護理不良事件案例分析及警示

護理不良事件案例分析及警示從錯誤中學習從錯誤中學習，警鐘長鳴善于主動學習和借鑒他人經(jīng)驗

別人流血得到教訓，這是代價最小的教訓自己流血得到教訓，這是代價最大的教訓自己流血別人得到教訓，自己還沒有得到教訓，這是最可悲的教訓培養(yǎng)良好的工作習慣1、查對制度2、護理不良事件主動報告制度3、分級護理制度4、交接班制度5、輸血安全制度6、危重患者搶救及報告制度把核心制度的工作落實好，好習慣就培養(yǎng)出來了落實核心制度杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”。案例122:00一患兒以發(fā)燒收入病房，入院后護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時候打開了？事后，患兒和家屬發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到醫(yī)院要求賠償。

分析原因：1、紫外線的開關安裝的位置不合適，未貼上警示標簽。2、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強，宣教不到位。警示：健康指導應體現(xiàn)人文關懷，并了解患者的理解和接受能力。案例222:30分一胰腺炎患者住院，醫(yī)囑持續(xù)胃腸減壓，中班護士接班未開啟胃腸減壓裝置，致使患者腹脹加重。晚11點夜班醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)此事件，并立即開啟胃腸減壓開關，二十分鐘后患者腹脹癥狀明顯減輕。分析原因：1、護士交接班制度未落實，護士巡視病房不到位。2、未掌握胃腸減壓的目的，未掌握胃腸減壓對疾病治療的重要性3、護士對患者病情掌握不全，?？谱o理知識缺乏，對管道護理安全意識不強。警示：嚴格落實交接班制度，加強病情觀察及?？浦R學習。案例3患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況1：患者未掛輸液卡；情況2：患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析原因：1、護士未做好三查七對。2、護士未執(zhí)行操作流程。案例4有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素過敏試驗結果陰性的人群當中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。皮試期間，不能離開病房，以便于觀察。警示：藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應加強觀察，首次輸液速度應先調(diào)慢，觀察一段時間無反應再調(diào)整速度。護士必須掌握藥物過敏臨床表現(xiàn)及搶救知識，在醫(yī)生未準確判斷病情時給予提示，“醫(yī)生，此病人是否是藥物過敏？”，以免診斷失誤貽誤搶救時機。案例5

一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經(jīng)死了。

結果：個體醫(yī)生買進的、價格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“先鋒霉素5號”。

提示：護士有職業(yè)護士的職業(yè)要求，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。警示：不要為任何人注射來源不明的藥物。

案例6有個鼻中隔術后患者，主班護士處理術后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當天全科總醫(yī)囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術前的長期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。

教訓：1.處理醫(yī)囑時要養(yǎng)成好習慣，先轉抄各種執(zhí)行單，核對后再簽字。

2.任何時候

不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。3、必須落實每日查對醫(yī)囑的護理要求。

案例7有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導致壞死。防范措施

：如果護士忙得實在顧不上巡視，可在輸液時對病人及其家屬說：“輸液處千萬不能腫！否則會壞死！”

如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！”經(jīng)驗總結：忙時，有勞家屬代觀察！警示：特殊藥物輸注過程加強觀察，特別是輸液的部位，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。案例8有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點的護士值班。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。。∽o士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結果病人血壓下降，再也沒升上來。

分析此護士沒有堅持醫(yī)療原則。警示：原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護士復述經(jīng)醫(yī)生核實無誤后，方可執(zhí)行，并保留空安瓿留做記錄。案例9在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是O型血和B型血。

護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護士按印象中的病人應該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害?。?！結果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應。警示：應嚴格輸血查對制度，用兩種識別患者的方法再次核對患者的床號、姓名、血型、（RH因子）及交叉配血試驗的結果，嚴格執(zhí)行三查十對，雙人核對并簽名。一但輸錯血，后果極嚴重。各種操作前切記查對姓名，并向病人說明床位不可隨意調(diào)換，不能憑過人印象。案例10

一位手術后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。

我不敢說護士有什么責任，但據(jù)說，有很多護士每天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態(tài)來估計脈搏的次數(shù)。我認為，這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。

警示：對你記錄的每個數(shù)據(jù)負責。案例11一位中年晚期胃癌行“開關術”，回到病房已經(jīng)中午。手術醫(yī)生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護士在護理站坐著，實習護士主動去給病人量血壓，回來和護士老師說：病人血壓有點低。值班護士“唔”了一聲，沒動地方。當時值班醫(yī)生也在護理站坐著，值班護士沒有向醫(yī)生反映病情。沒有人再去看病人。不久，病人死了。判定護士有責任，結果護士做了經(jīng)濟賠償。分析：護士及醫(yī)生對病化病情變化麻木不仁。

警示：患者有異常征象，應及時觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化應及時向醫(yī)生報告，并做好護理記錄。案例12在一個衛(wèi)生院，在一個晚上，只有一個腹痛病人在急診室。不忙。醫(yī)生和另外三個人在玩撲克。護士來到醫(yī)生旁邊說：病人肚子疼的厲害，怎么辦？值班醫(yī)生邊出牌邊說：打一針度冷丁吧。護士按醫(yī)生說的給病人打了一支度冷丁。

