高血壓腦出血

高血壓腦出血骨三尤紅霞概述

高血腦出血是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右，它是高血壓病中在嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于50-60歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物

是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)中重要危險(xiǎn)因素。疲勞

如工作時(shí)間過長(zhǎng)、睡眠不足或不規(guī)律，情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等，都可使其血壓升高，尤其是患者情緒過于激動(dòng)時(shí)，可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升，同樣可誘發(fā)腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者

由于咳嗽、用力，可致使腦壓一過性增高，也可能誘發(fā)腦出血。換季病理動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80%以上的腦出血是由于高血壓、動(dòng)脈硬化引起，因此又有高血壓腦動(dòng)脈硬化腦出血之稱。腦出血的兩大病理基礎(chǔ)一方面，高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變得脆弱，易于破裂。另一方面，高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動(dòng)脈瘤沒有患高血壓病的腦動(dòng)脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動(dòng)脈的脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血。解剖高血壓腦出血的部位以殼核、基底節(jié)區(qū)最常見，表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動(dòng)脈，尤其是外側(cè)枝破裂造成。高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血等等。豆紋動(dòng)脈CT片（內(nèi)囊出血）殼核出血?dú)ず顺鲅?，又根?jù)其出血后血腫發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類。內(nèi)囊出血，由于血腫向后上方發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。外囊出血，由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱狀。大腦左側(cè)內(nèi)囊出血并破入側(cè)腦室臨床表現(xiàn)突然的頭痛頭暈，嘔吐多伴有不同程度的意識(shí)障礙出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等癥狀發(fā)病時(shí)血壓高于平時(shí)血壓上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰疾病治療

外科治療：目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)的病理變化（開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫引流術(shù)、腦室穿刺引流等）內(nèi)科治療：臥床休息，密觀病情，控制血壓、顱內(nèi)壓，對(duì)癥處理以及并發(fā)癥和合并癥的處理腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級(jí)昏迷瞳孔等大或不等大Ⅴ級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢癱軟，單或雙側(cè)瞳孔散打基于分級(jí)的手術(shù)指征Ⅰ級(jí)患者多為皮殼下或殼核出血，且出血量不多，一般不需要手術(shù)。但當(dāng)出血量較大(>30ML)時(shí)也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)。Ⅴ級(jí)患者由于已處于晚期。手術(shù)很難奏效，故很少考慮。Ⅲ級(jí)患者最適宜手術(shù)治療Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)患者絕大數(shù)也適于手術(shù)，單Ⅱ級(jí)如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅳ級(jí)如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)手術(shù)禁忌癥出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者手術(shù)時(shí)機(jī)早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對(duì)于解除顱內(nèi)高壓，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的術(shù)后處理降低顱內(nèi)壓：甘露醇、山梨醇、復(fù)方甘油注射液等控制血壓：降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。所以血壓一般控制在（150/90mmHg）并發(fā)癥的治療肺部感染，應(yīng)激性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對(duì)腦出血的預(yù)后有積極的作用術(shù)后護(hù)理絕對(duì)臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖保持呼吸道通暢，加強(qiáng)吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入體溫38.5℃者給予物理降溫處理尿潴留病人可留置尿管大便干燥者可給予開塞露，禁止用力排便嚴(yán)密觀察生命體征的改變，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，24h更換一次觀察肢體活動(dòng)情況不能進(jìn)食者術(shù)后3—5天可鼻飼，嚴(yán)密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無腹脹、血壓下降、腸鳴音亢進(jìn)。消化道出血可鼻飼止血藥保證各種藥物按時(shí)輸入特別注意血壓情況，超過160/100mmHg給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量輸液速度不宜過快以免增加心臟負(fù)擔(dān)，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡高血壓腦出血的康復(fù)急性腦出血所致的功能障礙為運(yùn)動(dòng)障礙及語言障礙。運(yùn)動(dòng)障礙最常見的是病變對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言偏癱可以變現(xiàn)為：運(yùn)動(dòng)性失語，感覺性失語，及混合性失語。而腦出血后