休克急救護(hù)理

休克的急救護(hù)理2015.10.21第一節(jié)

概述一、 概念

休克是由各種致病因素引起機(jī)體有效血容量不足導(dǎo)致的以急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。其主要臨床特點(diǎn)為全身組織低灌注和重要臟器功能障礙。二、休克的分期

休克以循環(huán)系統(tǒng)，尤其是微循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂、組織細(xì)胞灌注不足為主要特征。臨床上根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化規(guī)律，將休克分為三期：休克早期、休克期、休克晚期。

（一）休克早期

此期又稱為缺血性缺氧期，屬機(jī)體代償期。機(jī)體通過(guò)神經(jīng)——體液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，起到維持血管內(nèi)血容量、動(dòng)脈及靜脈收縮性、心臟排血量及維持心、腦、腎等重要臟器血液供應(yīng)的作用。休克早期主要表現(xiàn)為緊張、興奮或煩躁不安等精神狀態(tài)的改變，同時(shí)可以出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢濕冷、尿量減少或無(wú)尿、脈搏細(xì)速、脈壓變小和∕或血壓降低。以往臨床工作中常根據(jù)能否維持一定的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如：血壓、脈搏等判斷休克是否存在，然而臨床實(shí)踐及科學(xué)研究表明，這種做法并不恰當(dāng)。休克早期機(jī)體可以通過(guò)代償反應(yīng)，維持血壓在正常水平。因此，對(duì)于休克早期判斷應(yīng)以終末器官灌注是否充足，機(jī)體循環(huán)血量是否能滿足組織的代謝需求為標(biāo)準(zhǔn)。此期屬于可逆轉(zhuǎn)期，如果得到了及時(shí)診斷和治療，休克可以得到較快的糾正。如果錯(cuò)過(guò)此期將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。（二）休克期此期又稱淤血缺氧期，屬于機(jī)體代償期。此期微循環(huán)前阻力下降，后阻力持續(xù)上升。從而產(chǎn)生了大量血液進(jìn)入了微循環(huán)，卻不能及時(shí)流出的“灌而不流”現(xiàn)象。由于微循環(huán)血管內(nèi)的靜水壓不斷升高，同時(shí)微循環(huán)中各種代謝產(chǎn)物淤積引起血管通透性增加，血漿開(kāi)始大量滲出到血管外，進(jìn)一步減少了有效血容量。同時(shí)血漿大量外滲造成了血液的高凝狀態(tài)，白細(xì)胞開(kāi)始在血管內(nèi)壁粘附最終形成微血栓，導(dǎo)致微循環(huán)血流緩慢，加劇微循環(huán)淤血狀態(tài)。此期，組織灌注不足加劇，可表現(xiàn)出相關(guān)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)開(kāi)始由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)出意識(shí)淡漠、反應(yīng)遲鈍；血壓進(jìn)一步下降甚至測(cè)不到、脈壓差進(jìn)一步降低；口唇、肢端發(fā)紺，皮膚粘膜明顯青紫；心率明顯加快、脈搏細(xì)速；尿量減少或無(wú)尿。此期微循環(huán)的變化仍然處于“可逆性”階段，如果能得到及時(shí)正確的診治，休克仍能得到糾正。否則，病情將進(jìn)一步進(jìn)入休克晚期。（三）休克晚期此期又稱微循環(huán)衰竭期，屬于失代償期。由于缺氧和酸中毒進(jìn)一步加重，微循環(huán)血管內(nèi)各種血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，微循環(huán)處于“不灌不流”狀態(tài)。此期血液的高凝狀態(tài)被進(jìn)一步加劇，微循環(huán)內(nèi)形成大量微血栓，嚴(yán)重阻塞循環(huán)通路，進(jìn)一步減少回心血量。若患者合并彌散性血管內(nèi)凝血，則會(huì)因?yàn)榇罅磕蜃拥南募袄^發(fā)性纖溶亢進(jìn)而產(chǎn)生廣泛出血，加重循環(huán)血量不足。此期神經(jīng)系統(tǒng)的抑制更為明顯，可表現(xiàn)出意識(shí)模糊、昏迷；血壓測(cè)不到、脈搏捫不出；若合并DIC還將表現(xiàn)出消化道出血、皮膚、粘膜瘀斑等癥狀。表１三、休克的分類目前國(guó)內(nèi)外更趨于將休克按照其血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行分類。具體分為：低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克。第二節(jié)低血容量性休克的急救護(hù)理一、概述低血容量性休克是因外源性或內(nèi)源性血液、血漿、體液?jiǎn)适?，?dǎo)致血管內(nèi)血容量降低而產(chǎn)生的休克。其主要表現(xiàn)為：回心血容量減少、心輸出量降低，同時(shí)外周血管阻力增加。它包括失血性休克、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克等類型。