闌尾炎 教學(xué)的查房

急性闌尾炎

acuteappendicitis病歷資料

病人李××，男，61歲，住院號：201323955。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛9天入院。既往無類似發(fā)作史。體檢：T36.2℃,P82次/分,R20次/分,BP150/80mmHg。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清。腹平坦，未見胃腸型及胃腸蠕動波，未見腹股溝區(qū)包塊。腹軟，右下腹壓痛，反跳痛-，右下腹捫及約4*5cm3大小包塊，表面不光滑，邊界不規(guī)則，質(zhì)韌，壓痛，活動度差。波動感-，肝脾膽囊肋下未捫及，Murphysign-，右輸尿管壓痛點(diǎn)無壓痛。移動性濁音-，肝濁音界正常，右腎區(qū)無叩痛。腸鳴音減弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)-，腰大肌試驗(yàn)-，結(jié)腸充氣試驗(yàn)+。輔助檢查：暫缺問題：診斷？鑒別診斷？進(jìn)一步診療方案？1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療3.熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4.了解特殊類型闌尾炎重點(diǎn)：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則難點(diǎn)：急性闌尾炎鑒別診斷學(xué)習(xí)要求解剖生理概要動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在胸10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能，成年后逐漸退化一般不主張作預(yù)防性切除一、流行病學(xué)發(fā)病率1/1000，住院病人1/100，普外科手術(shù)病人1/10，外科急腹癥第1位，死亡率1-5/1000左右。年齡：新生兒到80-90歲，20-30歲約占40％。性別：男：女＝2～3：1。職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)：無明顯相關(guān)。

二、病因

梗阻obstruction開口受壓：淋巴濾泡增生、腫瘤壓迫細(xì)長盲管闌尾扭曲管腔狹窄異物堵塞：糞石、蛔蟲

感染

infection

G-桿菌（大腸桿菌）和厭氧菌為主三、臨床病理分型

單純型：炎癥主要位于黏膜及黏膜下層輕度炎癥、癥狀輕

化膿型：炎癥波及全層膿性滲出、闌尾腔內(nèi)膿腫形成

壞疽型：闌尾循環(huán)障礙血運(yùn)阻斷、壞死、穿孔

闌尾周圍膿腫炎性腫塊、闌尾周圍膿腫形成正常

闌尾急性闌尾炎

慢性闌尾炎

闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎死亡四、臨床表現(xiàn)：癥狀

局部癥狀：典型：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（80%）不典型：右下腹持續(xù)性痛（20%）

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉

全身癥狀：低熱、乏力四、臨床表現(xiàn)：體征

強(qiáng)迫體位:直立時彎腰，平臥時屈右髖。右下腹固定壓痛點(diǎn)：最主要腹膜刺激征:提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。右下腹包塊:提示闌尾周圍膿腫右下腹皮膚感覺過敏：Sherren三角。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。右下腹壓痛點(diǎn)

a麥?zhǔn)宵c(diǎn)：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。b蘭氏點(diǎn)：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右1／3交界處。c蘇氏點(diǎn)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。d中立點(diǎn)：在麥?zhǔn)宵c(diǎn)和蘭氏點(diǎn)之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。特殊檢查手法結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsingsign）腰大肌試驗(yàn)（Psoassign

）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator

sign

）直腸指診五、輔助檢查

血常規(guī)：90%白細(xì)胞↑

腹部立位平片：盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶然可見鈣化的糞石和異物影

尿常規(guī)：有時可見少量紅細(xì)胞

腹部CT：闌尾增粗(管腔直徑>6mm)；闌尾糞石；闌尾周圍脂肪內(nèi)筋膜增厚、蜂窩織炎、膿腫；回盲部積液，壁增厚；周圍小腸及乙狀結(jié)腸腸壁增厚；腸梗阻；腹水

腹部B超:腫大的闌尾直徑≥6mm或闌尾周圍膿腫

腹腔鏡檢查急性闌尾炎診療進(jìn)展：CT急性闌尾炎診療進(jìn)展：CT急性闌尾炎診療進(jìn)展：CT六、診斷初步依據(jù)

轉(zhuǎn)移性右下腹痛

右下腹固定壓痛

白細(xì)胞升高七、鑒別診斷呼吸系統(tǒng)疾病:

右側(cè)胸膜炎、右下葉肺炎等

消化系統(tǒng)疾病:

胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜淋巴結(jié)炎、Meckel憩室炎、急性胃腸炎、腸梗阻、Crohn病、回盲部腫瘤、急性膽囊炎膽囊結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病:

右輸尿管結(jié)石等生殖系統(tǒng)疾病:

異位妊娠；右側(cè)卵巢黃體濾泡破裂、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；右側(cè)輸卵管炎、急性盆腔炎等

擬診急性闌尾炎輔助檢查舉例一、初篩：1、血常規(guī)：血象是否升高(感染輕重)2、尿常規(guī)：有無RBC(排除及有無合并右腎輸尿管結(jié)石)3、尿妊娠試驗(yàn)：異位妊娠破裂4、大便常規(guī)：膿白細(xì)胞(排除急性胃腸炎)5、胸透（片）：胸部陰影(排除有無右下葉肺炎及右側(cè)胸膜炎)6、腹透（片）：膈下游離氣體、液平(上消化道穿孔.腸梗阻)7、（肝）膽（胰）右腎輸尿管超聲：膽囊大小、結(jié)石（排除及有無合并低位膽囊炎及右側(cè)泌尿系結(jié)石）8、子宮右側(cè)附件超聲：積液、包塊（排除及有無合并右側(cè)附件炎；黃體破裂、濾泡破裂；卵巢腫瘤破裂扭轉(zhuǎn)；子宮內(nèi)膜異位癥）二、如果初篩沒找到腹痛原因則進(jìn)一步檢查：9、中下腹CT、強(qiáng)化CT、CTA等：右下腹有包塊不能排除回盲部腫瘤結(jié)核腸系膜淋巴結(jié)炎等及懷疑血管疾患時。10、診斷性腹腔穿刺術(shù)：根據(jù)右下腹腔積液性狀確定炎癥、出血。七、治療

非手術(shù)治療：頭孢+甲硝唑早期單純性診斷不肯定患者情況或條件不允許：重要器官病變不能耐受手術(shù)形成炎性腫塊手術(shù)治療：開放、LA闌尾切除術(shù)膿腫切開引流術(shù)

手術(shù)2、尋找闌尾3、處理闌尾系膜5、切斷闌尾4、處理闌尾根部麻醉：硬膜外麻局麻1、麥?zhǔn)锨锌?、?jīng)腹直肌、旁正中或腹直肌旁

切口感染—最常見腹腔膿腫殘株炎（Stump

appendicitis）

糞瘺出血、腸梗阻等其他

術(shù)后并發(fā)癥

急性闌尾炎并發(fā)癥腹腔膿腫：盆腔、膈下、腸間隙內(nèi)外瘺：闌尾周圍膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道、腹壁穿破，化膿性門靜脈炎(pylephlebitis)：可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。

特殊情況的闌尾炎

新生兒：穿孔率、死亡率高。盡早手術(shù)

小兒：易穿孔、腹痛、胃腸道及全身癥狀重。盡早手術(shù)老人：復(fù)雜、并發(fā)癥多、死亡率高。及時手術(shù)妊娠期：中晚期妊娠闌尾部位差異大。盡早手術(shù)AIDS/H