病情變化征兆觀察與處理

病情變化征兆

觀察與處理

1、生命體征（略）2、意識、瞳孔3、嘔血及便血4、水腫5、尿量異常觀察內容意識障礙昏迷昏睡意識模糊嗜睡意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。意識障礙嗜睡意識模糊昏睡昏迷是最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡。是一種大腦深度無意識狀態(tài)，最嚴重的意識障礙。昏迷按其程度可分為：淺昏迷與深昏迷①淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。②深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應?；杳詼\度與深度昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識及自主運動意識大部分喪失，無自主運動

意識完全喪失，全身肌肉處于松弛狀態(tài)

對外界刺激的反應對聲、光刺激均無反應，對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應，（如壓迫眶上神經(jīng)）對外界各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球運動及瞳孔對光反射。各種反射均消失。偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。

生命體征各種反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球運動及瞳孔對光反射僅維持循環(huán)與呼吸的最基本功能,R不規(guī)則，BP可下降大、小便

失禁或潴留

失禁或潴留瞳孔瞳孔：瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內疾病、藥物或食物中毒等病情變化的一個重要指征，主要應觀察瞳孔的大小和對光反應。正常瞳孔：呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，對光反應靈敏，調節(jié)反射兩側相等。在自然光線下，直徑為2.5mm異常瞳孔瞳孔縮?。和字睆僵?.5mm稱為瞳孔縮小，﹤1mm為針尖樣瞳孔。雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側瞳孔縮?。撼Ｌ崾就瑐刃∧X幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑﹥5mm稱為瞳孔散大雙側瞳孔散大：常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài)單側瞳孔擴大固定：常提示同側硬腦膜下血腫或腦腫

嘔血及便血

嘔血定義

是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴黑便，嚴重時可有急性周圍循環(huán)衰竭。

上消化道出血量與嘔吐之關聯(lián)血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。如果出血很急、量很多，由于血液在胃內停留的時間很短，嘔出的多為鮮血或血凝塊。出血不是很急，量也不是很多，則常為黑便，較少嘔血。便血便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定。

每日5ml以下的消化道出血，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便。便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。定義便血的原因上消化道疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害食管靜脈曲張、胃癌等下消化道疾病：腫瘤、缺血性結炎（栓塞、夾層、血栓）、痔、肛裂等全身疾?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病影響便血顏色的因素出血部位出血量血液在腸腔內停留時間出血部位上消化道出血或小腸出血并在腸內停留時間較長，則因紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸內與硫化物結合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱“柏油便”下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時間較長，則為暗紅色。黑便或柏油樣糞便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。出血量出血量多，速度快而且消化道蠕動速度快時，因出血液在消化道停留時間不到8小時，呈鮮紅色。出血量少，速度慢，血液在腸腔內停留時間較長，則呈暗紅色。注意：食用動物血、豬肝、鉍劑、鐵劑、碳粉及中藥也可使糞便變黑嘔血及便血的護理評估病因評估臨床表現(xiàn)：消化道癥狀既往史：消化性潰瘍史，嘔血、黑便史誘因：重癥、大手術后，飲食不當，勞累，應用非甾體類藥物（阿司匹林、對乙酰氨基酚、消炎痛、雙氯芬酸等）、抗凝劑等護理評估

評估失血量—1隱血試驗陽性：每日失血5ml以上出現(xiàn)黑便：失血量在50-70ml以上出現(xiàn)柏油便：失血量在500-1000ml嘔血：胃內積血量達250-300ml※由于部分血液可較長時間滯留在胃腸道，故應結合全身表現(xiàn)估計出血量。護理評估評估失血量—2

休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為0.54休克指數(shù)=1，提示失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，提示失血量約1500ml休克指數(shù)=2，提示失血量約2000ml護理評估評估失血量——3出血量小于血容量的10%（＜500ml）：無明顯臨床表現(xiàn)；出血量在血容量的10%--20%（500-1000ml）時：——除頭暈、畏寒外,多無血壓脈搏等變化；出血量超過血容量的20%（＞1000ml）時，——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等變化；出血量在血容量的30%以上（＞1500ml），——有急性周圍循環(huán)衰竭（神志不清、面色蒼白、心率增快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促的表現(xiàn)護理評估

評估出血是否停止不能單憑糞便顏色判斷評估一般情況評估病情是否變化評估血壓、脈搏護理評估心理狀況：恐懼、焦慮社會狀況：家庭支持系統(tǒng)、自身狀況學習的需求：認識疾病，改變生活習慣出血的監(jiān)測與處理出血先兆的觀察嘔血先兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適黑便先兆：腹脹、腸鳴音亢進黑便頻繁而稀薄，提示繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克大出血的緊急處理

去枕平臥，頭偏向一側，以防窒息急查血型和備血建立至少兩條靜脈通路快速補液，最好有一條中心靜脈通路留置導尿吸氧密切關注患者的一般情況，如P、Bp、神志、瞼結膜顏色、四肢溫度和顏色等準確記錄出入量口服止血劑的配制與用法

A、0.9%冰鹽水100ml+去甲腎8mg每次口服33mlB、0.9%冰鹽水500ml+凝血酶400單位每次口服100ml

每2小時交替口服A和B，共10次基礎護理飲食護理：

A、出血期禁食24-48hB、出血停止，給予少量流質易消化飲食，少食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、過甜和過酸的食物和飲料口腔護理：每次嘔血后漱口體位護理、皮膚護理、心理護理、健康教育水腫定義