二、失血性休克的急救護(hù)理失血性休克是因?yàn)榇罅渴а鸬募毙匝h(huán)功能障礙，具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，對(duì)患者生命可造成嚴(yán)重威脅。急性失血性休克的急救以立即控制出血、及時(shí)補(bǔ)充血容量為原則。1.體位：維持患者頭高腳低的中凹臥位，增加回心血量，保證腦部血液供應(yīng)。更換體位后要及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征是否平穩(wěn)并給予相應(yīng)處理。2.止血：盡快明確出血原因，采取相應(yīng)措施，減少或終止出血。對(duì)于體表可見(jiàn)的大出血可采用指壓法、止血帶法、填塞法、加壓包扎止血法等外科止血手段，對(duì)于不可見(jiàn)的內(nèi)臟大出血應(yīng)盡快準(zhǔn)備手術(shù)。3.建立靜脈通道：同時(shí)建立兩條以上的靜脈通道，保證輸液量和用藥需求。穿刺要選擇粗大、平直、易于固定的血管進(jìn)行，并且穿刺針盡量選擇留置針，少用或不用鋼針。若失血過(guò)多，外周靜脈嚴(yán)重塌陷而穿刺困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用靜脈切開(kāi)或靜脈置管。4.迅速補(bǔ)液：失血性休克時(shí)晶體液與膠體液要同時(shí)使用。前者主要用于補(bǔ)充細(xì)胞外液，后者主要用于補(bǔ)充血管容量。這是因?yàn)榫w液輸入靜脈后只有少部分留在血管中，其擴(kuò)容能力較差，維持容量的時(shí)間也較短，但滲透到血管外的晶體液可以大量補(bǔ)充細(xì)胞外液。膠體液由于其分子量比較大，通常不能透過(guò)毛細(xì)血管壁，輸入人體后主要停留在血管中，其擴(kuò)容能力最強(qiáng)，擴(kuò)容持續(xù)的時(shí)間也最長(zhǎng)。失血性休克時(shí)，血液丟失的同時(shí)還存在血液濃縮及細(xì)胞外液大量丟失，此時(shí)補(bǔ)充晶體液有利于降低血液粘稠度，并可以達(dá)到及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液的目的。因此，首先選擇晶體液補(bǔ)充血容量，再考慮使用膠體液或輸血。5.選擇合適的補(bǔ)液停止時(shí)間：液體補(bǔ)充到一定程度后就應(yīng)該停止，以避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。6.休克主要是微循環(huán)功能障礙，因此在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，要注意針對(duì)恢復(fù)組織氧合、糾正酸中毒、水電解質(zhì)紊亂進(jìn)行處理。7.血管活性藥物：失血性休克時(shí)要慎用血管活性藥物。必須首先補(bǔ)充血容量，然后才可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，而且必須從低濃度、慢速度開(kāi)始，并根據(jù)血壓的變化適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物的濃度和滴數(shù)。8.給氧：首先要檢查患者呼吸道是否通暢，要立即清理患者呼吸道的分泌物或其它異物等。呼吸道通暢之后給患者吸氧，一般保持2—4L/min.9.保暖：失血性休克患者多數(shù)有體溫低、畏寒的表現(xiàn)。低體溫可以引發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮，還可以減慢血流速度，增加血液粘稠度，這些都對(duì)微循環(huán)不利而加重休克程度。因此要注意保暖。三、創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理創(chuàng)傷性休克是一種由于嚴(yán)重創(chuàng)傷而發(fā)生的休克類型，尤其常見(jiàn)于各種的創(chuàng)傷如：胸部損傷、腹部損傷、顱腦開(kāi)放性損傷、嚴(yán)重骨折、嚴(yán)重的多發(fā)傷等。由于創(chuàng)傷性休克時(shí)除失血、失液外還伴有創(chuàng)傷引起的劇烈疼痛、組織嚴(yán)重?fù)p傷、大量組織因子釋放入血以及嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降等因素。這就使得創(chuàng)傷性休克的病理生理過(guò)程與其他類型休克相比，更加復(fù)雜、更加難以預(yù)料，其治療也就更加困難。1.解除原發(fā)傷：這是救治創(chuàng)傷性休克患者的最重要的措施。2.迅速補(bǔ)液：有效循環(huán)血量降低是所有休克的共同特點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)液時(shí)搶救成功的關(guān)鍵。要選擇較大靜脈如肘正中靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈等。并建立兩條以上的靜脈通道。補(bǔ)液時(shí)首選晶體液，晶體液中以平衡液為首選，同時(shí)適量使用膠體液會(huì)達(dá)到更好效果。補(bǔ)液量可以根據(jù)患者失液量、血流動(dòng)力學(xué)改變的情況及患者對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)來(lái)估計(jì)。失液量可以按照休克指數(shù)來(lái)估計(jì)。