分水嶺梗塞課件

分水嶺腦梗死

(WatershedinfarctionWI)

定義是指相鄰兩條動(dòng)脈供血區(qū)邊緣帶局限性缺血造成的梗塞。這種梗塞多發(fā)生于腦內(nèi)大血管供血區(qū)邊緣帶或基底節(jié)區(qū)深穿小動(dòng)脈供血區(qū)邊緣帶,偶見于小腦兩條動(dòng)脈供血區(qū)之間的腦組織和脊髓前、后動(dòng)脈與根動(dòng)脈供血區(qū)邊緣帶。又稱為

分水嶺梗塞交界區(qū)梗塞邊界區(qū)梗塞邊緣帶梗塞終末區(qū)梗塞終端帶梗塞遠(yuǎn)野梗塞低血流梗塞血液動(dòng)力學(xué)性梗塞病因腦分水嶺梗死的病因目前不甚明了，以下因素可能與腦分水嶺腦梗死有關(guān)

低血壓循環(huán)血壓下降或循環(huán)血量突然減少，例如服用降壓藥物劑量過大或不合適時(shí)，容易導(dǎo)致血壓短時(shí)間內(nèi)下降，當(dāng)達(dá)到一定程度持續(xù)一定時(shí)間尤其是兩大腦動(dòng)脈交界區(qū)域極易缺血即出現(xiàn)腦組織缺血性壞死

頸動(dòng)脈狹窄或閉塞動(dòng)脈粥樣硬化等原因可導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，多數(shù)病變發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，當(dāng)狹窄達(dá)正常管腔的50%以上時(shí)血管遠(yuǎn)端的壓力受到影響，在此基礎(chǔ)上存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂及不健全的側(cè)支循環(huán)容易導(dǎo)致腦分水嶺梗死發(fā)生。

血管微栓塞

栓子來源于心臟附壁血栓大動(dòng)脈粥樣硬化、血小板栓子、膽固醇結(jié)晶脂肪栓子癌瘤栓子等，可選擇性地進(jìn)入腦表面動(dòng)脈造成分水嶺區(qū)終末血管缺血，持續(xù)一定的時(shí)間和達(dá)到一定的程度時(shí)可導(dǎo)致腦分水嶺梗死發(fā)生。心臟疾患和血流變學(xué)變化

疾病可造成的腦灌注壓降低或附壁血栓選擇性進(jìn)入分水嶺區(qū)終血管，導(dǎo)致腦分水嶺梗死血流變學(xué)變化亦在腦分水嶺梗死中起著重要作用，主要是血黏度及血細(xì)胞比容增高均易致腦分水嶺梗死。后交通動(dòng)脈的解剖變異

后交通動(dòng)脈連接頸內(nèi)動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈，是Willis環(huán)前后半環(huán)的通路，一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后患者腦灌注依賴來源于另一側(cè)的側(cè)支血流，主要通過Willis環(huán)動(dòng)脈完成。如同側(cè)后交通動(dòng)脈直徑≥1m，則可保護(hù)腦灌注，避免發(fā)生腦分水嶺梗死如同側(cè)后交通動(dòng)脈直徑＜1mm或缺如，容易發(fā)生腦分水嶺梗死。腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化一般發(fā)生較遲在40歲以后才出現(xiàn)斑塊病變以Willis環(huán)和大腦中動(dòng)脈最顯著據(jù)近年來報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及顱內(nèi)部的粥樣硬化病變相當(dāng)常見，可有不同程度的管腔狹窄斑塊內(nèi)出血潰瘍及附壁血栓形成。由于腦動(dòng)脈管腔狹窄，腦組織因長(zhǎng)期供血不足容易發(fā)生腦萎縮。嚴(yán)重的腦動(dòng)脈粥樣硬化使管腔高度狹窄，致使腦供血不足尤其是在分水嶺區(qū)更為明顯。其他病因①血脂增高：高膽固醇血癥，高三酰甘油血癥容易導(dǎo)致腦動(dòng)脈粥樣硬化血液黏度增加，導(dǎo)致腦梗死形成。②糖尿?。禾悄虿〔粌H引起微血管病變，也可以引起大血管病變這些改變導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙脂蛋白代謝異常免疫異常和平滑肌受損從而促發(fā)缺血性腦血管病。臨床分型前循環(huán)分水嶺梗塞

皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型皮質(zhì)上型皮質(zhì)下前型皮質(zhì)下上型皮質(zhì)下外側(cè)型后循環(huán)分水嶺梗塞

小腦分水嶺梗塞腦干分水嶺梗塞臨床及影像學(xué)表現(xiàn)皮質(zhì)前型病變?cè)诖竽X前、中動(dòng)脈皮層支供血區(qū)之間，相當(dāng)于額中回，累及額頂葉，呈楔形，尖端朝向側(cè)腦室體部前角，底朝向軟腦膜面。1.運(yùn)動(dòng)障礙除面部外，對(duì)側(cè)偏身癱疾，以上肢為主。2.感覺障礙約50%有偏身感覺障礙。3.語言障礙優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語，表現(xiàn)為復(fù)述好、電報(bào)式語言，流利性差。4.智能情感障礙表現(xiàn)為計(jì)算力、理解力、判斷及記憶力減退，情感淡漠無欲。5.暈厥及癲癇發(fā)作癲癇多為部分性發(fā)作，或表現(xiàn)為Jacksow癲癇發(fā)作。6.雙側(cè)病變表現(xiàn)為四肢癱（無面癱）。皮質(zhì)上型

是大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的皮層支之間的供血區(qū)域梗塞，位于額中回，中央前后回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈條索狀、串珠樣或者點(diǎn)樣。皮質(zhì)后型

病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)，是大腦中與大腦后動(dòng)脈皮層支間的分水嶺梗塞，形態(tài)呈楔形，尖端朝向側(cè)腦室體部后角。1.典型表現(xiàn)為偏盲，可為象限者，下象限最明顯，伴黃斑回避現(xiàn)象。2.感覺障礙皮質(zhì)型偏身感覺障礙，兩點(diǎn)辨別覺，圖形覺，形體覺及重量覺障礙。3.語言障礙優(yōu)勢(shì)半球受損出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語，命名性失語、失用、情感欣快，多語，多動(dòng)。4.Cerstmann綜合征優(yōu)勢(shì)半球角回緣上回及鄰近區(qū)域受損，表現(xiàn)為左右失認(rèn)，手指失認(rèn)，失寫和計(jì)算不能。5.體像障礙非優(yōu)勢(shì)半球受損可有空間定位障礙及疾病感缺失。6.對(duì)側(cè)肢體輕偏癱。7.雙側(cè)病變，可表現(xiàn)為精神性注視麻痹，空間注意障礙及視覺失認(rèn)。

皮質(zhì)下前型大腦前動(dòng)脈分支（heubner返動(dòng)脈）與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈交界區(qū)梗塞，位于側(cè)腦室前角外側(cè)，呈條索狀。皮質(zhì)下上型大腦中動(dòng)脈的皮層支與其豆紋動(dòng)脈之間的分水嶺梗塞，位于側(cè)腦室體旁，沿尾狀核體外側(cè)呈條索狀或串珠樣前后走行。多提示存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙。皮質(zhì)下外側(cè)型大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈與島葉動(dòng)脈之間的分水嶺區(qū)域梗塞。位于殼核外側(cè)和島葉之間。診斷急性起病，有發(fā)作性低血壓病史（或者存在可能導(dǎo)致血容量下降的因素如嘔吐、腹瀉、大量出汗以及失血等），或長(zhǎng)期的高血