糖尿病新進(jìn)展-達(dá)美康專家會(huì)

適合中國(guó)T2DM患者特點(diǎn)的優(yōu)化降糖方案楊文英教授北京中日友好醫(yī)院內(nèi)容權(quán)威指南：血糖達(dá)標(biāo)是減少糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵1-4中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.

2011;27(5):371-374中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿).蘇州:2010.11.20AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;34(Suppl.1):S4-S10.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.控制血糖是延緩糖尿病進(jìn)展及其并發(fā)癥發(fā)生的重要措施之一糖尿病治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥UKPDS：降糖達(dá)標(biāo)，持續(xù)獲益隨機(jī)干預(yù)結(jié)束時(shí)199710年隨訪觀察結(jié)束時(shí)2007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn) RRR

p值12%0.0299%0.040微血管疾病 RRR

p值25%0.009924%0.001心梗 RRR

p值16%0.05215%0.014全因死亡 RRR

p值6%0.4413%0.007RRR=強(qiáng)化降糖后相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的下降1.UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2.HolmanR,etal.NEnglJMed2008;359:1577–1589.研究結(jié)束時(shí)強(qiáng)化治療組HbA1c7.0%TheADVANCECollaborativeGroup.NENGLJMED2008.358:2560-72ADVANCE：

降糖達(dá)標(biāo)，顯著降低并發(fā)癥5年隨訪結(jié)束時(shí)主要微血管事件

RRR

p值14%0.01腎臟事件

RRR p值21%0.0006大血管和微血管復(fù)合終點(diǎn)

RRR

p值10%0.013RRR=強(qiáng)化降糖后相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的下降研究結(jié)束時(shí)強(qiáng)化治療組HbA1c6.5%多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，納入20個(gè)國(guó)家215個(gè)中心的11140例T2DM患者，平均隨訪5.5年ACCORD：

激進(jìn)的強(qiáng)化降糖治療增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)70%的患者聯(lián)用了3-5種口服降糖藥物胰島素的使用比例高達(dá)77%TZD的使用比例高達(dá)91%theACCORDStudyGroup,NEnglJMed2008;358:2545-59心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加35%，P=0.02因此，優(yōu)化“強(qiáng)化降糖方案”確保血糖達(dá)標(biāo)并減少并發(fā)癥內(nèi)容患病率?(%)*城市人口患病率?調(diào)查結(jié)果其包括了1型糖尿病人群。我國(guó)糖尿病總體人群中,1型糖尿病的比例小于5%我國(guó)糖尿病患病率迅猛增長(zhǎng)，

但控制現(xiàn)狀卻不理想我國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查1我國(guó)T2DM患者達(dá)標(biāo)率2中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿).蘇州:2010.11.20中國(guó)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)項(xiàng)目*中國(guó)新診斷T2DM患者BMI較低，血糖水平較高平均BMI(kg/m2)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版,討論稿).蘇州:2010.11.202.徐國(guó)玲,等.中國(guó)糖尿病雜志.2008;16(5):288-290中國(guó)T2DM患者BMI較低1中國(guó)T2DM患者診斷時(shí)血糖水平較高2中國(guó)T2DM患者β細(xì)胞功能更差*校正過種族劃分影響后的結(jié)果HOMA%β*中國(guó)人β細(xì)胞功能顯著低于白種人1中國(guó)T2DM患者β細(xì)胞功能下降較胰島素抵抗增加變化更為劇烈2空腹血糖mmol/L相對(duì)比率TorrénsJI,etal.DiabetesCare.2004;27(2):354-361.安雅莉,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(3):256-260.亞洲國(guó)家T2DM腎臟事件發(fā)病率顯著高于其它國(guó)家1（對(duì)ADVANCE研究不同地區(qū)糖尿病并發(fā)癥的比較分析）ClarkePM,etal.PLoSMed.2010;7:e1000236.ActaPhysiologicaHungarica.2010;97(1):52–56.腎臟事件累計(jì)發(fā)生率(%)隨訪(年)亞洲國(guó)家東歐國(guó)家成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家n=11140P=0.0007亞洲(中國(guó))T2DM患者腎臟事件發(fā)病率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重針對(duì)中國(guó)患者特點(diǎn)的治療需求