休克指數(shù)=脈搏∕收縮壓，休克指數(shù)=0.5表示血容量正常；休克指數(shù)=1為輕度休克，失血20~30%；休克指數(shù)＞1為休克；休克指數(shù)＞1.5為嚴(yán)重休克，失血量30~50%；休克指數(shù)＞2為重度休克，失血量＞50%。補(bǔ)液速度比較難以確定，一般參照體重、年齡、休克指數(shù)、心功能、中心靜脈壓等綜合評(píng)定。3.供氧：將氧飽和度維持在90%以上。4.藥物使用：血管活性藥物、堿性藥物、止痛藥物等。5.防止感染四、燒傷性休克的急救護(hù)理燒傷性休克是傷員受傷之后，由于循環(huán)功能紊亂、炎性介質(zhì)釋放、血管通透性增加等原因，導(dǎo)致大量體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙和細(xì)胞間隙，從而使患者表現(xiàn)為有效循環(huán)血量減少、心輸出量降低、外周血管阻力增加、尿量減少和血液濃縮的一種低容量性休克類型。（一）臨床表現(xiàn):1.神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安是最早出現(xiàn)的臨床癥狀。若出現(xiàn)譫妄、意識(shí)模糊甚至昏迷則表示休克的程度更為嚴(yán)重。2.血壓和脈搏：休克早期變化不明顯，但隨著機(jī)體代償能力失調(diào)，血壓開(kāi)始下降脈壓差減小。燒傷后患者的脈搏加快，可以達(dá)到130次∕分以上。3.惡心嘔吐：腦缺氧或胃腸道缺氧所致。4.尿量：燒傷后由于有效循環(huán)血量減少，腎濾過(guò)率降低，尿量減少比較明顯。此外，由于紅細(xì)胞和肌細(xì)胞遭到破壞，患者一般會(huì)發(fā)生肌紅蛋白尿。（二）急救護(hù)理燒傷性休克患者急救護(hù)理時(shí)，迅速建立有效的靜脈通道，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境紊亂是搶救成功的關(guān)鍵。1. 保暖：燒傷患者創(chuàng)面皮膚的蒸發(fā)量是正常皮膚的10倍，蒸發(fā)帶走熱量的同時(shí)也使機(jī)體代謝功能亢進(jìn)。此外，大量低溫液體進(jìn)入循環(huán)后進(jìn)一步加劇了患者體溫降低。因此創(chuàng)傷性休克患者一般都有畏寒的表現(xiàn)，不利于休克的糾正。應(yīng)采取有效措施為患者保暖，可以使用空調(diào)、暖氣等維持室溫在32~34℃之間，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要注意保護(hù)并盡量減少患者暴露時(shí)間。2．保持呼吸道通暢：燒傷性休克患者有時(shí)會(huì)伴有呼吸道的吸入性損傷，要進(jìn)行仔細(xì)詢問(wèn)和密切觀察，并準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)包，發(fā)現(xiàn)病情變化要給予及時(shí)處理。3. 止痛：燒傷性休克患者有不同程度的疼痛和煩躁不按，應(yīng)及時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施。4. 迅速補(bǔ)液：燒傷性休克發(fā)生后如果不能立即補(bǔ)液將會(huì)使休克加重，因此應(yīng)立即建立有效的靜脈通道。補(bǔ)液量可以按照我國(guó)常用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行估計(jì)：傷后第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量為：患者的體重（千克）ⅹ燒傷面積ⅹ1.5毫升（每1%Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積應(yīng)補(bǔ)給電解質(zhì)和膠體液1.5毫升）+2000毫升（基礎(chǔ)需要量）液體種類應(yīng)是晶體與膠體各占一半。晶體液首選平衡液，其次為生理鹽水。膠體液首先血漿，沒(méi)有血漿時(shí)可以選用羥乙基淀粉注射液、低分子右旋糖酐代替。輸液速度原則上是先快后慢，燒傷后第一個(gè)8小時(shí)輸入總液量的1∕2，剩余的一半應(yīng)在以后的16小時(shí)內(nèi)輸完。5. 口渴的護(hù)理：患者大量失液后會(huì)表現(xiàn)出明顯的口渴癥狀，這種口渴通過(guò)迅速補(bǔ)液可以得到緩解。6. 預(yù)防感染第三節(jié)分布性休克的急救護(hù)理一、概述分布性休克是由于各種致傷原因通過(guò)內(nèi)源性或外源性血管活性介質(zhì)的作用，使外周血管特別是腹腔內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，大量血液瘀滯在擴(kuò)張的小血管內(nèi)，從而使有效循環(huán)血量減少而引起的休克。見(jiàn)于全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致的感染性和非感染性休克，以及過(guò)敏性休克、中毒性休克和神經(jīng)源性休克。二、過(guò)敏性休克的急救護(hù)理（一） 概念過(guò)敏性休克是IgE（免疫球蛋白）介導(dǎo)的機(jī)體對(duì)變應(yīng)原的全身性反應(yīng)。一般通過(guò)I型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制誘發(fā)，部分可以通過(guò)其他免疫學(xué)機(jī)制誘發(fā)。該病起病迅速，90%的患者癥狀出現(xiàn)在變應(yīng)原暴露后的30分鐘之內(nèi)，并且可以在幾分鐘之內(nèi)由最初的皮膚癥狀迅速發(fā)展為死亡。