結果大家應該知道了。病人肚子不疼了。過了一會兒也不知聲了。再過了一會兒，死了。

家屬著急了，揪住護士：就是你打了一針就死了。

上級查原因，問護士打了什么針，護士說：度冷丁，是醫(yī)生讓打的。

上級問醫(yī)生：是你讓打的嗎？

開始醫(yī)生回答：是呀，怎么的?。。×硗馊齻€人也證實是醫(yī)生讓打的度冷丁。

不久，醫(yī)生矢口否認是他讓打的度冷丁，說是護士自己做主打的，并以沒有下醫(yī)囑為依據(jù)。護士不能舉出證據(jù)證明是醫(yī)生讓打的針，因為沒有處方和醫(yī)囑。

判定：護士有錯并承擔責任。警示：除搶救過程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時請醫(yī)生補醫(yī)囑！要有法律意識，保護自己。

案例13有一位護士，醫(yī)生下臨時醫(yī)囑：西地蘭0.4加入液體中靜脈注射。這位護士沒有執(zhí)行這個醫(yī)囑，對醫(yī)生說：醫(yī)囑錯了，重寫。

醫(yī)生看了半天不知道咋回事兒

護士只好告訴他：劑量出了問題，我不能執(zhí)行這種劑量的醫(yī)囑。

醫(yī)生不以為然：你給寫上mg不就行了么，反正你也不會真的按這個劑量給病人打針的。

護士說：那不是我的職責。我的職責是執(zhí)行正確醫(yī)囑。

警示：常用藥物的劑量應牢記，對不熟悉的藥物應向醫(yī)生核對劑量。案例14還是和臨時醫(yī)囑有關系的話題。

有一位病人，在外科住院，接受手術治療。在住院期間進行了輸血治療。出院后，檢查出了“丙肝”，就來追究醫(yī)院的責任。結果，臨時醫(yī)囑單又出了問題：血庫記載，病人輸血6次，而醫(yī)囑單醫(yī)囑8次。據(jù)回憶，病人確實只輸了6次血，另外2次因為沒有血而沒輸成。醫(yī)生又沒有及時標上“DC”。但是，8次醫(yī)囑都蓋章了，是怎么回事呢？本來，血沒輸成，護士并沒蓋章。后來，護士在整理出院病歷時，發(fā)現(xiàn)有兩處醫(yī)囑沒蓋章，護士手一勤，把章補上了，結果認定：輸血8次——丙肝是另外兩次不規(guī)范輸血所致。警示：明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時請醫(yī)生“DC”。案例15

2004年5月上半月版的《護理研究》第789頁，刊登了一篇有價值的論文，題目是“淺談醫(yī)療糾紛中的舉證責任轉移”，很耐人尋味。內(nèi)容大致是：

一發(fā)熱病人，醫(yī)囑“諾佳100mlIVD/日；地塞米松5mg

滴壺加入。”

當護士把地塞米松加入滴壺后出現(xiàn)渾濁，輸液停止而回血。

護士當即更換輸液器并通知醫(yī)生。病人生命體征平穩(wěn)，神清語明。因仍高熱不退，收住院治療，入院診斷為氣管炎。

但是病人出院時拒絕交納住院費，并要求經(jīng)濟賠償，理由是：病人是因為輸入了渾濁的液體后住院的，醫(yī)院應該承擔住院費用并給予精神補償。

醫(yī)院拒絕賠償，必須自證無錯，即必須承擔渾濁液體沒有進入病人體內(nèi)造成不良后果的舉證責任，證明自己無過錯。

醫(yī)院是這樣舉證的：1.根據(jù)諾佳的使用說明，按常規(guī)25g/min勻速IVD，，滴壺與下端輸液器的容量是15ml

，所以，在1~2min內(nèi)，渾濁液體不能進入的體內(nèi)；

2.輸液器中的濾過膜可以阻擋直徑大于20µm物質(zhì)通過，而肉眼可見的都大于20µm，所以渾濁的液體不會通過輸液器進入體內(nèi)；

3.在病人的訴訟請求中自己也明確指出當時出現(xiàn)了輸液停止，并有回血現(xiàn)象，由病人方面進一步證明了渾濁的液體沒有進入體內(nèi)。

病人對醫(yī)院的舉證提出異議，醫(yī)院采取了“舉證責任轉移”的方法，將舉證責任轉移到了病人一方，病人一方應該對自己提出的異議提供證據(jù)，證明渾濁的液體確實進入了病人體內(nèi)。最后，由于病人方面不能提出渾濁液體已經(jīng)進入體內(nèi)的確鑿證據(jù)來駁斥醫(yī)院的證據(jù)，也就是病人不能證明渾濁液體進入了體內(nèi)，病人自然敗訴而撤訴。

警示：醫(yī)療機構在應訴過程中，要善于利用舉證責任轉移的概念，在法制規(guī)定的基礎上，減輕自己的舉證責任，依法維護自身的權益。案例16<千萬注意——鉀>

<1>：

有一個年輕的護士在配藥:5%葡萄糖+10%氯化鉀10ML,由于500ML的葡萄糖剛用完,沒來得及去搬,就讓她用250ML兩瓶,沒有經(jīng)驗的她把10ML的氯化鉀加在一個250ML的瓶里,結果病人出現(xiàn)胸悶,氣逼,嘔吐.幸好發(fā)現(xiàn)的早,處理的及時,不然后果不敢想象。警示：牢記250ml液體加鉀不超7.5ml，500ml液體加鉀不超15ml。

<2>：醫(yī)生為正輸糖水的病人補開一支kcl10ml液，護士抽吸鉀液后來到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補液的吊瓶內(nèi)，轉身離去。幾分種后家屬急呼病人不行了，速去病房發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。經(jīng)過搶救病人好轉。當時不知什么原因，事后分析系護士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。

<3>術中