病歷的書寫規(guī)范與評價標準講課

病歷書寫規(guī)范與評價標準廣西民族醫(yī)院病案管理科

胸心腺體外科副主任醫(yī)師羅強學(xué)習(xí)內(nèi)容衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》《廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院——住院病歷質(zhì)量評分表》

第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令1999年5月1日)

《中華人民共和國侵權(quán)責任法》(中華人民共和國第21號主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務(wù)院第351號令

2002年9月1日

)◆部門規(guī)章

●衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號2010年3月1日

)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

2007年5月1日)

醫(yī)院:病歷檢查評分標準

病案獎罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定病案室病歷管理規(guī)定……….

第二部分

病歷書寫規(guī)范

一、病歷書寫規(guī)范要求的文本《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）《廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院——住院病歷質(zhì)量評分表》《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》

共九章:

病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄知情同意書書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質(zhì)量控制

(附錄)

二、病歷書寫基本要求（一）、病歷書寫的原則

增加了〝規(guī)范〞"二字

●客觀

●真實

●準確

●及時

●完整●規(guī)范（二）、用筆顏色應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水紅色墨水筆：“取消”

醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、

(體溫單)需復(fù)寫的：藍或黑色筆

※圓珠筆保存時間短→不用。（三）、文字使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（四）、修改·1、修改方法：出現(xiàn)錯字時①用雙線“＝”劃在錯字上,保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽名（注：本人修改的亦需有簽名及修改時間

)；②用藍或黑色筆，不必用紅筆；③不得采用刮、粘、涂等方法。

2、修改范圍及職責：①非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名；②上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任。（五）、權(quán)限（簽名）各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，摹仿或代簽名（＝偽造）；按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，例：入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)知情同意書……

；（六）、日期和時間◆用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。不再使用am、

pm記錄方式?！粢话阌涗浿聊暝氯諘r；急、(危)重患者的病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。舉例：2013年4月20日下午2點20分

→2013-4-20,14:20→2013.4.20.14:20七、時限必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成的病歷●門（急）診病歷:患者就診時及時完成●搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)●首次病程記錄：8小時內(nèi)●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：

24小時內(nèi)●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)●階段小結(jié)：每個月●病程記錄：詳細見后●化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24

小時內(nèi)歸入病歷●病案首頁：24小時內(nèi)病歷歸檔時間

我院目前執(zhí)行以下規(guī)定：出院病歷5個工作日死亡病歷7個工作日（電子病歷：24小時內(nèi)）八、計算機打印病歷按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求

新增:有創(chuàng)診療操作記錄手術(shù)安全核查記錄麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄輸血治療知情同意書病危（重）通知書

（一）、入院記錄

●書寫資質(zhì)及時限：執(zhí)業(yè)醫(yī)師

（本院注冊的)

入院后24小時內(nèi)●書寫形式：再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi)

(歷次住院診療小結(jié))

24小時內(nèi)入出院記錄：24小時內(nèi)出院

24小時內(nèi)入院死亡記錄：24小時內(nèi)死亡患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述。身份證！主訴：主要癥狀（或體征）+持續(xù)時間文字要求：簡明扼要、高度概括性一般不要超過20字

存在的問題：

1、以診斷（或輔助檢查結(jié)果）代主訴；

2、不能產(chǎn)生第一診斷；

3、與現(xiàn)病史不符合?！裰髟V癥狀多項：≦3項；時間有先后順序。●時間盡量準確?，F(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)按時間順序書寫。1、發(fā)病情況：時間、地點、起病緩急、前期癥狀、發(fā)病癥狀以及發(fā)病的可能原因或誘因；2、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況；3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。存在的問題：

1、診療經(jīng)過及結(jié)果描述不清；

2、缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性癥狀；

3、缺兩次或多次入院記錄的歷次住院診療小結(jié)。既往史指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物

或藥物過敏史等?！c本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中（仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄）。患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡→原因及年齡；遺傳疾病→三代）

體格檢查按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等）；直腸，肛門，外生

殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

→漏項：單項否決專科情況：應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）

需重點描述的查體內(nèi)容：1、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的；2、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征。存在的問題：

1、檢查不全面；2、描述不準確；3、?？茩z查不詳細、缺有鑒別意義的陰性體征。輔助檢查●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及

