壓瘡的預(yù)防措施

壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)

壓瘡的最新定義——2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（NPUAP)壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉、和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。最早壓瘡定義：由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)壓瘡發(fā)病機(jī)理——正常人體毛細(xì)血管壓力4.3Kpa左右，如局部受壓超過(guò)上述壓力且受壓時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，局部皮膚﹨脂肪﹨纖維結(jié)締組織和肌細(xì)胞就可出現(xiàn)不可逆的缺血性改變，最后導(dǎo)致壞死---壓瘡壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)

壓瘡流行病學(xué)——新近研究：住院患者中壓瘡發(fā)生率為3%～12%。其中老年患者壓瘡發(fā)生率達(dá)10%

～

25%；脊椎損傷者發(fā)生率高達(dá)25%

～

85%。老年人、各種原因致截癱、重癥和長(zhǎng)期臥床患者為高發(fā)人群壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)壓瘡的原因1、力學(xué)因素（主因）壓力剪切力摩擦力2、局部皮膚刺激3、石膏繃帶或夾板使用不當(dāng)4、全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫壓力強(qiáng)度12壓力持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短：長(zhǎng)時(shí)間低強(qiáng)度壓力的損傷等同于短時(shí)間高強(qiáng)度壓力。

3組織之承受力：皮膚之完整及支持架構(gòu)均影響皮膚對(duì)壓力之承受及分配能力。壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)形成壓瘡的主因——壓力

形成壓瘡的原因——剪切力

40%壓瘡的原因是剪切力剪切力是重力及摩擦力的交互作用，發(fā)生于皮膚不移動(dòng)但其內(nèi)之組織轉(zhuǎn)移，因變動(dòng)減緩血流至皮膚引致缺血及組織損傷。剪切力比垂直方向的壓力更具危害性。抬高床頭時(shí)，骶尾部皮膚與骶骨錯(cuò)位，血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。

壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)

形成壓瘡的原因——摩擦力

人體處于不穩(wěn)定的體位，有持續(xù)傾滑的趨勢(shì)，摩擦力就會(huì)作用于上皮組織，能去除外層的保護(hù)性角化皮膚，增加對(duì)壓瘡的易感性。

如：床面皺褶不平，存有碴屑或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人，均可產(chǎn)生較大摩擦。

壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)患者皮膚壓瘡評(píng)估與報(bào)告制度1.經(jīng)評(píng)估患者屬于壓瘡危險(xiǎn)人群，應(yīng)按要求填寫(xiě)“皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表”，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提起預(yù)警并制訂防范措施。2.發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)，科室均應(yīng)填寫(xiě)“壓瘡上報(bào)表”并在24h內(nèi)向傷口、造口管理組、科護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)。3.密切觀察患者皮膚變化，積極采取護(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡恢復(fù)并準(zhǔn)確填寫(xiě)“壓瘡觀察記錄單”。4.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將危險(xiǎn)因素評(píng)分表、壓瘡觀察記錄單轉(zhuǎn)交給轉(zhuǎn)入科室，做到床頭交接?；颊咂つw壓瘡評(píng)估與報(bào)告制度5.科室出現(xiàn)疑難高危壓瘡病例，可向傷口、造口管理組申請(qǐng)全院會(huì)診，管理組24小時(shí)內(nèi)組織壓瘡組成員及科護(hù)士長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行會(huì)診，并做好會(huì)診記錄。會(huì)診單由管理組備案。6.患者出院時(shí)，將危險(xiǎn)因素評(píng)分表、壓瘡觀察記錄單上交傷口、造口管理組，科室只做登記。7.有壓瘡治療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施，定期開(kāi)展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查。8.傷口、造口管理組、科室定期組織護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡防范知識(shí)培訓(xùn)，提高預(yù)防水平，強(qiáng)化上報(bào)意識(shí)。住院患者入院評(píng)估Braden評(píng)分13—18分，在入院評(píng)估單中每周評(píng)估，直至≥19分或出院Braden評(píng)分≤12分填寫(xiě)壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表Morse評(píng)分≥45分，給與措施，填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)告知單。并每周評(píng)估一次發(fā)現(xiàn)壓瘡者，填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表及皮膚追蹤表，24h內(nèi)上報(bào)10-12分者隔日評(píng)估，≤9分者每日評(píng)估，直至≥13分≥13分者難免壓瘡患者，填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表，24h內(nèi)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、壓瘡管理小組核實(shí)、追蹤護(hù)士每班評(píng)估（危重患者在護(hù)理記錄單中記錄），護(hù)士長(zhǎng)至少每三天評(píng)估，壓瘡管理小組至少每周評(píng)估管理組及時(shí)總結(jié)壓瘡管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，遇到特殊情況無(wú)法解決時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，協(xié)助解決。難免壓瘡發(fā)生后，按壓瘡者程序上報(bào)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范壓瘡分期為：