與治療現(xiàn)狀仍存在差距在重視改善胰島素抵抗的同時(shí)，更應(yīng)重視促進(jìn)胰島素分泌關(guān)注血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，更加重視減少血管并發(fā)癥的治療措施治療需求中國(guó)患者特點(diǎn)BMI相對(duì)較低初診時(shí)血糖水平高β細(xì)胞功能下降為主，胰島素分泌不足血管并發(fā)癥發(fā)生率高，腎病患病率高治療現(xiàn)狀血糖控制不足，HbA1c達(dá)標(biāo)率低胰島素和促泌劑是改善β細(xì)胞分泌不足的

兩個(gè)重要的治療措施補(bǔ)充外源性胰島素早期磺脲類口服強(qiáng)化治療和胰島素強(qiáng)化治療同樣有效改善胰島素抵抗和β細(xì)胞功能HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-72011年最新發(fā)表的中國(guó)人群研究結(jié)果與NGT和IGT人群比較，早期分別使用持續(xù)胰島素皮下注射（CSII），一日多次胰島素注射（MDI）和口服降糖藥物（OHA）強(qiáng)化降糖治療的T2DM患者，胰島素敏感性（IR)和β細(xì)胞功能的變化情況研究目的HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7強(qiáng)化治療期，強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)后，維持至第2周結(jié)束?研究設(shè)計(jì)T2DM患者隨機(jī)分組，強(qiáng)化治療開始*第2周1年第0周隨訪期最初3個(gè)月，每月監(jiān)測(cè)血糖之后，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血糖強(qiáng)化治療結(jié)束，隨訪開始隨訪結(jié)束*入選48例2型糖尿病患者，隨機(jī)分為持續(xù)胰島素皮下注射(CSII)組(N=16)，每日多次注射胰島素(MDI)組(N=18)，口服降糖藥物(OHA，格列齊特/二甲雙胍)組(N=14)?血糖達(dá)標(biāo)定義：FPG<6.1mmol/L和PPG<8.0mmol/L留取血樣，測(cè)定相關(guān)評(píng)估指標(biāo)（NGT和IGT只在基線時(shí)測(cè)定）HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7主要評(píng)估指標(biāo)糖代謝情況：FPG、PPG、HbA1c水平臨床完全緩解比例*HOMA-IR：反映患者胰島素抵抗的指標(biāo)HOMA-β：反映患者β細(xì)胞功能的指標(biāo)其他：TG、TC、HDL、LDL、FFA等HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7*臨床完全緩解定義為達(dá)到控制目標(biāo)(空腹血糖＜6.1mmol/L且餐后血糖<8mmol/L)后，采用飲食和運(yùn)動(dòng)治療控制空腹血糖＜7.0mmol/L且餐后血糖＜11.0mmol/L臨床完全緩解組強(qiáng)化治療后和隨訪1年時(shí)，F(xiàn)PG和PPG水平較未完全緩解組更低FPG(mmol/L)PPG(mmol/L)兩組治療前后空腹血糖水平比較兩組治療前后餐后血糖水平比較HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7臨床完全緩解定義為達(dá)到控制目標(biāo)(空腹血糖＜6.1mmol/L且餐后血糖<8mmol/L)后，采用飲食和運(yùn)動(dòng)治療控制空腹血糖＜7.0mmol/L且餐后血糖＜11.0mmol/L強(qiáng)化治療前強(qiáng)化治療后隨訪1年時(shí)早期使用磺脲類口服降糖藥和胰島素治療臨床完全緩解比例相當(dāng)HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7采用不同治療方案的患者臨床完全緩解例數(shù)臨床完全緩解例數(shù)完全緩解患者總例數(shù)為21例(比例為44%)臨床完全緩解定義為達(dá)到控制目標(biāo)(空腹血糖＜6.1mmol/L且餐后血糖<8mmol/L)后，采用飲食和運(yùn)動(dòng)治療控制空腹血糖＜7.0mmol/L且餐后血糖＜11.0mmol/L*BMI20-25kg/m2,使用格列奇特治療；BMI25-35kg/m2,使用二甲雙胍治療；血糖仍不達(dá)標(biāo)，兩者可聯(lián)用*臨床完全緩解患者胰島β細(xì)胞功能和胰島素

