瘢痕子宮再次妊娠的相關(guān)問(wèn)題

瘢痕子宮再次妊娠的相關(guān)問(wèn)題1（一）瘢痕子宮1、來(lái)自剖宮產(chǎn)目前WHO公布我國(guó)的剖宮產(chǎn)率為46.2%，有些地區(qū)或醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出此數(shù)據(jù)2（一）瘢痕子宮：2、來(lái)自子宮肌瘤生育年齡婦女中，發(fā)生率約20-30%，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除尤其近幾年腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）已廣泛開(kāi)展。綜上兩項(xiàng)，至少50%以上的中國(guó)婦女子宮有疤痕3（一）瘢痕子宮：3、子宮畸形矯治術(shù)——?dú)埥亲訉m切除，縱膈切除術(shù)等。4（二）瘢痕子宮再次妊娠思考的主要問(wèn)題——避免發(fā)生子宮破裂5子宮破裂的病因子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過(guò)損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無(wú)瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。（1）梗阻性難產(chǎn)：明顯的骨盆狹窄頭盆不稱(chēng)，軟產(chǎn)道畸形盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮為克服阻力加強(qiáng)收縮子宮下段被迫拉長(zhǎng)變薄最終發(fā)生子宮破裂，此種子宮破裂為子宮破裂中最常見(jiàn)類(lèi)型，破裂處多發(fā)生于子宮下段。6子宮破裂的病因（2）子宮疤痕破裂：造成子宮疤痕的原因主要有剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)，子宮破裂或穿孔修補(bǔ)術(shù)，子宮畸形矯形術(shù)等；造成破裂的原因是妊娠子宮的機(jī)械性牽拉導(dǎo)致疤痕處破裂或者子宮疤痕處內(nèi)膜受損，胎盤(pán)植入，穿透性胎盤(pán)導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。近些年剖宮產(chǎn)術(shù)迅速增加子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)再次妊娠容易并發(fā)子宮破裂，分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質(zhì)不同外，還要考慮感染因素的作用，因?yàn)槟壳安捎米訉m體部縱切口剖宮產(chǎn)的患者通常經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的產(chǎn)程，多次陰道檢查，感染幾率增加。7子宮破裂的病因（3）濫用宮縮劑：此處的宮縮劑應(yīng)該包括各種刺激子宮收縮的物質(zhì)，包括最常用的縮宮素（催產(chǎn)素）和近些年才應(yīng)用的米索前列醇，報(bào)道的米索前列醇導(dǎo)致子宮破裂的病例越來(lái)越多。原因主要包括藥物劑量過(guò)大或給藥速度過(guò)快子宮頸不成熟，胎位不正梗阻性難產(chǎn)，用藥期間對(duì)產(chǎn)程觀察不仔細(xì)等。8子宮破裂的病因（4）陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷：宮口未開(kāi)全，強(qiáng)行產(chǎn)鉗術(shù)或臀牽引術(shù)導(dǎo)致子宮頸嚴(yán)重裂傷并上延到子宮下段，忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，毀胎術(shù)，部分人工剝離胎盤(pán)術(shù)等，由于操作不當(dāng)，均可以造成子宮破裂。9子宮破裂的病因（5）子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良：最常見(jiàn)的是雙角子宮或單角子宮。10子宮破裂的病因（6）子宮本身病變：多產(chǎn)婦多次刮宮史感染性流產(chǎn)史、宮腔感染史、人工剝離胎盤(pán)史、葡萄胎史等。由于上述因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損，妊娠后胎盤(pán)植入或穿透，最終導(dǎo)致子宮破裂。11疤痕處的組織變化1、妊娠間隔（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)：僅有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分為纖維結(jié)蹄組織12疤痕處的組織變化（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月至1年：除纖維組織外，平滑肌細(xì)胞間有嫩肉芽組織，有較多的纖維母細(xì)胞及淋巴細(xì)胞13疤痕處的組織變化（3）剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年：子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)，再長(zhǎng)時(shí)間疤痕肌肉化程度越來(lái)越差，并隨時(shí)間越長(zhǎng)彈性越失去因此，2-3年是相對(duì)安全，尤其對(duì)陰道試產(chǎn)者子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最小14疤痕處的組織變化（4）LM術(shù)后:由于LM術(shù)中子宮切口邊緣組織對(duì)合欠佳，局部肌肉薄弱并有纖維組織增生，子宮肌纖維的彈性及擴(kuò)張性減弱，且剔除部位不定，孕期子宮增大或?qū)m縮可能導(dǎo)致子宮破裂，國(guó)內(nèi)外已有報(bào)導(dǎo)發(fā)生，且易誤診誤治。