非計(jì)劃性拔管

非計(jì)劃性拔管的預(yù)防非計(jì)劃性拔管的概述1非計(jì)劃性拔管的危害2非計(jì)劃性拔管發(fā)生的原因3非計(jì)劃性拔管的預(yù)防及處理4主要內(nèi)容是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管。非計(jì)劃性拔管的概念Unplannedextubation,UEXUEX發(fā)生率有文獻(xiàn)得出，UEX的發(fā)生率最低在荷蘭，最高在中國有研究顯示，UEX發(fā)生率依次為MICU9.5%,ICU4.2%,SICU2.6%國外研究顯示UEX的發(fā)生率在2.8-20.6﹪，也有學(xué)者認(rèn)為在0.7-25%UEX發(fā)生率臺灣省一項(xiàng)對成人ICU1.5年的調(diào)查顯示：UEX發(fā)生率高達(dá)22.5%，其91.7%屬自行拔管，8.3%屬意外UEX的再插管率為10.3%有研究指出92%的非計(jì)劃性拔管屬于自己拔管，剩下的8%是意外拔管常見的留置導(dǎo)管●鼻胃管●導(dǎo)尿管●氣管插管●氣管切開導(dǎo)管●引流管：胸腔、腹腔、頭部、切口引流管等●靜脈導(dǎo)管

…….胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管UEX的發(fā)生順序我院2015年UEX的情況我院UEX的情況分析我院UEX的情況甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡增加了院內(nèi)感染的機(jī)會重插管率增加可能造成患者的損傷住院天數(shù)延長、患者花費(fèi)增加非計(jì)劃性拔管的危害打擊護(hù)理人員自信心及工作積極性降低護(hù)理人員績效考核及收入導(dǎo)致醫(yī)護(hù)關(guān)系及護(hù)患關(guān)系緊張非計(jì)劃性拔管的危害全面質(zhì)量管理，（TQM，TotalQualityManagement）指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。TQM五要素人，Man機(jī)，Machine料，Material法，Method環(huán)，Environments人護(hù)士醫(yī)生患者或家屬插管方式肢體約束無效護(hù)患配比不足管路固定無效非計(jì)劃性拔管原因分析魚骨圖舒適改變環(huán)料法意識障礙依從性差未適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛延遲拔管操作疏忽、移動不當(dāng)溝通不到位評估、觀察不到位知識、經(jīng)驗(yàn)不足ICU特殊環(huán)境導(dǎo)管材質(zhì)型號躁動譫妄意識障礙麻醉未醒緊張害怕舒適度差年齡依從性差無法與醫(yī)務(wù)人員溝通原因分析—患者方面?評估能力不足，觀察不到位，交接班不到位。?知識經(jīng)驗(yàn)不足、巡視不及時。年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對保護(hù)插管的滑脫未引起重視。護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。?溝通宣教不到位病人對全身各種管道的意義認(rèn)識不足，常因不適自行拔管。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏有效的導(dǎo)管固定▲胃管、經(jīng)口氣管插管的導(dǎo)管固定或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；▲扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活動而變得松脫；▲氣管插管氣囊漏氣、充氣不足時易在外力作用下致導(dǎo)管脫落；▲中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人活動時在較強(qiáng)的外力作用下脫落。原因分析—醫(yī)護(hù)方面原因分析—醫(yī)護(hù)方面?護(hù)理操作不當(dāng)、移動疏忽▲護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不當(dāng)或用力過猛會致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出?！谵D(zhuǎn)運(yùn)或送患者做檢查需搬動患者時動作不協(xié)調(diào)，也會使導(dǎo)管牽拉脫出。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏有效的肢體約束多篇文獻(xiàn)報道，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。

有研究認(rèn)為：約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。

有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。

到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜多篇文獻(xiàn)報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。Shu—HuiYeh等人在文獻(xiàn)中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因?yàn)椴骞芴弁吹幕颊吆苌倌苓m當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏拔管的評估意識Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)的時候，其中5%需要再插管，總體計(jì)算85%是在脫機(jī)過程中發(fā)生的，不需要再插管。國內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過程中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者大多可以更早拔管。因此，在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機(jī)是減少機(jī)械通氣時間、降低住院花費(fèi)和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。原因分析—時間方面▲夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙?！捎诼樽碇饾u清醒，疼痛等不適引起患者躁動，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時段?！小⑼?、夜班護(hù)士少，工作繁忙巡視不到位（調(diào)查發(fā)現(xiàn)43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁時。）原因分析—導(dǎo)管方面

▲理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性及對組織的化學(xué)刺激性等，不同理化特征的導(dǎo)管材料對患者造成的不適感程度不同?！鴮?dǎo)管的置入位置：研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。預(yù)則立，不預(yù)則廢----《禮記.中庸》UEX的防范對策規(guī)范護(hù)理操作程序相關(guān)知識的培訓(xùn)意外脫管危險因素的評估合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑及時有效的肢體約束溝通有效的導(dǎo)管固定一、評估?評估內(nèi)容：病人的意識狀況、管道固定情況、疼痛、耐受程度，不同部位置管對病人的影響，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。?正確掌握評估的時機(jī)：入院時；轉(zhuǎn)入時；搬動時；翻身時；改變床頭高度時。二、有效的導(dǎo)管固定?妥善固定是預(yù)防UEX的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?二次固定選擇合適的膠帶正確的操作流程

預(yù)防導(dǎo)管固定導(dǎo)致的壓瘡！

三、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?國內(nèi)外的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)是所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中的第一步，即基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜。達(dá)到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平?患者對疼痛的自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”?對于因鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、昏迷等無法自我表達(dá)的危重患者推薦使用非言語疼痛評估工具

·重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CriticalcarePainObservationToolCPOT）

疼痛評估四、有效的肢體約束?適當(dāng)約束?肢體約束可以限制肢體的活動，是降低UEX的重要措施。?約束不是目的，是確?；颊甙踩拇胧┲?，患者家屬知情同意。?患者的掙扎、肢體活動都會影響固定效果，至少每小時觀察固定和局部皮膚、循環(huán)情況。?已有約束者及時觀察和評估；更換體位改變床頭高度后要檢查約束的可靠性。?因此，應(yīng)明確約束方法、固定和放松指征。保證在放松約束前評估拔管的可能性，并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧Ｓ行Ъs束必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整，才能保證“有效”二字。五、溝通?對于意識清楚的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管的意義及脫管的危害，床上活動的注意事項(xiàng)，提高管道的自我維護(hù)能力。?老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。?氣管插管或氣管切開的病人有語言障礙，應(yīng)多與病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理。不可忽視與醫(yī)生的溝通?每班與醫(yī)生共