敏感性顯著改善(磺脲類口服藥物或胰島素)HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7強(qiáng)化治療前，兩組患者胰島β細(xì)胞功能和胰島素敏感性顯著低于NGT和IGT強(qiáng)化治療后及隨訪1年時(shí)，與治療前相比，兩組患者胰島β細(xì)胞功能顯著改善，臨床完全緩解組胰島素敏感性顯著提高隨訪1年時(shí)，與未完全緩解組相比，完全緩解組β細(xì)胞功能具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異NGTIGTHOMA-βHOMA-IRIGTNGT?????P<0.05vs.NGT?P<0.01vs.IGT#P<0.01vs.治療前##????????####?P<0.05vs.NGT?P<0.01vs.IGT#P<0.01vs.治療前*P<0.05vs.未完全緩解組*治療前治療后隨訪1年時(shí)治療前治療后隨訪1年時(shí)完全緩解組未完全緩解組????臨床意義針對(duì)中國(guó)新診斷T2DM，早期強(qiáng)化血糖控制能改善糖毒性，同時(shí)改善胰島素抵抗，并部分恢復(fù)β細(xì)胞胰島素分泌功能磺脲類促泌劑為基礎(chǔ)的口服強(qiáng)化治療和胰島素強(qiáng)化治療都是適合中國(guó)新診斷T2DM強(qiáng)化治療的有效手段胰島素和磺脲類促泌劑強(qiáng)化治療的區(qū)別內(nèi)源性胰島素代謝途徑與外源性胰島素相比，更有利于葡萄糖的利用利用60%門脈血中的胰島素濃度是體循環(huán)的3倍，有利于對(duì)葡萄糖的利用體循環(huán)胰島素濃度＞門脈循環(huán)，不完全符合生理需要內(nèi)源性胰島素外源性胰島素內(nèi)源性胰島素代謝途徑與外源性胰島素相比清除率更高，低血糖發(fā)生率更低使用Andnes血糖正常的高胰島素血癥調(diào)控技術(shù)，在正常狗體內(nèi)建立體循環(huán)與門靜脈胰島素灌注的對(duì)照模型胰島素代謝清除率(ml?kg-1?min-1)P<0.05EarnhardtRC,etal.AnnSurg.

1993Oct;218(4):428-41基于磺脲類口服降糖藥的治療是更好的選擇—低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小主要低血糖事件年發(fā)生率*(%)UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-53.主要低血糖事件定義：需要第三方或醫(yī)療救助UKPDS研究，不同強(qiáng)化治療方案低血糖發(fā)生率n=3867口服降糖藥的治療似乎是更好的選擇——HbA1c安全范圍更寬CurrieCJ,etal.Lancet2010;375:481–4892010Lancet對(duì)照組：HbA1c7.5-7.6%(最低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)間)分組1:HbA1c<6.5或HbA1c>10.6時(shí)，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；分組2:HbA1c<7.3%HbA1c>9.4時(shí),全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；結(jié)果表明，口服降糖藥物聯(lián)合治療的HbA1c安全范圍更寬。Insulin口服聯(lián)合口服單藥HighHbA1cLowHbA1c二甲雙胍

磺脲其它二甲雙胍+磺脲

其他聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素+口服藥物預(yù)混胰島素胰島素泵強(qiáng)化降糖方案的選擇1，迅速有效控制血糖，緩解糖毒性，保護(hù)B細(xì)胞2，盡量避免低血糖，不增加體重原則：磺脲類促泌劑被全球醫(yī)生最多選用42個(gè)國(guó)家的處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果1PTDsMATJune10久經(jīng)考驗(yàn)的藥物倍受新版指南推薦藥物安全性和費(fèi)用仍然是選擇治療時(shí)的關(guān)鍵因素。對(duì)上市時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證明有良好安全性，療效好的藥物放在優(yōu)先的位置上。對(duì)于新上市的藥物需要時(shí)間進(jìn)行安全性的觀察，以保證糖尿病患者的最大利益。療效好大型循證證據(jù)多上市時(shí)間長(zhǎng)安全性好ADA/EASD共識(shí)：

