動脈瘤 -護理和查房

動脈瘤護理查房神經(jīng)外科李浩然目的與要求目的---參加人員包括實習同學了解動脈瘤相關知識要求---掌握動脈瘤手術(shù)前后的護理要點和健康教育相關知識1治療要點2病史回報3護理診斷及措施4健康教育5

動脈瘤：由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。主要見于40~60歲的老年人。80%在大腦動脈環(huán)（Wills動脈環(huán)）的前部及其鄰近的動脈主干上。在腦血管意外中居第三位。病因1：先天因素：動脈先天性發(fā)育障礙2：后天因素：動脈粥樣硬化高血壓創(chuàng)傷性動脈瘤3：誘因：運動、劇烈咳嗽、分娩情緒激動、用力排便相關知識1病理組織學檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存內(nèi)膜。缺乏平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細胞浸潤。巨大的動脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化。血栓分層成“洋蔥”狀，動脈瘤為囊性，呈球形，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流漩渦瘤頂部更為薄弱，98%的動脈瘤出血位于瘤頂。分類按動脈瘤的位置分:頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤：約占90%，包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤：約占10%，包括椎動脈瘤，基底動脈瘤，大腦后動脈瘤按動脈瘤直徑大小分：﹤0.5cm小型0.6-1.5cm一般型1.6-2.5cm大型﹥2.5cm巨大型直徑小的出血幾率較多載瘤動脈小型動脈瘤一般型動脈瘤大型動脈瘤巨型動脈瘤0.5cm1.5cm2.5cm動脈瘤破裂出血癥狀表現(xiàn)為嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸強直，克氏征陽性，也可出現(xiàn)意識障礙，昏迷。局灶癥狀動眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直間接反射消失。有時局灶癥狀出血在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀：輕微偏頭痛，眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹、巨大動脈瘤影響到視路，有視野障礙臨床表現(xiàn)輔助檢查

---腦血管造影是確診動脈瘤的“金標準”---頭部MRI掃描及CT檢查有助診斷---血管數(shù)字減影技術(shù)（DSA)使腦血管造影更加清楚

保守治療開顱手術(shù)治療

治療要點2絕對臥床休息，減少環(huán)境刺激有效控制并維持血壓避免引起胸腹壓增高防治血管痙攣鎮(zhèn)靜止血藥物支持治療保守治療動脈瘤頸夾閉術(shù)（首選）載瘤動脈近端閉塞術(shù)動脈瘤孤立術(shù)動脈瘤壁加固術(shù)開顱手術(shù)治療動脈瘤血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA47床

患者陳徐俠，女，47歲，以“

突發(fā)頭痛頭暈1月余

”為主訴入院患者自一月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，半后枕部疼痛，無其他部位放射痛，呈持續(xù)性，當時即出現(xiàn)意識障礙，伴有四肢無力，無失語，有小便失禁，有惡心、嘔吐4次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀。外院查頭顱CT示：右側(cè)顳葉可見一斑片狀高密度影，周圍可見水腫區(qū)，余腦組織未見明顯異常。我院CTA檢查示“右側(cè)大腦中動脈動脈瘤”“前交通動脈動脈瘤”，擬“右側(cè)大腦中動脈動脈瘤”收住我科，病程中患者神志清，飲食睡眠可，大小便正常。

發(fā)現(xiàn)“高血壓”3月余，最高達160/110mmHg，不規(guī)律服用降壓藥，否認“糖尿病”史，否認“肝炎,結(jié)核”等傳染病史，有藥物過敏史(具體不詳)

病史回報3體檢：T：

36.7℃，P：76

次/分，R：18次/分，BP：116/80mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，直徑3毫米，對光反射靈敏。眼球位置居中，活動自如。頸軟，氣管居中。胸腹無特殊。四肢肌力、肌張力正常，四肢痛覺、深感覺正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征等病理征陰性。2015-03-03實驗室檢查：PT13.5s,血紅蛋白100g/L,高密度脂蛋白0.91mmol/L。

2015-03-08在全麻下行右側(cè)大腦中動脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)、防治血管痙攣、高血容量、抗炎抗感染，止血，補充電解質(zhì)等對癥處理，吸氧，心電監(jiān)護持續(xù)應用，帶有尿管。病史回報3月9日改流質(zhì)飲食7:00T：38.6℃

醫(yī)囑給予來比林0.9g靜推。8：00T:37.7℃14:00

T:39.2℃醫(yī)囑給予來比林0.9g靜推。15：00T：38℃告知多飲水21:50T：39℃醫(yī)囑給予布洛芬2片口服。22:50T:38.5℃3月10日

頭顱CT平掃示：右側(cè)額葉出血，右側(cè)大腦中動脈動脈瘤夾閉術(shù)后改變。夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。3月11日00:05T：38.5℃

醫(yī)囑給予來比林0.9g靜推。01:00T：38.0℃03；00T：36.9℃09:00醫(yī)囑停心電監(jiān)護，改測血壓q4h復查生化常規(guī)、血常規(guī)：血紅蛋白97g/L,白蛋白35.4g/L。3月12日醫(yī)囑停尿管，體溫正常。病史回報。一般:七葉皂苷鈉，卡絡磺鈉、巴曲亭、奧美拉挫、頭孢曲松、依達拉奉、奧拉西坦、氯化鉀、丙戊酸鈉等特殊:尼莫同用藥史

P1：

焦慮與擔心手術(shù)效果有關

P2：體溫過高與術(shù)后刺激及抵抗力下降有關。

P3：疼痛頭痛與顱內(nèi)高壓或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關

P4：潛在并發(fā)癥顱內(nèi)再出