護(hù)理文書(shū)質(zhì)控課件

護(hù)理文書(shū)質(zhì)控（PDCA模式）1護(hù)理文書(shū)質(zhì)控（PDCA模式）1背景隨著法律制度的逐漸健全和全民法律意識(shí)的不斷增強(qiáng),人們?cè)谙硎茚t(yī)療服務(wù)的過(guò)程中,對(duì)維護(hù)自身權(quán)益提出了更高的要求。尤其當(dāng)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的頒布和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》的出臺(tái)及《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施更是將醫(yī)療糾紛推向了極點(diǎn)。而在臨床工作中，由于護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)亦是錯(cuò)誤百出，以至于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)往往由于護(hù)理文書(shū)的漏洞而對(duì)醫(yī)院與醫(yī)務(wù)工作者造成無(wú)法挽回的后果。2背景隨著法律制度的逐漸健全和全民法律意識(shí)的不斷增強(qiáng),人們?cè)谙鞵:找出問(wèn)題8月，通過(guò)檢查出院病歷及在檔病歷182份，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)主要存在問(wèn)題總結(jié)如下：1.入院評(píng)估填寫(xiě)不全（搶救史、評(píng)分、撫養(yǎng)人職業(yè)、生殖器、特殊嗜好）20例2.出院病歷順序錯(cuò)誤（體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、各種風(fēng)險(xiǎn)防范單據(jù)。護(hù)理記錄單）10例3.體溫單上畫(huà)降溫范圍不一（超過(guò)38.5℃未畫(huà)降溫，低于38.5℃畫(huà)降溫）6例3P:找出問(wèn)題8月，通過(guò)檢查出院病歷及在檔病歷182份，4.體溫單上外出二級(jí)護(hù)理病人總結(jié)出入量6例5.醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字5例6.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)日期不規(guī)范（10-1）3例7.醫(yī)療診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（毛支炎、先心）2例8.護(hù)理記錄未突出重點(diǎn)7例9.各種風(fēng)險(xiǎn)防范措施制定標(biāo)準(zhǔn)不清15例10.護(hù)理記錄有黑團(tuán)3例44.體溫單上外出二級(jí)護(hù)理病人總結(jié)出入量6例49月護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范情況問(wèn)題數(shù)量累計(jì)百分比所占百分比入院評(píng)估不全2026%26%高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不清1545%19%出入院順序錯(cuò)誤1058%13%重點(diǎn)不突出767%9%降溫錯(cuò)誤675%8%外出總出入量683%8%醫(yī)囑簽字不全589%6%日期不規(guī)范393%4%黑團(tuán)397%4%診斷不規(guī)范2100%3%59月護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范情況問(wèn)題數(shù)量累計(jì)百分比所占百分比入院評(píng)66P：分析原因人：1.問(wèn)題多發(fā)生于低年資護(hù)士，低年資護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)不到位。2.護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，不明白護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性。3.未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。7P：分析原因人：7機(jī)：1.電子病歷系統(tǒng)不完善、計(jì)算機(jī)數(shù)量相對(duì)不足。2.打印機(jī)墨盒缺乏維護(hù)，經(jīng)常出現(xiàn)少墨、卡紙、將紙張弄臟等現(xiàn)象。料：醫(yī)用鋼筆質(zhì)量欠佳，容易漏墨。8機(jī)：8環(huán)：工作環(huán)境嘈雜、工作繁重易分心法：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范不健全、護(hù)理文書(shū)考核標(biāo)準(zhǔn)不完善、相關(guān)考核過(guò)少、督察不足9環(huán)：工作環(huán)境嘈雜、工作繁重易分心9原因分析圖材料因素設(shè)備因素環(huán)境因素護(hù)士因素管理因素考核過(guò)少督查不足信息化建設(shè)不完善護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題醫(yī)用筆芯易漏墨計(jì)算機(jī)不足護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)知識(shí)缺乏未意識(shí)到護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)重要性

責(zé)任心不強(qiáng)制度不完善環(huán)境嘈雜工作繁重打印機(jī)缺乏維護(hù)10原因分析圖材料因素設(shè)備因素環(huán)境因素護(hù)士因素管理因素考核過(guò)少督P:制定改進(jìn)計(jì)劃