死亡原因主要是急性呼吸道阻塞或急性循環(huán)衰竭。（二）病因與誘因過(guò)敏性休克的誘因很多，包括藥物、食物、花粉、動(dòng)物毒素、羊水、血液制品等都可以嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。（三）臨床表現(xiàn)過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)累及皮膚粘膜、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，并表現(xiàn)出各種不同癥狀。1. 皮膚粘膜癥狀：是過(guò)敏性休克最先出現(xiàn)的癥狀，可表現(xiàn)為手心、足心、頭皮瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫，這些癥狀出現(xiàn)得越早其預(yù)后越嚴(yán)重。2. 呼吸系統(tǒng)癥狀：是最多見(jiàn)的表現(xiàn)，也是最主要的死因?？杀憩F(xiàn)為噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞。也可由于氣道水腫、肺水腫，喉和（或）支氣管痙攣，表現(xiàn)出喉頭堵塞感、胸悶、氣促、呼吸困難。3. 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可表現(xiàn)出心悸、面色蒼白、口唇紫紺、血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢冰冷。4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：首先出現(xiàn)恐懼、煩躁不安、頭暈、肢體麻木，隨著腦組織缺氧加重可出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁等。5. 其他癥狀：比較常見(jiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽，罕見(jiàn)的有失明。（四）急救護(hù)理過(guò)敏性休克急救的關(guān)鍵是迅速緩解呼吸道阻塞和循環(huán)衰竭。1. 立即去枕平臥，就地?fù)尵取?. 立即給予0.1%鹽酸腎上腺素1毫升皮下注射。如不緩解，可每隔20-30分鐘后再皮下注射或靜脈注射0.5毫升，直至脫離危險(xiǎn)。腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物，它可以起到改善心功能、緩解支氣管痙攣、減少過(guò)敏介質(zhì)釋放、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，迅速緩解過(guò)敏性休克臨床癥狀的作用。3. 迅速建立靜脈通道補(bǔ)充血容量。建立2條或2條以上的靜脈通道，保證液體和藥物能同時(shí)應(yīng)用。液體一般選用晶體液，快速輸入1-2升甚至4升。常用的藥物有糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物。4. 保持呼吸道通暢并給氧。5. 患者發(fā)生呼吸心跳停止時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。三、感染性休克的急救護(hù)理感染性休克是由于感染導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足、組織器官微循環(huán)灌注急劇減少的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。感染性休克患者都有明確的原發(fā)感染灶、全身炎癥反應(yīng)綜合征及組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿、意識(shí)異常。此外，進(jìn)行血培養(yǎng)或其他培養(yǎng)時(shí)有可能發(fā)現(xiàn)致病微生物。1、體位及保暖：平臥位，下肢略抬高，若伴有呼吸困難或心力衰竭者可半做臥位。同時(shí)及時(shí)為患者保暖避免寒戰(zhàn)反應(yīng)，體溫過(guò)高時(shí)可采用物理降溫。2、補(bǔ)充血容量：積極補(bǔ)充血容量十分關(guān)鍵。立即建立靜脈通道，補(bǔ)充晶體液和膠體液并于6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。3、控制感染：采取各種手段如切除、引流、清除等去掉感染原，同時(shí)配合使用抗生素。4、血管活性藥物的使用：用藥時(shí)要注意小劑量、緩慢滴注，并準(zhǔn)確記錄給藥的時(shí)間、劑量、濃度、速度及生命體征。5、保持呼吸道通暢并吸氧第四節(jié)心源性休克的急救護(hù)理一、概述心源性休克是指由于心臟泵功能嚴(yán)重衰竭，導(dǎo)致心排出量急劇降低，造成器官和組織微循環(huán)灌注不足的一種臨床綜合征，死亡率非常高。主要表現(xiàn)為血壓下降，心率增快，皮膚濕冷，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，尿量減少，意識(shí)模糊，昏迷，甚至死亡。二、病因急性心梗致左心泵衰竭是心源性休克的最常見(jiàn)原因。此外，各種心肌炎、心瓣膜口堵塞、嚴(yán)重心律失常，慢性心功能不全終末階段等心臟病，也可誘發(fā)心源性休克。三、感染性休克的急救護(hù)理1、體位：中凹臥位2、吸氧：2-4升∕分，面