檢查號?！凑招l(wèi)生部、衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，實行輔助檢查結(jié)果互認。

存在的問題：

1、

空白（若無→“暫缺”→住院標準？）

；

2、輔助檢查填寫不全，不能支持診斷；

3、缺“對診斷、治療起決定作用”的輔助檢查報告單。

初步診斷

指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。

1、如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明→第一診斷。（病因、部位、病生、分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)癥等診斷）

2、對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

存在的問題：缺或書寫有缺陷

簽名書寫醫(yī)師：

1、經(jīng)治醫(yī)師（本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；

2、有資質(zhì)的進修醫(yī)師，同時要有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的簽字、蓋章。（關(guān)于進修醫(yī)師的資質(zhì)問題：在醫(yī)務(wù)處辦理進修手續(xù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才能認可其執(zhí)業(yè)資質(zhì)。）記錄屬實（章）：內(nèi)容填寫要全面

患者∕親屬（與患者關(guān)系）簽字

年月日（六）、轉(zhuǎn)科記錄

患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科（主管醫(yī)師不變→不寫）。不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（七）、階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容（略）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解：簽知情同意書（九）、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。內(nèi)容：操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

介入診療的相關(guān)記錄介入診療按有創(chuàng)診療操作記錄，不要求按手術(shù)書寫記錄。目前我院介入診療有以下兩種情況：

1、按圍手術(shù)期管理的，書寫手術(shù)記錄；

2、按有創(chuàng)診療操作規(guī)定的，書寫介入記錄。

※如何執(zhí)行：待醫(yī)務(wù)處有關(guān)的規(guī)定目錄出臺后區(qū)分處理→目前仍按原規(guī)定執(zhí)行。（十）、會診記錄申請會診記錄:目的會診意見記錄:

常規(guī)會診意見記錄:48小時內(nèi)完成（）急會診:10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。→會診時間：準確（申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。）（十一）、術(shù)前討論

中等以上手術(shù)；術(shù)前72小時內(nèi)完成。記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。（必要時請麻醉科及護士長參加，提出術(shù)中麻醉、術(shù)后護理應(yīng)注意的事項和要求。重點討論目前治療水平的限制，以及各種治療方案的優(yōu)缺點及難點，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由。）（十二）、術(shù)前小結(jié)時間：擇期手術(shù)24小時內(nèi)完成；急癥手術(shù)在術(shù)前完成。

病情危急可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容

要在首次病程記錄中體現(xiàn)出來。手術(shù)指征和禁忌癥應(yīng)具體記錄。增加：術(shù)前要有手術(shù)者查看病人情況。手術(shù)者簽字。內(nèi)容：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征（理由）、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)

情況等（76-77頁）。

※注意事項：手術(shù)者簽名

（十三）、手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名（包括外請專家手術(shù)時）。應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。。內(nèi)容（記錄最后應(yīng)有術(shù)中切除標本的去向）手術(shù)指導(dǎo)者注意事項手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時)。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍：臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》改變術(shù)式或擴大范圍-----手術(shù)同意書（十四）、術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項、手術(shù)情況告知等。

注意：記錄內(nèi)容應(yīng)與手術(shù)記錄一致。

術(shù)后病程記錄1、連續(xù)記錄三天病程：即：術(shù)后第一、二、三天（相應(yīng)字樣）病程記錄；2、要有手術(shù)者或主治及以上醫(yī)師查看病人的記錄。（十五）、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十六）、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，（也可在病程中記錄）。（十七）、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十八）、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁（也可在病程中記錄）。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期?；颊唠x開麻醉恢復(fù)室(PACU)后48小時內(nèi)至少隨訪一次。（十九）、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名（雙簽字）等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者。滿足復(fù)診需求。（二十）、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。死亡原因：導(dǎo)致死亡的直接原因（→呼吸、循環(huán)衰竭）。

死亡診斷：死亡前的各種疾病診斷。死亡原因不能籠統(tǒng)的寫：呼吸、循環(huán)衰竭如：急性心肌梗死死因：急性左心衰、心源性休克、、心律失常急性腦血管病死因：腦疝、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂急性白血病死因：顱內(nèi)出血、感染性休克（二十一）、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。所有的病例討論記錄(疑難病例討論記錄、危重病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄)需有記錄者和主持人雙簽名。出院、死亡記錄：

