壓瘡的預防和相關(guān)護理(2013.9卿)

1壓瘡的預防及護理東莞市中醫(yī)院外一科陳淑卿231/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare

皮膚護理是病人基礎護理中一個基本組成部分，壓瘡和失禁一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。331/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare目前臨床主要存在下列問題：1.對評估不夠重視；2.發(fā)生壓瘡存在漏報情況；3.在壓瘡預防和治療方面：無論醫(yī)務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄巍?31/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡（PressureSore)定義：是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。壓瘡的分期美國全國壓力性潰瘍顧問小組2007年重新定義分期Text不可界定期Ⅲ期Ⅰ期疑似深層組織損傷期Ⅱ期Ⅳ期631/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare概述流行病學分析：壓瘡一般分為三類：青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者；壓瘡的確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大?；颊咴谧≡浩陂g有3％～10％的病人發(fā)生壓瘡。731/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare概述壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%831/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素931/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕1031/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）1131/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare仰臥位側(cè)臥位俯臥位壓瘡的多發(fā)部位1231/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的多發(fā)部位1331/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。壓力導致的病生理改變毛細血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當局部組織過度受壓時皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死1431/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2.機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害的特點1531/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare剪切力導致的病生理改變

剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。

1631/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare發(fā)病機理

沒有負荷壓力作用剪力作用1731/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力造成的皮膚損害1831/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。潮濕造成的皮膚損害1931/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺

感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫7.精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。2031/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護理效率、護理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預防勝于治療2131/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的預防措施護理目標評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施2231/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓.2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力.4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護.5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力.6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少.7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少.易患人群的評估2331/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡發(fā)生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表(常用)WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表……2431/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare

Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危險中2531/07/2023ColoplastAcademy----WoundCareBraden評分表參考工具

有危險（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設備中度危險（13-14）*

使用翻身計劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設備最大限度的活動高度危險（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢最大限度的活動極高度危險（9或以下）*

采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設備，當患者有不可控制的疼痛時，或者翻身導致劇痛加重時，或有其他額外出現(xiàn)的危險因素壓力緩解2631/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare保護足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理Braden評分表參考工具

2731/07/2023ColoplastAcademy----WoundCareBraden評分表參考工具

2831/07/2023ColoplastAcademy----WoundCareBraden評分表參考工具

2931/07/2023ColoplastAcademy----WoundCareBraden評分表參考工具

3031/07/2023ColoplastAcademy----WoundCareBraden評分表參考工具

3131/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare如何預防？3231/07/2023ColoplastAcademy----WoundCareMaklebust(1991),AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預防壓力的誤區(qū)一3331/07/2023ColoplastAcademy----WoundCareMaklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。預防壓力的誤區(qū)二3431/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare壓力的預防間歇充氣床墊康惠爾泡沫敷料康惠爾減壓貼靠墊3531/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare預防剪切力的困惑

應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間！危重病人是不可行的！3631/07/2023ColoplastAcademy----WoundCare1.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區(qū)（三）