磺脲類藥物是治療T2DM的一線用藥診斷時(shí):生活方式+二甲雙胍生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式+二甲雙胍+磺脲類生活方式+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素第一步第二步第三步生活方式+二甲雙胍+吡格列酮(無低血糖/水腫(CHF)/骨質(zhì)減少)一線:循證證據(jù)充分的治療二線:循證證據(jù)較少的治療生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑(無低血糖/體重降低/惡心/嘔吐)生活方式+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32:193-203.CHF=充血性心力衰竭IDF指南：

磺脲類藥物是治療T2DM的一線用藥磺脲類藥物面臨的疑問與誤解促泌劑增加體重低血糖風(fēng)險(xiǎn)高肥胖患者不宜使用促泌劑治療是否逐漸被新藥取代？促泌劑會(huì)加劇β細(xì)胞功能的衰竭心血管風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)如何？《中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)》

的目的肯定療效，明確治療地位澄清認(rèn)識(shí)誤區(qū)更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用胰島素促泌劑2011年8月最新公布胰島素促泌劑降糖作用強(qiáng)，降糖作用在常規(guī)劑量?jī)?nèi)呈劑量依賴性1NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.磺脲類促泌劑降糖作用強(qiáng)口服降糖藥HbA1c下降幅度（%）磺脲類1-2二甲雙胍1-2噻唑烷二酮類0.5-1.4α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8格列奈類1-1.5磺脲類為基礎(chǔ)的降糖治療可長(zhǎng)期、有效控制血糖

(1b級(jí))

TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.常規(guī)治療組Δ0.67%(95%CI0.64-0.70);p<0.001格列奇特緩釋片組平均HbA1c(%)6.06.57.07.58.08.59.0隨訪時(shí)間(月)06121824303642485460667.3%6.5%磺脲類藥物可減少微血管并發(fā)癥TheUKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.新診斷2型糖尿病患者UKPDS研究證實(shí)（1b級(jí)）以氯磺丙脲/格列本脲為基礎(chǔ)的降糖治療可顯著減少微血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)25%1（P=0.0099）其中視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)顯著下降29%1（P=0.0031）顯著降低微血管事件14%

(P=0.01)顯著降低腎臟事件21%(P=0.006)1TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-2572.ADVANCECollaborativeGroup.EASDCongress2011.Portugal,Lisbon.Abstract降低終末期腎病發(fā)病率65%2磺脲類藥物可減少微血管并發(fā)癥，

保護(hù)腎臟病程較長(zhǎng)合并心血管高危因素的2型糖尿病患者HolmanRR,PaulSK,BethelMA,etal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-1589.磺脲類可減少遠(yuǎn)期大血管并發(fā)癥新診斷2型糖尿病患者UKPDS研究（1b級(jí)）以格列本脲/氯磺丙脲為基礎(chǔ)的降糖治療5年隨訪未顯示顯著的大血管獲益110年隨訪心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著下降15%1

(P=0.01)15%P=0.01心肌梗死事件發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(年)常規(guī)治療組格列本脲/氯磺丙脲組TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.病程較長(zhǎng)合并心血管高危因素的2型糖尿病患者磺脲類減少或延緩大血管并發(fā)癥的作用事件累積發(fā)生率(%)隨訪(月)主要大血管事件↓6%P=0.32ADVANCE研究（1b級(jí)）以格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)的降糖治療5年主要大血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降6%（P=0.32）1心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降12%(P=0.12)1常規(guī)治療組格列奇特緩釋片組ADVANCE研究顯示以格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)的強(qiáng)化降糖治療組，隨訪5年，全因死亡有降低的趨勢(shì)1（1b級(jí)）UKPDS研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示：格列本脲和氯磺丙脲治療組的患者，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降13%（P=0.007）2（1b級(jí)）TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.