1、出院診斷（新的補充診斷）

2、住院醫(yī)師及上級醫(yī)師的雙簽字知情同意書醫(yī)療告知:知情:選擇:知情同意:醫(yī)療告知的形式口頭告知書面告知公示告知

告知內(nèi)容：患者病情醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險有無其他可替代的診療方法相關(guān)診療費用醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容

告知的要求如實告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時告知書面告知規(guī)定了簽署書面知情同意書的醫(yī)療活動范圍和告知內(nèi)容。即在實施手術(shù)前、麻醉前、輸血(血液制品)前、特殊檢查(特殊治療)前及患者病危(病重)時。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名（雙簽字）等。外請專家：手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者輸血治療知情同意書輸血（血液制品）前：診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。同一次住院需多次輸血(血液制品)

：在第一次簽署時說明并注明“以后輸血時→不再簽署”。①檢驗項目、輸血記錄單；②病程記錄：血液類型、輸血反應(yīng)等。特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

同一次住院期間多次相同檢查、治療。病危（重）通知書指因患者病危、病重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。（→醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一印發(fā)）產(chǎn)科住院病歷1.經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書。2.剖宮產(chǎn)：①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷；②對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫術(shù)前討論。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。3.引產(chǎn)：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。病案首頁

病人基本情況：由住院處錄入病案首頁醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫住院費用：由財務(wù)部門填寫(費用清單)患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號）（機打）首頁填寫要求：不能有空項（醫(yī)療信息未填寫→乙級）；醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷中毒的外部原因、藥物過敏應(yīng)按實際情況填寫，并與病歷記錄一致；或填“

”，不應(yīng)劃“一”、“不詳”；疾病診斷名稱中要注明左右側(cè)；（構(gòu)成：病因+部位+臨床表現(xiàn)

+病理）不能用英文字、代號書寫；各級醫(yī)師簽字、正楷可辯，加蓋章（？）；質(zhì)控醫(yī)師、護士不能空。入院時情況;

危:指患者生命體征不平穩(wěn),直接威脅患者的生命,需立即進行搶救的。急:指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作,急性中毒和意外損傷,須立刻對患者和傷者明確診斷和治療的。一般:指除危、急情況以外的其它情況首頁中的相關(guān)診斷問題病理診斷:指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。門(急)診診斷：（門診醫(yī)師）入院診斷。入院診斷:

主治醫(yī)師首次查房確定的診斷。出院診斷：主要診斷、其它診斷出院診斷

患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷(選擇原則）：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。

（2）其它診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染外的其它診斷。疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。診斷符合情況

符合：主要診斷完全相符或基本相符（存在明顯的相符或相似之處）；所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符。

不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。

不肯定:指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的。搶救：醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù)。科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內(nèi)一致、體現(xiàn)三級）。手術(shù)操作名稱

對患者直接實施的診斷性及治療性操作。

指手術(shù)（傳統(tǒng)意義）及非手術(shù)操作(診斷及治療性操作)、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作名稱。

完整的手術(shù)操作名稱：6個部分手術(shù)部位（范圍）＋術(shù)式（最基本、最核心）＋入路＋特殊器械和方法＋目的＋疾病性質(zhì)（影響手術(shù)操作的編碼）（規(guī)范化手術(shù)操作編碼的原則）

第三部分病歷質(zhì)控（濟南市中心醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標準）

(2010年11月修訂)修訂依據(jù)和原則：

1、基本上采納了《濟南市住院病歷質(zhì)量評價標準》；

2、根據(jù)我院的相關(guān)規(guī)定和要求，略加補充。

住院病歷內(nèi)容分值(100分)書寫基本原則和要求5入院記錄20病程記錄首次病程記錄550上級級醫(yī)師查房記錄10一般病程記錄15圍手術(shù)期記錄15出院（死亡）相關(guān)記錄5知情同意書10醫(yī)囑、輔助檢查報告單、體溫單10病案首頁

5單項否決一：乙級病歷（33條）1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴重錯誤；2、各種記錄的醫(yī)師簽名不符合要求；3、病歷文書缺頁、少頁；4、未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄（再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、

24小時內(nèi)入院死亡記錄）；5、現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符；6、體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄；7