醫(yī)療質(zhì)量-生命的基石002

醫(yī)療質(zhì)量－生命的基石北京盈科（南京）律師事務(wù)所黃洪根合伙人律師內(nèi)容基本概念1存在的問(wèn)題和原因2醫(yī)療質(zhì)量管理的工作思路3建議措施42基本概念一.易混淆的概念

？水平＝質(zhì)量3基本概念水平：能做什么質(zhì)量：做成、做 好什么4基本概念為何外籍病人和保險(xiǎn)公司較喜歡選擇外資診所?水平比我們高？

文化、習(xí)慣、環(huán)境質(zhì)量（控制）5基本概念注重：循征醫(yī)學(xué)（診療指南）風(fēng)險(xiǎn)管理全面質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)6基本概念二.何為醫(yī)療質(zhì)量

WHO:衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)及其機(jī)構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務(wù)以滿(mǎn)足居民明確和隱含需要的能力的綜合。

JCAHO:在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)上， 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿(mǎn)意結(jié)果 可能性的程度和降低不滿(mǎn)意結(jié)果 可能性的程度(健康機(jī)構(gòu)聯(lián)合鑒定委員會(huì)):7基本概念醫(yī)學(xué)模式改變：生物－醫(yī)學(xué)生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)醫(yī)患模式改變：主動(dòng)－被動(dòng)模式指導(dǎo)－合作、參與－協(xié)商8基本概念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的概念外延擴(kuò)大：包括醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、對(duì)病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）的滿(mǎn)意程度

9基本概念醫(yī)療質(zhì)量的兩個(gè)基本要素：技術(shù)要素人際關(guān)系要素智情10基本概念對(duì)病人而言：

得到安心、安全、滿(mǎn)意的服務(wù)對(duì)醫(yī)院而言：

是品質(zhì)、形象和價(jià)值的具體體現(xiàn)11基本概念質(zhì)量是應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院品牌的標(biāo)志質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的根本12內(nèi)容基本概念1存在的問(wèn)題和原因2醫(yī)療質(zhì)量管理的工作思路3建議措施413問(wèn)題和原因改革開(kāi)放三十年來(lái) 醫(yī)療水平大幅提高

服務(wù)理念、方式逐步改善服務(wù)環(huán)境、流程更為舒適便捷服務(wù)能力、質(zhì)量穩(wěn)步提高14問(wèn)題和原因？但：醫(yī)療糾紛大幅增加判定為醫(yī)療事故（醫(yī)療缺陷）數(shù)量增多賠付額迅速上升公眾就醫(yī)的安全感下降社會(huì)滿(mǎn)意度和聲譽(yù)不佳15問(wèn)題和原因16問(wèn)題和原因在人均收入增加、個(gè)人財(cái)富擴(kuò)張時(shí)，

關(guān)注生活質(zhì)量

旅游高檔消費(fèi)品

(奢侈品）健康…17問(wèn)題和原因自我意識(shí)法制意識(shí)信息意識(shí)比較意識(shí)18問(wèn)題和原因1

醫(yī)生2

科室3醫(yī)院

社會(huì)19問(wèn)題和原因醫(yī)生個(gè)體層面

相對(duì)獨(dú)立實(shí)施診療措施，難以監(jiān)督是制度的執(zhí)行者影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素易出現(xiàn)

知識(shí)結(jié)構(gòu)和技能、服務(wù)和法制意識(shí)、溝通能力、團(tuán)隊(duì)支撐缺乏等問(wèn)題20問(wèn)題和原因知識(shí)結(jié)構(gòu)：先天不良臨床技能：基礎(chǔ)缺乏服務(wù)法制意識(shí)：教育缺位溝通能力：急待培育21問(wèn)題和原因診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性治療的適宜性和有效性治療的安全性和預(yù)后病人的知情權(quán)和選擇權(quán)？22問(wèn)題和原因科室層面

是把握醫(yī)療質(zhì)量的基本陣地但醫(yī)療管理部門(mén)難以直接、全程控制科主任的技術(shù)和管理能力起決定作用易出現(xiàn)

核心制度不落實(shí)、臨床診療唯上/唯經(jīng)驗(yàn)、未成為與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)23問(wèn)題和原因病歷書(shū)寫(xiě)的基本質(zhì)量和學(xué)術(shù)質(zhì)量不高缺項(xiàng)、記錄錯(cuò)誤、病程記錄未反映確切病 情 和上級(jí)醫(yī)生的診療意圖、出院診斷不準(zhǔn)確診斷和鑒別診斷、診療計(jì)劃不具針對(duì)性、手 術(shù)記錄少有圖示

病史的真正價(jià)值是學(xué)術(shù)價(jià)值24問(wèn)題和原因疑難和死亡病例討論不落實(shí)或流于形式

討論數(shù)與實(shí)際數(shù)不符、內(nèi)容缺乏查房和會(huì)診制度不落實(shí)

