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信訪上訪復(fù)查申請(qǐng)書申請(qǐng)人基本情況姓名：性別：年齡：證件類型：證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：居住地地址：郵政編碼：事件基本情況發(fā)生時(shí)間：發(fā)生地點(diǎn)：事件性質(zhì)：事件描述：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述事件的經(jīng)過(guò)、影響及對(duì)自身的傷害、損失等）信訪上訪情況上訪地點(diǎn)：（請(qǐng)具體填寫上訪地點(diǎn)）上訪時(shí)間：（請(qǐng)具體填寫上訪時(shí)間）如果已經(jīng)有復(fù)查申請(qǐng)，請(qǐng)給出申請(qǐng)時(shí)間：經(jīng)過(guò)：（請(qǐng)?jiān)诖肆谐鏊猩显L過(guò)程，并簡(jiǎn)要總結(jié)您與政府相關(guān)部門和工作人員的交流情況。請(qǐng)務(wù)必附加證據(jù)如視頻、錄音等）對(duì)復(fù)查的要求復(fù)查的原因：（請(qǐng)?jiān)诖苏f(shuō)明您對(duì)復(fù)查的原因及目的）對(duì)復(fù)查結(jié)果的期望：（請(qǐng)?jiān)诖苏f(shuō)明您期待的復(fù)查結(jié)果）申請(qǐng)人聲明本人此次填寫的申請(qǐng)資料及提供的證據(jù)真實(shí)有效，如有不實(shí)，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：日期：申請(qǐng)人附件清單事件相關(guān)文件：（包括但不限于賠償決定書、處罰決定書、證明材料等）個(gè)人身份證明：（請(qǐng)?zhí)峁┥暾?qǐng)人的身份證或者其他有效證件復(fù)印件）其他支持材料：（請(qǐng)?jiān)诖肆谐鏊心軌蛑С帜暾?qǐng)的材料與證據(jù)）

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