水腫指組織間隙有過多的液體使組織腫脹，可分為全身性與局限性。水腫的特殊形式發(fā)生于體腔內稱積液，如胸腔積液、腹腔積液和心包積液。

病因及分類心源性水腫（重點）腎性水腫肝性水腫內分泌性水腫孕期水腫特發(fā)性水腫心源性水腫

主要是右心衰的表現(xiàn)

●特點：

首先出現(xiàn)在身體下垂部位伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、嚴重時可出現(xiàn)胸水、腹水。護理措施觀察病人的水腫壓陷程度、水腫部位與其

范圍大小及皮膚狀況；每天測量病人的體重；觀察生命體征、有條件者應監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）的變化觀察伴隨癥狀，如呼吸困難提供病人舒適姿勢與安靜環(huán)境。

A、如有腹水、肺水腫時，為減輕病人呼吸困難，原則上采取坐位、半坐臥為主；

B、若有下肢水腫，則應采取下肢抬高，以利靜脈回流。限制鈉鹽及水分攝取。皮膚護理A、保暖

B、保持皮膚、粘膜的清潔

C、預防壓瘡維持水電解質平衡心理護理尿量異常

尿液形成的機理

簡單的說就是腎小球的過濾作用和腎小管的重吸收及分泌作用

正常尿量：1000-2000ml/24h多尿：24小時尿量超過2500ml少尿：24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml

無尿：24小時尿量少于100ml或12小時內完全無尿。定義少尿及無尿的原因腎前因素：

有效血容量不足：如各種原因的大出血

心排血量下降：急性心肌梗塞、心力衰竭等

腎內因素：腎臟血管阻塞、腎小球腎炎或間質性腎炎及腎血管炎及其他自體免疫疾病之腎侵犯、妊娠毒血癥等。腎后因素：因尿路阻塞而引起，例如尿路結石，包括腎結石、輸尿管結石、尿道結石等。水、電解質、酸堿平衡紊亂全身浮腫、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。感覺及意識障礙循環(huán)系統(tǒng)如高血壓、心律不齊、心衰等。臨床表現(xiàn)護理措施A、詳細記錄輸出入量：若每小時尿量少于30ml，告知醫(yī)生。B、每日測量體重。C、評估水腫：眼球周圍、脛前區(qū)、骶骨等部位。D、觀察生命體征，如體溫、脈搏、心音、呼吸速度、呼吸音、血壓或中心靜脈壓的值。E、觀察電解質的情況：有無高血鉀或低血鉀癥狀的出現(xiàn)。維持體液及電解質的平衡供給適度的營養(yǎng)

依引起尿量異常的疾病及血液生化檢查值來補充含鈉及鉀高的食物，參考身體狀況的需要給予適宜的飲食衛(wèi)教。預防感染及傷害，避免繼發(fā)性感染A、避免不必要的侵入性檢查及治療，嚴格執(zhí)行無菌技術。B、避免交叉感染。C、行口腔、皮膚及會陰部的護理，以防感染。加強病人安全宣教：預防跌倒和墜床兩種常見疾病癥狀變化及處置

急性心力衰竭顱內壓增高如何更好地觀察病情變化？一、堅實的理論基礎沒有堅實的理論基礎，你就不知道這種疾病出現(xiàn)哪些表現(xiàn)已經(jīng)是病情變化的征兆。如：呼衰病人出現(xiàn)嗜睡、煩躁可能是肺性腦病的早期表現(xiàn)；心功能不好的病人出現(xiàn)大汗淋漓、呼吸急促可能是發(fā)生了急性左心衰。室性早博患者如果監(jiān)護儀上出現(xiàn)了頻發(fā)的二聯(lián)律、三聯(lián)律或RonT現(xiàn)象，這些都是病情嚴重的危險信號，需要我們護士馬上匯報醫(yī)生并給予相應的措施。如何更好地觀察病情變化？二、全面了解病人情況作為當班護士，你必須對所管轄的病人病情及心理、社會情況有一大概了解，這樣你就會知道哪床病人出現(xiàn)了這些癥狀可能發(fā)生了哪些情況。如果2床高血壓患者出現(xiàn)了頭痛、嘔吐，你得考慮是否可能并發(fā)了腦血管意外；1床是神經(jīng)官能癥患者出現(xiàn)了頭痛、嘔吐，安慰治療可能是首要選擇；10床是心動過緩的患者出現(xiàn)了抽搐，可能是阿斯發(fā)作，你得準備心肺復蘇；而15床是癲癇患者出現(xiàn)了抽搐，你只要做好鎮(zhèn)靜、安全護理即可。如何更好地觀察病情變化？三、帶著問題去巡視在全面了解病人的基礎上，帶著問題去巡視病房，你就會針對性地詢問病情，這樣會及時發(fā)現(xiàn)問題。如：一位心衰的病人應詢問尿量、胸悶氣急緩解情況及浮腫消退情況；而化療病人應查看血常規(guī)及食欲情況、體重情況；心梗病人觀察有無心律失常、ST段情況及病人大便情況；大手術后病人應查看引流管、引流量情況。如何更好地觀察病情變化？四、重視病人（家屬）主訴在現(xiàn)在的醫(yī)療體制下，特別是我們護理人手不夠的情況下，我們更應該重視他們的主訴，如：消化道出血病人訴大汗淋漓可能是大出血的先兆；白血病病人主訴頭痛可能是腦出血的先兆；家屬說心電監(jiān)護儀的波形亂跳，你得去看一下是干擾還是心律失常？如何更好地觀察病情變化？五、不被牽著鼻子走我們在治療護理過程中，針對形形式式的病人（家屬）主訴，在重視的同時也必須經(jīng)過分析然后回答他們，并不是