1、整理護(hù)理文件存在問(wèn)題，并進(jìn)行分析，查找原因。2、規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，全科實(shí)施并督察。3、組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性，了解相關(guān)制度、法律法規(guī)。4、合理排班，有備用班，保證人力資源相對(duì)充足。5、合理安排工作時(shí)間，按時(shí)完成護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，不提前、不推后。護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查。6、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑，記錄準(zhǔn)確及時(shí)，不誤記、不漏記。病歷質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控。7、匯總統(tǒng)計(jì)9月護(hù)理文件存在問(wèn)題，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。11P:制定改進(jìn)計(jì)劃1、整理護(hù)理文件存在問(wèn)題，并進(jìn)行分析，D：實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃1、收集8月護(hù)理文件資料，核查存在問(wèn)題，匯總，分析。2、規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)相關(guān)知識(shí)及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)，進(jìn)行考核。3、護(hù)士長(zhǎng)合理排班，安排備班；護(hù)士合理安排工作時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查。4、與醫(yī)生溝通，醫(yī)囑等有改動(dòng)與護(hù)士溝通。5、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查，質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控。6.匯總統(tǒng)計(jì)9月護(hù)理文件存在問(wèn)題，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。12D：實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃1、收集8月護(hù)理文件資料，核查存在問(wèn)題，匯總對(duì)策一問(wèn)題入院評(píng)估填寫(xiě)不全主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺乏改善前：護(hù)理人員做入院評(píng)估時(shí)不夠仔細(xì)，對(duì)評(píng)估項(xiàng)目不清，以至于填寫(xiě)不全。對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員入院評(píng)估的單項(xiàng)培訓(xùn)。2.完善入院評(píng)估單，盡量讓護(hù)理人員以畫(huà)勾形式填寫(xiě)，減少文字描述3.護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查對(duì)策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：趙靜實(shí)施時(shí)間：2015.09.01—09.30對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對(duì)策效果確認(rèn)：入院評(píng)估填寫(xiě)不全問(wèn)題由改善前的20例降至13例13對(duì)策一問(wèn)題入院評(píng)估填寫(xiě)不全主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺乏對(duì)策一問(wèn)題高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不清主要原因工作繁重、護(hù)士養(yǎng)成不良習(xí)慣、檢查不夠改善前：護(hù)理人員為急于完成工作，將有風(fēng)險(xiǎn)因素的患兒列為無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)人員，從而減少巡視頻次及風(fēng)險(xiǎn)防范單據(jù)填寫(xiě)。對(duì)策內(nèi)容：1加強(qiáng)護(hù)理人員高風(fēng)險(xiǎn)要素培訓(xùn)，讓其知道哪些患兒存在高風(fēng)險(xiǎn)因素及危害。2.護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查對(duì)策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2015.09.01—09.30對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對(duì)策效果確認(rèn)：高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不清問(wèn)題由改善前的15例降至10例14對(duì)策一問(wèn)題高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不清主要原因工作繁重、護(hù)士養(yǎng)成不良習(xí)慣、對(duì)策一問(wèn)題出院病歷順序不清主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺乏，不夠仔細(xì)改善前：護(hù)理人員對(duì)出院病歷順序不清楚對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員出院病歷順序的單項(xiàng)培訓(xùn)。2.護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查對(duì)策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：趙靜實(shí)施時(shí)間：2015.09.01.—09.30對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對(duì)策效果確認(rèn)：出院病歷順序不清問(wèn)題由改善前的10例降至5例15對(duì)策一問(wèn)題出院病歷順序不清主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺乏對(duì)策一問(wèn)題降溫錯(cuò)誤主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺乏改善前：護(hù)理人員畫(huà)體溫時(shí)畫(huà)降溫范圍不一（超過(guò)38.5℃未畫(huà)降溫，低于38.5℃畫(huà)降溫）對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)。2.護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查對(duì)策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：趙靜實(shí)施時(shí)間：2015.09.01—09.30對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對(duì)策效果確認(rèn)：降溫錯(cuò)誤問(wèn)題由改善前的6例降至3例16對(duì)策一問(wèn)題降溫錯(cuò)誤主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺乏改善前：對(duì)策一問(wèn)題外出病人總結(jié)出入量主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺乏，未執(zhí)行查對(duì)制度改善前：護(hù)理人員將外出二級(jí)護(hù)理病人總結(jié)出入量于體溫單上。對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)。2.加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)外出病人并及時(shí)報(bào)告、記錄、尋找。3.護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查對(duì)策實(shí)施：病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)人：蔣麗娟實(shí)施時(shí)間：2015.09.01—09.30對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對(duì)策效果確認(rèn)：體溫提前錄入問(wèn)題由改善前的6例降至3例17對(duì)策一問(wèn)題外出病人總結(jié)出入量主要原因護(hù)士責(zé)任性心、法律意識(shí)缺C：檢查1、科室按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》對(duì)215份病歷進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行記錄。2、每月對(duì)護(hù)理文件存在問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析。18C：檢查1、科室按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》對(duì)215份病歷進(jìn)行檢查，

經(jīng)過(guò)改進(jìn)，第二季度檢查病歷215份，存在缺陷項(xiàng)為：?jiǎn)栴}8月9月入院評(píng)估不全2013高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不清1510出入院順序錯(cuò)誤105重點(diǎn)不突出73降溫錯(cuò)誤63外出總出入量63醫(yī)囑簽字不全52日期不規(guī)范30黑團(tuán)31診斷不規(guī)范20A：總結(jié)、評(píng)價(jià)19經(jīng)過(guò)改進(jìn)，第二季度檢查病歷215份，存在缺陷項(xiàng)