)血管損傷，在處理神經(jīng)血管時，可同時切開復位。（5）多發(fā)性骨折為了便于護理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當骨折部位施行切開復位。（6）骨折畸形愈合及骨不愈合者。二、骨折的固定【骨折固定的種類】骨折的固定，可分為外固定和內(nèi)固定兩類。外固定器適用于：①開放性骨折；②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矯形術或關節(jié)融合術后。不同形狀的內(nèi)固定鋼板股骨骨折普通鋼板固定股骨骨折鎖定鋼板固定脛骨骨折髓內(nèi)針固定脊柱骨折椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定單臂、雙臂、半環(huán)形外固定架示意圖骨折鋼板、螺釘及單臂外固定架固定骨折外固定架固定生物學內(nèi)固定(biologicalosteosynthesis,BO)原則1.遠離骨折部位進行復位，以保護骨折局部軟組織的附著。2.保護血供，不以犧牲骨折部的血供來強求粉碎骨折塊的解剖復位。3.使用低彈性模量，生物相容性好的內(nèi)固定器材。4.減少內(nèi)固定物與骨之間的接觸面積。5.盡可能減少手術暴露時間。三、康復治療遵循動靜結合、整體和局部結合、主動和被動結合、階段性和持續(xù)性結合的原則。四、輔助治療

1.物理療法2.中醫(yī)治療3.藥物治療4.營養(yǎng)治療第6節(jié)

開放性骨折的處理開放性骨折（openfracture）是指骨折端與外界相通，傷口已污染。處理的關鍵是徹底清創(chuàng)，使開放骨折轉變?yōu)殚]合性骨折?？煞譃槿龋阂欢龋浩つw被自內(nèi)向外的骨折端刺破，軟組織損傷輕。二度：皮膚被割裂或挫滅，皮下組織與肌肉有中等度損傷。三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并血管神經(jīng)傷。第7節(jié)

開放性關節(jié)損傷的處理原則治療的主要目的是防止關節(jié)感染和恢復關節(jié)功能。開放性關節(jié)損傷一般分三度：一度：銳器刺破關節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關節(jié)軟骨和骨骼無損傷。二度：軟組織損傷廣泛，關節(jié)軟骨及骨骼部分破壞，創(chuàng)口內(nèi)有異物。三度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關節(jié)軟骨和骨骼嚴重損傷，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關節(jié)脫位及血管、神經(jīng)損傷。第8節(jié)

骨折的并發(fā)癥及合并傷一、早期并發(fā)癥及合并傷1.休克2.感染3.重要內(nèi)臟器官損傷(1)肺損傷(2)肝、脾破裂(3)膀胱、尿道損傷(4)直腸損傷4.重要血管損傷5.神經(jīng)損傷(1)脊髓損傷(2)周圍神經(jīng)損傷6.脂肪栓塞綜合征7.骨筋膜室綜合征（見附錄）脂肪栓塞肺部X線片呈“暴風雪”樣改變二、骨折中晚期并發(fā)癥1.墜積性肺炎(hypostaticpneumonia)2.褥瘡(bedsore)3.下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）4.骨化性肌炎（myositisossificans）又稱為損傷性骨化，5.創(chuàng)傷性關節(jié)炎(traumaticarthritis)6.關節(jié)僵硬(anchylosis)7.急性骨萎縮（acuteboneatrophy,Sudeck’satrophy）8.缺血性骨壞死(ischemicbonenecrosis)9.缺血性肌攣縮(ischemicmusclecontracture)10.骨發(fā)育障礙（malformationofthebone）壓瘡股骨頸骨折內(nèi)固定術后股骨頭壞死肘關節(jié)骨折內(nèi)固定術后骨化性肌炎踝關節(jié)骨折2年，關節(jié)間隙變窄，創(chuàng)傷性關節(jié)炎第9節(jié)

骨折延遲愈合、不愈合和

畸形愈合【骨折延遲愈合】

是指骨折經(jīng)過治療，超過通常愈合所需要的時間（一般為4～8個月），骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接，稱骨折延遲愈合（delayedunion）?！竟钦鄄挥稀?/p>

骨折不愈合是指骨折經(jīng)過治療，超過通常愈合時間，再度延長治療時間（一般為骨折8個月后），仍達不到骨性愈合，稱為骨折不愈合或骨不連接（nonunion）。骨折不愈合可分為肥大性和萎縮性兩種類型。骨折不愈合多由于：①骨折斷端間嵌夾較多軟組織；②開放性骨折骨塊丟失或清創(chuàng)時去除的骨片較多，造成骨缺損；③嚴重損傷或治療不當對骨的血液供應破壞較大；④感染等因素所致。肥大性骨不連萎縮性骨不連骨折不愈合的治療：①骨移植；②電磁刺激治療；③誘導成骨；④高壓氧?！竟钦刍斡稀?/p>

骨折畸形愈合（malunion）是指骨折愈合后未達到功能復位的要求，存在成角、旋轉、重疊或短縮畸形者骨折畸形愈合附錄骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征（compartmentsyndrome）即由骨、骨間膜、肌肉間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征?！静∫颉?/p>

1.骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增。2.骨筋膜室容積驟減。淺后室深后室脛后動靜脈脛骨腓骨外側室肌間隔前室脛前血管骨筋膜室結構示意圖【臨床表現(xiàn)】

疼痛2.患側指（趾）呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指（趾）時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。3.患處皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。4.遠側脈搏和毛細血管充盈時間正常。缺血性肌肉攣縮主要臨床表現(xiàn)可記成5個“P”字：由疼痛轉為無痛（painless）；蒼白（pallor）或紫紺、大理石花紋等；感覺異常（paresthesia）；肌肉癱瘓（paralysis）；無脈（pulselessness）?！局委煛?/p>

骨筋膜室綜合征最有效的治療方法是早期進行筋膜切開減壓。小腿切開減壓入路示意圖A:前室，L：外側室，DP：深后室，SP：淺后室END結束醫(yī)學資源庫更多有關資料：1、個人網(wǎng)址：/p/醫(yī)學資源庫（呵呵，請關注我哦！百度“醫(yī)學資源庫”）2、“醫(yī)學資源庫”著眼于醫(yī)學資源共享（臨床醫(yī)學，基礎醫(yī)學，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語……），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝！請使用者勿作商業(yè)用途使用！3、更多咨詢、建議請聯(lián)系medicalresourse@

/medicalresourse4、Nopain,nogain,toharvestwell,mustbecultivatedwell.Welcometouse!MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用168預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用169需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用175術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用177ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好179六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！?。】咕貞谇衅で?5～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內(nèi)停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內(nèi) 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共