糖尿病基礎(chǔ)與臨床

糖尿病基礎(chǔ)與臨床通江縣人民醫(yī)院內(nèi)二科主任、副主任醫(yī)師王仕權(quán)2014年1月23日糖尿病基礎(chǔ)與臨床糖尿病病因分類糖尿病發(fā)病機(jī)制糖尿病臨床表現(xiàn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病并發(fā)癥糖尿病病因分類

糖尿病定義：遺傳和環(huán)境因素共同作用，引起以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病理生理機(jī)制：胰島素分泌和/或作用缺陷。糖尿病病因分類

1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對(duì)缺乏）2型糖尿病（胰島素抵抗及胰島素相對(duì)不足）特異型糖尿病妊娠糖尿?。ú话ㄈ焉锖喜⑻悄虿。┳陨砻庖咝蕴匕l(fā)性胰島B細(xì)胞功能異常胰島素作用基因異常胰島外分泌疾病其他內(nèi)分泌疾病藥物、感染等所致糖尿病發(fā)病機(jī)制

1型糖尿病發(fā)病機(jī)制目前傾向于：在遺傳和環(huán)境因素作用下，發(fā)生以淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的、以免疫性胰島炎和選擇性胰島素B細(xì)胞損傷為特征的自生免疫性疾病。氧化應(yīng)激在其發(fā)病中起到推波助瀾的作用。糖尿病發(fā)病機(jī)制2型糖尿病發(fā)病機(jī)制：具有糖尿病遺傳易感性的個(gè)體早期存在胰島素抵抗，環(huán)境因素致其抵抗加重；B細(xì)胞代償性分泌胰島素增多，出現(xiàn)高胰島素血癥；即便如此，B細(xì)胞分泌能力最終不足以代償胰島素抵抗，出現(xiàn)血糖升高。高血糖又使B細(xì)胞分泌能力受抑制，且增強(qiáng)胰島素抵抗（葡萄糖毒性），形成惡性循環(huán)。糖尿病發(fā)病機(jī)制糖尿病病理解剖：1型糖尿病：胰島B細(xì)胞數(shù)量顯著減少及胰島炎。2型糖尿?。旱矸蹣幼冃约袄w維化。胰島B細(xì)胞中低度減少或不減少。糖尿病大血管病變：粥樣硬化。糖尿病微血管病變：毛細(xì)血管基底膜增厚。糖尿病神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)）：軸突變性、脫髓鞘。糖尿病發(fā)病機(jī)制糖尿病病理生理：碳水化合物代謝：空腹及餐后血糖增高，葡萄糖有氧氧化減弱，能量供給不足。脂肪代謝：胰島素不足→脂肪合成減弱，血游離脂肪酸及甘油三酯增多→肝細(xì)胞攝取脂肪酸后，再酯化通路受抑制。脂肪酸+輔酶A→脂肪酰輔酶A→乙酰輔酶A→乙酰乙酸、丙酮、β羥丁酸（酮體）→酮癥酸中毒。蛋白質(zhì)代謝：負(fù)氮平衡。

糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變：（1）糖尿病心腦血管疾病為非糖尿病人的2-4倍，糖尿病壞疽為對(duì)照組的15倍，心肌梗死為10倍。（2）炎癥、免疫反應(yīng)在胰島素抵抗和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病中起關(guān)鍵因素。（3）受累血管：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及外周動(dòng)脈。糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變：（1）微循環(huán)障礙、微血管瘤和基底膜增厚為其特征性改變。一般指糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變。（2）發(fā)病機(jī)制：a、高血糖和終末糖化產(chǎn)物毒性，使細(xì)胞喪失正常功能。b、多元醇代謝旁路增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)山梨醇及果糖堆積，滲透壓增高。c、己糖旁路增強(qiáng)，使蛋白糖基化底物增多。d、蛋白激酶C激活，使血管通透性增強(qiáng)，血液粘滯度增加。微血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變：非增殖型：病變局限于視網(wǎng)膜內(nèi)，表現(xiàn)為微血管瘤、出血、滲出、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈病變?cè)鲋承停翰∽兂^視網(wǎng)膜內(nèi)界，新生血管形成為其標(biāo)志。新生血管破裂出血，血塊機(jī)化后，纖維組織牽拉致使視網(wǎng)膜脫離，是糖尿病致盲主要原因。微血管病變糖尿病腎?。I小球硬化癥）。（1）病程超過10年的糖尿病人首位死因。（2）分期。I期：腎臟增大和超濾狀態(tài)，GFR增加40%。II期（可逆期）：運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿（30-300mg/24h）。III期（亞臨床糖尿病腎病期）：持續(xù)性微量白蛋白尿，GFR下降至正常。IV期（臨床糖尿病腎病期）：腎病綜合征表現(xiàn)，GFR降低，腎功能減退。V期（終末期糖尿病腎?。耗蚨景Y。微血管病變糖尿病神經(jīng)病變：（1）山梨醇和果糖增多，神經(jīng)營養(yǎng)血管硬化為其主要病因。（2）周圍神經(jīng)病變：末梢神經(jīng)炎、單一神經(jīng)病變（III、IV、V顱N多見）、神經(jīng)根病變。（3）自主神經(jīng)病變：胃腸、心血管、泌尿系性器官。微血管病變糖尿病皮膚病變：糖尿病性水泡病糖尿病性皮膚病糖尿病脂性漸進(jìn)性壞死糖尿病慢性并發(fā)癥感染（1）癤、癰。（2）化膿性汗腺炎。（3）皮膚、生殖器真菌感染。（4）紅廯（微小棒狀桿菌感染）。（5）膀胱炎、腎盂腎炎。（6）腎乳頭壞死：病死率高。（7）急性氣腫性膽囊炎：病死率高（8）鼻腦毛霉菌病：病死率高。（9）肺結(jié)核。糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定義:胰島素不足或升糖激素升高，引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為表現(xiàn)的臨床綜合征。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）病理生理：（1）酸中毒：PH＜7.0時(shí)，呼吸中樞麻痹或肌無力，可致死。（2）嚴(yán)重失水。血糖升高→滲透壓升高→細(xì)胞脫水、滲透性利尿。酸性產(chǎn)物排泄失水。酮體從肺排水。酸中毒厭食、嘔吐失水。（3）電解質(zhì)紊亂：低鈉或高鈉，絕對(duì)缺鉀（酸中毒是細(xì)胞內(nèi)鉀外移，可掩蓋低鉀，治療后低鉀嚴(yán)重，可致死），低血磷（使血紅蛋白與氧親活力增加，致使組織缺氧）。（4）攜氧功能異常。糖化血紅蛋白增加，血紅蛋白與氧親活力增加，致使組織缺氧；PH下降時(shí)，血紅蛋白與氧親活力減低，組織缺氧部分改善，若過快提高PH值，將加重缺氧及腦水腫）。（5）循環(huán)衰竭、腎衰竭。（6）中樞功能障礙：多因素糖尿病酮癥酸中毒（DKA）輔助檢查：（1）尿糖、尿酮陽性（特例：重度缺氧時(shí)，以β羥丁酸為主，尿酮可呈陰性）。（2）血糖多在16.7-33.3mmol/l，超過33.3mmol/l時(shí)，多伴高滲或腎功能障礙。（3）PH減低。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）治療：（1）胰島素：0.1U/kg.h，使血糖以2.8-4.2mmol/l.h下降。待血糖降至13.9mmol/l時(shí)，換為比例糖水。尿酮轉(zhuǎn)陰后，過渡到平素治療方案。（2）補(bǔ)液。先快后慢。（3）糾正電解質(zhì)紊亂。注意低鉀。（4）糾酸。注意：反常性腦脊液酸中毒、血紅蛋白與氧的親和力、低鉀等問題。（5）對(duì)癥。糖尿病非酮癥高滲性昏迷（NHDC）定義：以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒，且血漿滲透壓升高、失水、意識(shí)障礙為特征。多見于老年。常在應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)。糖尿病非酮癥高滲性昏迷（NHDC）病因：（1）胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足。（2）滲透壓調(diào)節(jié)閾值上調(diào)，口渴中樞不敏感，失水多于失鈉。（3）高血糖滲透性利尿，失水多于失鈉。（4）高血糖、高血鈉、高滲透壓及低血容量、細(xì)胞脫水為主要特征。糖尿病非酮癥高滲性昏迷（NHDC）輔助檢查：（1）尿糖陽性。（2）血糖顯著升高，33.3-66.6mmol/l或更高，血鈉155mmol/l或更高。滲透壓330-460mOsm/l。糖尿病非酮癥高滲性昏迷（NHDC）治療：（1）補(bǔ)液：生理鹽水滲透壓為308mmol/l，為首選。（2）胰島素：16.7mmol/l時(shí)開始比例糖水治療。（3）補(bǔ)鉀。（4）對(duì)癥。糖尿病輔助檢查1、尿糖。為重要線索，不作為糖尿病診斷依據(jù)。糖尿病腎病時(shí)，腎糖閾增高，尿糖陰性。妊娠時(shí)腎糖閾減低，尿糖可陽性。2、尿酮體。硝基氫氰酸鹽試驗(yàn)，只有乙酰乙酸和丙酮呈陽性。酸中毒明顯時(shí)，β羥丁酸為主，故尿酮體陰性，不能排除酮癥。3、血糖。點(diǎn)值血糖、多次血糖測定，為糖尿病診斷依據(jù)。糖尿病輔助檢查4、糖化血紅蛋白、糖化血漿蛋白。糖化血紅蛋白（HbAlc）反映取血前2-3月平均血糖水平4-6%糖化血漿蛋白（FA，果糖胺）反映取血前2-3周平均血糖水平。1.5-2.4mmol/l二者常作為糖尿病的控制指標(biāo)，而非診斷指標(biāo)。糖尿病輔助檢查葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：禁食10h以上（可飲水），75克葡萄糖水溶液250-300ml，5min飲完糖尿病診斷WHO標(biāo)準(zhǔn)：（1）空腹血糖≥7.0mmol/l，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l，糖尿病。（2）空腹血糖＜6.1mmol/l，正常。（3）6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l，空腹血糖受損（IFG）。需行OGTT（4）OGTT2h血糖≥11.1mmol/l，糖尿??；7.8mmol/l≤OGTT2h血糖＜11.1mmol/l，糖耐量異常（IGT）；OGTT2h血糖＜7.8mmol/l，正常。（5）若指標(biāo)輕度異常，需復(fù)查1次，仍臨界，暫不診斷糖尿病。（6）空腹標(biāo)準(zhǔn)：取血前至少禁食8h。糖尿病鑒別診斷1、1型、2型鑒別。2、排除繼發(fā)性等特異型糖尿病糖尿病鑒別診斷1型糖尿病2型糖尿病年齡多＜25歲，12-14歲4