肺血栓栓塞病人相關(guān)護(hù)理

肺血栓栓塞病人護(hù)理LOGOContents定義1危險(xiǎn)因素2診斷與治療3護(hù)理4LOGO定義肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)系各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的疾病或臨床綜合癥，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。其中肺血栓栓塞占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要病理生理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)特征。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱肺梗死。由于肺組織的多重供血機(jī)制，PTE中僅約不足15%發(fā)生肺梗死。靜脈血栓栓塞癥PTE的栓子主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，合稱為靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）LOGO危險(xiǎn)因素任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險(xiǎn)性增高，發(fā)病和臨床表現(xiàn)具有隱匿性和復(fù)雜性。發(fā)病率、病死率、漏診率、誤診率均高疾病的危險(xiǎn)因素：原發(fā)性和繼發(fā)性兩類LOGO危險(xiǎn)因素LOGO繼發(fā)性原發(fā)性臨床表現(xiàn)肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難、氣促

栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛胸膜炎性胸痛或心絞痛性胸痛暈厥

可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血

常為小量咯血，大咯血少見咳嗽、心悸當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”，但僅不30%的患者出現(xiàn)。LOGO臨床表現(xiàn)肺栓塞體征：呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；其它：發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。考慮PTE診斷同時(shí)，注意是否存在DVT，尤其下肢DVT。其表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。LOGO診斷與治療疑診有上述癥狀患者，尤其存在高危險(xiǎn)因素的病例做如下檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除心電圖檢查

急性肺栓塞時(shí)QRS電軸右偏。肺型P，但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。x光胸片

典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常。超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞；LOGO診斷與治療確診快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以確定阻塞的部位及范圍程度，是創(chuàng)傷性檢查。尋找原因：疑診PTE需查明有否DVT及栓子來源。下肢深靜脈檢查：1.血管超聲多普勒檢查2.放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。LOGO疑似肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)?、胸片、心電圖等Wells評(píng)分≤4分D-Dimer診斷流程Wells評(píng)分＞4分正常增高正常陽性排除肺栓塞CT肺動(dòng)脈造影排除肺栓塞診斷肺栓塞

急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(1);74-81臨床分型高危（highrisk；大面積PTE，massivePTE）

SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。中危（intermediaterisk；次大面積PTE，submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm；RV橫徑/LV橫徑＞1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/s右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑低危（lowrisk；非大面積PTE，non-massivePTE）

ESC指南提倡以高、中、低危將PTE分層，代替以往“面積”的提法LOGO

肺栓塞死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療

臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或取栓術(shù)中危

(3-15%)-++住院治療+--+低危

(<1%)---早期出院或門診治療ESC.EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–2315基于危險(xiǎn)分層的治療策略診斷與治療緊急處理呼吸衰竭氧療，避免氣管切開心功能衰竭充分液體復(fù)蘇，血管活性藥物心跳呼吸驟停的急救“盲溶”肺動(dòng)脈高壓危象LOGO診斷與治療一般處理監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物多巴胺、多巴酚，去甲腎，間羥胺液體負(fù)荷療法血栓栓塞治療抗凝、溶栓、介入、手術(shù)LOGO絕對(duì)禁忌癥溶栓治療的禁忌癥急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識(shí),中華內(nèi)科雜志,2010;49:74-81活動(dòng)性內(nèi)出血2個(gè)月內(nèi)有自發(fā)性顱內(nèi)出血或有出血性卒中病史2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難治性重度高血壓(SBP>180mmHg)近期曾行心肺復(fù)蘇血小板低于100*109/L妊娠嚴(yán)重肝腎功能不全感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病動(dòng)脈瘤左心房血栓年齡大于75歲相對(duì)禁忌癥對(duì)于危及生命的大面積PTE，上述相對(duì)禁忌證亦應(yīng)考慮溶栓溶栓給藥方案2008ESC2010國內(nèi)共識(shí)2011AHA鏈激酶持續(xù)給藥：25萬IU靜脈負(fù)荷，藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí)快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)