子宮破裂發(fā)生率0.26-1%LM術(shù)后多久妊娠較為安全目前尚無(wú)一致的結(jié)論152、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠影響子宮切口修復(fù)的因素（1）前次剖宮產(chǎn)子宮切口的類(lèi)型下段橫切：破裂發(fā)生率0.2-0.9%下段縱切或T形：破裂發(fā)生率明顯上升，后者報(bào)導(dǎo)為4%-9%16（2）切口縫合方式子宮切口單層或雙層縫合對(duì)子宮破裂的影響無(wú)大樣本研究，但不少作者提出單層發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于雙層17（3）前次剖宮產(chǎn)孕周早產(chǎn)實(shí)施剖宮產(chǎn)者破裂風(fēng)險(xiǎn)高，一方面下段形成差，可能累及子宮體部。其次，不少早產(chǎn)常與亞臨床感染、早破膜有關(guān)，局部炎性因子影響切口愈合18（4）縫合技巧肌層對(duì)合、止血19（5）剖宮產(chǎn)次數(shù)1次剖宮產(chǎn)試產(chǎn)中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)0.6%，≥2次子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)1.8%203、孕囊著床部位——高度警惕剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠（CSP）在有剖宮產(chǎn)史的婦女中，CSP約為0.15%，且隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而增加21形成機(jī)制：原因不確切病理標(biāo)本的特點(diǎn)為著床于疤痕部位的胎盤(pán)組織周?chē)鷽](méi)有底蛻膜和平滑肌組織，可見(jiàn)結(jié)蹄組織，推測(cè)疤痕處子宮內(nèi)膜和肌層組織間有微通道，著床于此的孕囊底蛻膜缺失而侵入肌層，發(fā)展方向可有兩種：孕囊在疤痕處但向?qū)m腔方向發(fā)展；第二種孕囊完全侵入底蛻膜缺損處，朝腹腔及膀胱方向發(fā)展。兩種均有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，第二種發(fā)生更早而且極易發(fā)生子宮破裂——穿透型植入胎盤(pán)。22導(dǎo)讀

無(wú)剖宮產(chǎn)史的孕婦也有發(fā)生的可能，曾有損傷子宮內(nèi)膜的手術(shù)史，如刮宮術(shù)，宮腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，手剝胎盤(pán)術(shù)等，早孕期確定CSP無(wú)論保留妊娠或人流均十分重要。23陰道B超特點(diǎn)：子宮頸前峽部膨隆見(jiàn)胎囊或胎心搏動(dòng)局部肌層血流信號(hào)豐富甚至可觀察妊娠物發(fā)展方向注意和宮頸妊娠相區(qū)別24宮頸妊娠的病因病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：1、受精卵運(yùn)行過(guò)快，在其具有種植能力以前已經(jīng)入宮頸管，在此種植生長(zhǎng)發(fā)育。2、人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器使子宮內(nèi)膜受損或?qū)m腔內(nèi)環(huán)境改變，影響孕卵的正常著床。25宮頸妊娠的病因3、子宮發(fā)育不良，子宮畸形，子宮肌瘤，內(nèi)分泌失調(diào)，輔助生育技術(shù)也是可能的有關(guān)因素。宮頸妊娠的形態(tài)學(xué)特征為滋養(yǎng)層侵潤(rùn)性、破壞性生長(zhǎng)至宮頸壁內(nèi)，形成胎盤(pán)植入，因?qū)m頸壁僅含15%肌肉組織，余為無(wú)收縮功能的纖維結(jié)蹄組織，當(dāng)宮頸妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)、誤診刮宮時(shí)，因?qū)m頸收縮力弱，不能迅速排出妊娠產(chǎn)物，開(kāi)放的血管不閉鎖，發(fā)生大出血。26宮頸妊娠的病因?qū)τ趯m頸妊娠，宮頸著色明顯，呈圓錐體樣，宮頸陰道段擴(kuò)張顯著，形狀不規(guī)則，軟，伴有新生血管，尤其在胎盤(pán)附著部；孕卵組織可在宮頸外口顯露或隱藏于宮頸管內(nèi)，宮頸陰道段向頸管胎盤(pán)著床部位的對(duì)側(cè)方向移位，頸管內(nèi)可觸到一如面粉團(tuán)感的半球形腫物，常有粘稠的暗紅色分泌物流出；宮頸變大，如僧帽樣。子宮體大27宮頸妊娠的病因小正?；蛏源?，變軟或硬度正常，形如不倒翁或平壇。若在陰道子宮頸段發(fā)生破裂，則可出現(xiàn)盆腔血腫。頸管內(nèi)突出物并發(fā)感染時(shí)，可見(jiàn)膿血性分泌物并有惡臭。28宮頸妊娠是異位妊娠中發(fā)病率很低但很危險(xiǎn)的妊娠類(lèi)型，宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1:1000-95000，在異位妊娠中發(fā)生率＜1%。主要有以下3個(gè)原因：（1）子宮發(fā)育不良，內(nèi)分泌失調(diào)，子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。Hung等分析了1989-1994年中的11例宮頸妊娠病例，其中10例有人流史或剖宮產(chǎn)史，僅1