ICU的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略

ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略[演講姓名][演講時(shí)間][演講地點(diǎn)]主要內(nèi)容常見(jiàn)ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及注意事項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療機(jī)械屏障化學(xué)屏障免疫屏障生物屏障腸粘膜上皮細(xì)胞、缺血、通透性增加腸道菌群sIgA腸的屏障功能ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.指南推薦：

ICU患者應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)》：通常早期EN是指“進(jìn)入ICU24h或48h內(nèi)”，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)EN禁忌證的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)。

中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)主要內(nèi)容常見(jiàn)ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及注意事項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時(shí)間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開(kāi)裂-47%與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.主要內(nèi)容常見(jiàn)ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及注意事項(xiàng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑口服液體劑人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽

(67%)，

其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑吸收及改善營(yíng)養(yǎng)狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)氮平衡的改善速度(g/day)短肽對(duì)氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動(dòng)物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.百普系列的能量組成BasedoninformationPeptisorbpackageinsert不需脂肪酶與甘油三酯再合成即能吸收減輕胃腸道負(fù)擔(dān)提供不需脂肪酸中鏈甘油三酯(MCT)50%早期中期后期應(yīng)激狀態(tài)基本恢復(fù)胃腸功能部分恢復(fù)，但尚未正常從早期滋養(yǎng)腸道到后期營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)，

百普力更好的滿足重癥患者胃腸損傷的營(yíng)養(yǎng)需求應(yīng)激狀態(tài)逐漸改善胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)滋養(yǎng)腸道，有效維護(hù)腸屏障胃排空快，降低返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)急性胃腸損傷吸收利用率高，營(yíng)養(yǎng)改善快早期EN:滋養(yǎng)腸道，逐步增加劑量營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)百普系列：明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)****P<0.05術(shù)后第1天術(shù)后第14天營(yíng)養(yǎng)狀況的變化(g/l)王毅鑫等,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004;13(7):462-464.百普系列：快速改善術(shù)后血漿氨基酸水平P<0.05P<0.025血漿氨基酸(umol/L)整蛋白組百普力組ZieglerFetal,Gut1990;31:1277.百普系列：體重減輕明顯少于整蛋白百普系列整蛋白體重減輕程度(kg)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.百普系列：顯著提高患者免疫能力免疫功能的變化(%)術(shù)后第1天術(shù)后第14天*P<0.05**P<0.01*****王毅鑫等,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004;13(7):462-464.百普系列：快速恢復(fù)術(shù)后胃腸功能P<0.01開(kāi)始時(shí)間(t/h)對(duì)照組百普力組黃海球等,大腸肛門病外科雜志2004;10(2):108-111.百普系列：減少重癥患者住院時(shí)間住院時(shí)間(天)P<0.05TiengouLEetal,JPEN2006;30:1-5.百普力?：保護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能2、3肽具有獨(dú)特的直接刺激粘膜生長(zhǎng)作用雙通道高效吸收（短肽+氨基酸)無(wú)需消化，直接全部被吸收保護(hù)和維護(hù)腸粘膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能快速補(bǔ)充蛋白質(zhì),促進(jìn)腸道屏障的恢復(fù)直接營(yíng)養(yǎng)，減輕腸道負(fù)擔(dān)百普力處方資料

百普力?：1.0Kcal/ml,500ml/瓶

用法：口服或鼻飼從10-20ml/h始泵入，根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加輸注速度2-3天逐漸加至需要量，一般患者2-4瓶/天如果患者耐受較差，則根據(jù)耐受程度、逐步調(diào)整劑量全能營(yíng)養(yǎng)

健康加素營(yíng)養(yǎng)全面均衡，能量密度可調(diào)，滿足高代謝需求，減少液體入量ICU100%酪蛋白100%植物脂肪30種維生素、礦物質(zhì)麥芽糖糊精不含乳糖·提供16%能量·100%優(yōu)質(zhì)蛋白，生物利用度高·提供36%能量·中鏈脂肪酸含量占總脂肪酸17.4%，快速供能·足夠的必需脂肪酸·提供48%能量·避免乳糖不耐受引起的腹瀉·不含蔗糖，適合糖尿病病人使用·全面均衡·特有類胡蘿卜素，增加機(jī)體抗氧化性·低渣，適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備一項(xiàng)隨機(jī)，單盲研究，共22例參與者，分為酪蛋白組（n=12）和大豆蛋白組（n=10），發(fā)現(xiàn)酪蛋白的生物利用度顯著高于大豆蛋白。LuikingYC.,etal.Caseinandsoyproteinmealsdifferentiallyaffectwhole-bodyandsplanchnicproteinmetabolisminhealthyhumans.JNutr.2005;135(5):1080-7.100%優(yōu)質(zhì)酪蛋白，更高生物利用度VaismanN,etal.Enteralfeedingenrichedwithcarotenoidsnormalizesthecarotenoidstatusandreducesoxidativestressinlong-term.enterallyfedpatients.ClinNutr.2006;25(6):897-905.特有類胡蘿卜素，抗氧化一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，共納入了51例長(zhǎng)期接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療作為單一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源的患者，其中26例患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中補(bǔ)充了類胡蘿卜素（治