Ⅰ期壓瘡（一級(jí)）Ⅱ期壓瘡（二級(jí)）Ⅲ期壓瘡（三級(jí)）Ⅳ期壓瘡（四級(jí)）拓展知識(shí)：可疑的深部組織損傷和難以分期的壓瘡Ⅰ期壓瘡（一級(jí)）在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，有的局部變硬或軟，與周?chē)M織相比，冰涼或發(fā)熱。在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓顏色不會(huì)變白，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常，但皮膚完整。深色皮膚能沒(méi)有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周?chē)钠つw不同。處理：解除壓力，避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織的修復(fù)，加強(qiáng)翻身。水膠體敷料覆蓋。Ⅱ期壓瘡（二級(jí)）局部表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放（破裂）的充血性水泡，或者出現(xiàn)表淺的潰瘍，有疼痛感，傷口表面潮濕（分泌物），但沒(méi)有壞死組織。

處理：保護(hù)皮膚，避免感染，加強(qiáng)翻身。未破損水泡的處理：用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體，根據(jù)滲液的量選擇薄或厚的泡沫敷料。Ⅲ期壓瘡（三級(jí)）全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下組織真皮及皮下組織受損，傷口有漿液（膿液）或血液滲出；傷口周?chē)薪Y(jié)痂及壞死的組織，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，以火山口披蓋著痂板。這一期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而變化，鼻、耳、枕骨部和踝部沒(méi)有皮下組織，此期潰瘍可能是表淺的；相比之下，脂肪明顯過(guò)多的區(qū)域（如骶尾部）此期壓瘡可能就非常深。

處理：有針對(duì)性的選擇各種治療護(hù)理措施，應(yīng)盡量保持局部清潔，以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)瘡面愈合Ⅳ期壓瘡（四級(jí)）全層皮膚破損，傷口深到骨頭、筋膜及肌肉，局部組織呈現(xiàn)焦痂、潰爛的壞死組織，出現(xiàn)潛行、深洞或瘺管，有滲出液，并散布惡臭的異味。處理：清潔瘡面，去除壞死組織及異物，以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，減低感染機(jī)會(huì)。即皮下軟組織收到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?；與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊；臨床表現(xiàn)為紫色區(qū)域的壓制褪色的完整皮膚或血泡?？梢傻纳畈拷M織損傷特點(diǎn)是全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋，表現(xiàn)（黃色、黃褐色、灰色、褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色），臨床表現(xiàn)為潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋。難以分期的壓瘡臨床中常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)士不知如何評(píng)估局部評(píng)估的方法為“一視二嗅三觸四量五攝六錄”一視:為查看傷口顏色、滲液量及其性質(zhì)及所選敷料吸收的和管理滲液的情況；二嗅:為靠近傷口5—10cm聞氣味；三觸:為觸摸傷口周?chē)つw水腫的范圍；四量:為測(cè)量傷口溫度、面積、深度及潛行的方向和深度；五