夜查房、總值班查房、會(huì)診及時(shí)/有效性團(tuán)隊(duì)自我糾錯(cuò)能力不高

診療主觀性強(qiáng)、知識(shí)面窄、缺乏動(dòng)態(tài)思維、缺乏民主氣氛25問(wèn)題和原因醫(yī)院層面

提供保障醫(yī)療質(zhì)量的硬件和軟件支撐檢查、發(fā)現(xiàn)、彌補(bǔ)相關(guān)支持團(tuán)隊(duì)的缺陷

護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送、檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)揮藥事管理/臨床藥學(xué)的積極作用院內(nèi)感染的控制等質(zhì)量管理計(jì)劃和目標(biāo)26問(wèn)題和原因醫(yī)療質(zhì)量個(gè)人科室醫(yī)院27問(wèn)題和原因基礎(chǔ)質(zhì)量終末質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量28內(nèi)容基本概念1存在的問(wèn)題和原因2醫(yī)療質(zhì)量管理的工作思路3建議措施429醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理，是為提高

醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療效果、醫(yī)療費(fèi)用滿(mǎn)意程度進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)30醫(yī)療質(zhì)量管理從問(wèn)題和原因分析中不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的特點(diǎn) 醫(yī)療質(zhì)量控制個(gè)體化、即時(shí)性醫(yī)療質(zhì)量受制于多因素、多環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)復(fù)雜 醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的社會(huì)敏感性強(qiáng)31馬曉偉副部長(zhǎng)說(shuō)：嚴(yán)重的醫(yī)療安全事件，社會(huì)影響十分惡劣，教訓(xùn)極為深刻。這些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些醫(yī)院在發(fā)展中沒(méi)有正確處理好外延性拓展與內(nèi)涵性建設(shè)的關(guān)系，追求規(guī)模發(fā)展、忽視內(nèi)部管理；反應(yīng)出醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全重視不夠，對(duì)規(guī)章制度和工作措施貫徹不力、落實(shí)不到位；同時(shí)，也暴露出醫(yī)院在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、特別是醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面存在許多薄弱環(huán)節(jié)。32醫(yī)療質(zhì)量管理整理確定醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略

出發(fā)點(diǎn)：保證和持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量三要素：目標(biāo)、手段、資源何為管？先要理！33

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)發(fā)生的每一起醫(yī)療安全事件建立責(zé)任追究制度，要本著對(duì)人民群眾生命權(quán)、健康權(quán)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真對(duì)待每一起醫(yī)療安全事件，切實(shí)做到“三不放過(guò)”：

即問(wèn)題未查清楚不放過(guò)；當(dāng)事人未處理不放過(guò)；防范措施未落實(shí)不放過(guò)。

34切實(shí)貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范，用制度管人管事、用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范行為。發(fā)生的所有醫(yī)療安全事件都是與沒(méi)有嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療技術(shù)規(guī)范有關(guān)。依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責(zé)；醫(yī)療質(zhì)量是靠千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)醫(yī)務(wù)工作者恪盡職守做出來(lái)的。因此，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)法懂法守法的自覺(jué)性和能力至關(guān)重要。35醫(yī)療質(zhì)量管理

目標(biāo)包括

醫(yī)療安全性醫(yī)療適宜性醫(yī)療有效性醫(yī)療可及性患者參與性醫(yī)療效率36醫(yī)療質(zhì)量管理

手段

觀念確立制度建設(shè)流程改造績(jī)效管理37醫(yī)療質(zhì)量管理資源人才技術(shù)裝備38醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)屬性醫(yī)療工作者的職業(yè)道德要求醫(yī)院的價(jià)值觀戰(zhàn)略目標(biāo)短、中、遠(yuǎn)手段制度/流程/績(jī)效資源人才/技術(shù)/裝備戰(zhàn)略評(píng)價(jià)39建議措施對(duì)醫(yī)生

智傳統(tǒng)知識(shí)結(jié)構(gòu)的重組新知識(shí)、新理論相關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)法律等關(guān)聯(lián)知識(shí)學(xué)什么？56建議措施如：心力衰竭的病因

傳統(tǒng)上按疾病分類(lèi)：先天性、獲得性、心肌病變、心律異常其他如高血壓等

可調(diào)整為按出生時(shí)間推斷：57不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的常見(jiàn)先心類(lèi)型

生后兩周內(nèi)

主動(dòng)脈縮窄、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、左心發(fā)育不良綜 合征、大動(dòng)脈換位、完全性肺靜脈異位引流、房室 隔缺損、動(dòng)脈單干、嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管 未閉

生后一個(gè)月左右

主動(dòng)脈縮窄、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)脈單 干、復(fù)雜性多發(fā)性畸形(如F4)58不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的常見(jiàn)先心類(lèi)型

六周至六個(gè)月

室間隔缺損、房室隔缺損、冠狀動(dòng)脈異常、 動(dòng)脈單干

六個(gè)月以后

室間隔缺損、房間隔缺損、瓣膜病變(PS、 MR)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、部分性肺靜脈異位引流59不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的其它病因