未提及25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí)尿激酶4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)2萬

IU/kg靜滴2小時(shí)4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)rt-PA100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）rtPA50～l00mg：持續(xù)靜滴2小時(shí)100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

FDA批準(zhǔn)鏈激酶、尿激酶及rt-PA用于PTE的溶栓治療rt-PA直接激活纖溶酶原，特異性高，出血并發(fā)癥少診斷與治療溶栓后的序貫治療尿激酶、鏈激酶溶栓期間,勿同用肝素溶栓治療結(jié)束后，立即監(jiān)測(cè)APTT如小于對(duì)照值2倍（或＜80秒）開始用肝素（不用負(fù)荷劑量）APTT維持在對(duì)照值的1.5-2倍大于2倍則2-4小時(shí)復(fù)查APTT，達(dá)標(biāo)后開始使用肝素溶栓后評(píng)估療效觀察并發(fā)癥

LOGO診斷與治療溶栓有效的指標(biāo)呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸心率減慢、血壓上升血氧飽和度上升右心擴(kuò)張減輕D-dimer快速升高超聲心動(dòng)圖指標(biāo)2h平均肺動(dòng)脈壓30％↓，心輸出量15％↑3h后右室舒張末期容積明顯↓72h后肺動(dòng)脈壓40%↓，心輸出量80％↑溶栓治療的并發(fā)癥在一項(xiàng)有關(guān)11個(gè)隨機(jī)研究有關(guān)溶栓和肝素治療748名無選擇的PE病人

溶栓的出血并發(fā)癥是9.1%肝素治療出血并發(fā)癥是6.1%LOGO大出血發(fā)生率:8.86%PTE的抗凝治療明確為PTE且無抗凝禁忌癥者，給予抗凝治療(I;A)皮下應(yīng)用低分子量肝素在監(jiān)測(cè)下靜脈或皮下應(yīng)用依諾肝素不監(jiān)測(cè)情況下基于體重皮下應(yīng)用依諾肝素或皮下注射磺達(dá)肝癸鈉中度或高度懷疑急性PE且沒有抗凝禁忌證的患者，應(yīng)在確診過程中給予抗凝治療(I;C)抗凝藥物肝素低分子肝素

磺達(dá)肝素依諾肝素那屈肝素亭扎肝素

華法林LOGO傳統(tǒng)抗凝藥物新型抗凝藥物直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群比伐盧定間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝葵鈉直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班愛多沙班診斷與治療導(dǎo)管介入治療導(dǎo)管內(nèi)溶栓引導(dǎo)下導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)局部機(jī)械消散術(shù)球囊血管成型術(shù)導(dǎo)管碎栓和局部溶栓的聯(lián)合應(yīng)用下腔靜脈濾器置入外科血栓切除術(shù)LOGO護(hù)理急救護(hù)理患者一旦出現(xiàn)癥狀，立即給患者取平臥位，并頭偏向一側(cè)，采取一些必要的搶救措施。如：胸外心臟按壓，簡易呼吸器輔助呼吸，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生。立即給予高流量吸氧4~6L/min，并注意用注射用水濕化，保持鼻粘膜濕潤，迅速改善組織缺氧。準(zhǔn)備好氣管插管及吸痰用物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管。呼吸機(jī)輔助呼吸，備好除顫儀，必要時(shí)行心臟電復(fù)律。LOGO診斷與治療急救護(hù)理迅速建立2條靜脈通路，盡量選擇前臂較好的血管，選用靜脈留置針，嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，給予腎上腺素、升壓藥、呼吸興奮劑，及時(shí)補(bǔ)液，保持輸液通暢，保證治療效果。嚴(yán)密觀察缺氧有無改善，評(píng)價(jià)心臟復(fù)蘇的效果