生后第一天

巨大動(dòng)靜脈瘺(肝、腦)、完全性房室傳導(dǎo) 阻滯、室上速、缺血缺氧性腦病、低鈣血 癥、低血糖、心肌炎、貧血

生后一周

腎功能衰竭、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、 腎上腺機(jī)能不全

60不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的其它病因生后兩個(gè)月

心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心肌炎、 支氣管肺發(fā)育不良、(＋)甲狀腺機(jī)能不全、 上呼吸道梗阻其它年齡段

心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、

川崎病

61建議措施對(duì)醫(yī)生

情儀容儀表言語(yǔ)表達(dá)溝通技巧樂(lè)于助人團(tuán)隊(duì)合作62建議措施兒童發(fā)熱就診的問(wèn)診及溝通

基于循征醫(yī)學(xué)的問(wèn)診和體檢基于病史和體檢的必要檢驗(yàn)基于抗生素使用原則的處方63建議措施對(duì)科室制度健全、制度認(rèn)知、制度執(zhí)行核心制度：三級(jí)查房、病例討論、交接班、值班、病案質(zhì)量管 理、知情告知、用血、醫(yī)囑等

制度認(rèn)知：

科室學(xué)習(xí)、考核、制定醫(yī)生工作手冊(cè)等制度執(zhí)行：

確保將制度落實(shí)到實(shí)處，科內(nèi)監(jiān)督64建議措施強(qiáng)化科室的持續(xù)改進(jìn)

疑難、危重病例討論醫(yī)療缺陷的總結(jié)

持續(xù)學(xué)習(xí)計(jì)劃強(qiáng)化醫(yī)患溝通、知情同意特殊治療和診斷手段、病情和治療信息患者的授權(quán)委托情況65建議措施對(duì)醫(yī)院層面

強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理、制度化管理以醫(yī)療流程為主線環(huán)節(jié)管理為切入點(diǎn)保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療品質(zhì)形成常態(tài)66建議措施督查反饋職責(zé)界定人員配備、培訓(xùn)組織構(gòu)架完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織構(gòu)架是基礎(chǔ)無(wú)科室質(zhì)控小組或缺位質(zhì)量管理人員缺乏培訓(xùn)質(zhì)量管理沒(méi)有形成制度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有形成質(zhì)量管理理念67建議措施開(kāi)展質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)是先決條件營(yíng)造良好質(zhì)量文化氛圍，醫(yī)務(wù)人員中樹(shù)立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的理念科室管理者著重進(jìn)行管理知識(shí)的培訓(xùn)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療法律規(guī)范、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座在全員范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療規(guī)章制度培訓(xùn)開(kāi)展病史質(zhì)量、醫(yī)療糾紛病例點(diǎn)評(píng)68建議措施以人員、技術(shù)準(zhǔn)入為抓手人員：資質(zhì)、注冊(cè)、繼續(xù)教育外出會(huì)診管理

技術(shù)：新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批，批準(zhǔn)后跟蹤與評(píng)估 其安全性、有效性、質(zhì)量和費(fèi)用69建議措施優(yōu)化流程、方便病人、提高效率

設(shè)立預(yù)約中心、抽血中心、排隊(duì)系統(tǒng)、分層掛號(hào)收費(fèi)

完善院內(nèi)標(biāo)識(shí)系統(tǒng)、設(shè)立綜合服務(wù)部70建議措施醫(yī)療糾紛的防范和處置

預(yù)案、工作程序、報(bào)告制度醫(yī)療糾紛中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷的評(píng)價(jià)與改進(jìn)最為重要！71建議措施醫(yī)療糾紛的防范和處置

預(yù)案、工作程序、報(bào)告制度醫(yī)療糾紛中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷的評(píng)價(jià)與改進(jìn)最為重要！72建議措施加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量

門(mén)診：人員資質(zhì)、各級(jí)人員配備比例病史質(zhì)量、處方規(guī)范、IT系統(tǒng)后臺(tái)支持的藥事管理首診負(fù)責(zé)、科間會(huì)診73建議措施急診：獨(dú)立建制綠色通道藥劑、血庫(kù)、檢驗(yàn)、影像、心電圖24h

固定的醫(yī)生隊(duì)伍人員資質(zhì)設(shè)備急救技術(shù)74建議措施入院時(shí)身份核對(duì)介紹診療組人員病史采集既往史現(xiàn)病史授權(quán)委托大病史24小時(shí)，首次病程錄8小時(shí)75建議措施住院中

病史、查房錄、病程錄體現(xiàn)思辨醫(yī)囑與查房記錄的關(guān)聯(lián)特殊檢查、用藥和血制品的指征交接班疑難病例的小結(jié)、會(huì)診知情同意76建議措施手術(shù)指征、術(shù)前談話簽字、預(yù)后術(shù)前討論、意外情況的應(yīng)對(duì)麻醉、蘇醒危重病人的處置、會(huì)診77建議措施出院：診斷、診療經(jīng)過(guò)、帶藥、隨訪院內(nèi)感染和職業(yè)感染的防范檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送、檢測(cè)（生物安全和環(huán)境）藥事管理與支持（中