HolmanRR,PaulSK,BethelMA,etal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-1589.UKPDS研究ADVANCE研究事件發(fā)生率(%)全因死亡13%P=0.007磺脲類降低全因死亡的作用隨訪(年)P=0.28常規(guī)治療組格列本脲/氯磺丙脲組事件累積發(fā)生率(%)全因死亡隨訪(月)常規(guī)治療組格列奇特緩釋片組7%《中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)》

的目的肯定療效，明確治療地位澄清認(rèn)識(shí)誤區(qū)更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用胰島素促泌劑2011年8月最新公布促泌劑胰島β細(xì)胞胰島素促泌劑加速β細(xì)胞功能的衰竭？胰島素促泌劑治療是“鞭打病?！?？胰島素促泌劑不加速β細(xì)胞功能衰竭UKPDS：接受格列本脲和氯磺丙脲治療的患者β細(xì)胞功能優(yōu)于二甲雙胍和單純飲食控制HolmanRR.MetabolismClinicalandExperimental.2006;55(Suppl1):S2–S5.超重患者隨訪時(shí)間(年)Β細(xì)胞功能(%B)非超重患者常規(guī)治療磺脲類藥物二甲雙胍約降低4%/年細(xì)胞功能(%B)ADOPT：磺脲類促泌劑改善β細(xì)胞功能KahnSE,etal.NEngJMed.2006;355:2427-2443ADOPT：格列本脲改善β細(xì)胞胰島素分泌功能優(yōu)于羅格列酮和二甲雙胍二甲雙胍羅格列酮羅格列酮vs二甲雙胍:增加5.8%,P=0.003羅格列酮vs格列本脲:降低0.8%,P=0.67格列本脲時(shí)間(年)HOMA-β(%)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究，納入4360例2型糖尿病患者，接受格列本脲、羅格列酮或二甲雙胍治療，隨訪4年（中位數(shù)）促泌劑“低血糖”風(fēng)險(xiǎn)是否不可避免？嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率(%)ADVANCE：強(qiáng)化降糖方案嚴(yán)重低血糖發(fā)生率低ACCORD和VADT聯(lián)用胰島素的比例顯著高于ADVANCEJAYS.SKYLER,etal.DIABETESCARE,2009;32(1):187-19216.2%2.7%21.2%ADVANCE以格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)的降糖治療嚴(yán)重低血糖年發(fā)生率低于UKPDS采用格列本脲和氯磺丙脲為基礎(chǔ)的降糖治療2不同磺脲類促泌劑低血糖風(fēng)險(xiǎn)存在差異SchernthanerG,GrimaldiA,DiMarioU,etal.EurJClinInvest.2004;34(8):535-542..ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed.2008;358:2560-2572GUIDE研究顯示，血糖水平控制相似時(shí)，格列齊特緩釋片低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著低于格列美脲1磺脲類促泌劑會(huì)使我們傷"心"嗎？累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(月)主要大血管事件↓6%P=0.32ADVANCE及UKPDS并未發(fā)現(xiàn)格列齊特緩釋片、格列本脲和氯磺丙脲增加心血管風(fēng)險(xiǎn)1,2TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.TheUKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.磺脲類促泌劑不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)治療組格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)治療組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)心肌梗死事件發(fā)生率(%)↓16%P=0.052常規(guī)治療組磺脲治療組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)間(年)UKPDSUKPDS和ADOPT研究未發(fā)現(xiàn)磺脲類促泌劑增加胰島β細(xì)胞負(fù)荷磺脲類促泌劑可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，但劑型改良后的緩控釋制劑、格列奈類及格列美脲低血糖發(fā)生率相對(duì)較低UKPDS、ADOPT及ADVANCE并未發(fā)現(xiàn)格列本脲和格列齊特緩釋片增加心血管風(fēng)險(xiǎn)共識(shí)對(duì)磺脲類促泌劑面臨的疑問與誤解的解答《中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)》

的目的肯定療效，明確治療地位澄清認(rèn)識(shí)誤區(qū)更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用胰島素促泌劑2011年8月最新公布磺脲類促泌劑總的用藥原則胰島素促泌劑可作為2型糖尿病患者的一線用藥是不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的初診治療首選是其他口服降糖藥物血糖控制不佳聯(lián)合用藥方案首選磺脲類促泌劑的適應(yīng)癥不同血糖譜的選藥原則在選擇胰島素促泌劑治療時(shí)，可根據(jù)患者血糖譜選擇不同類型胰島素促泌劑1（5級(jí)）：以PPG升高為主者，宜選擇格列奈類促泌劑以FPG升高為主者，宜選擇依從性好、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的中長(zhǎng)效磺脲類促泌劑PPG和FPG均升高者，宜選擇依從性好、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的中長(zhǎng)效磺脲類促泌劑GlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(No.6):541-559.老年糖尿病患者（≥65歲）老年患者應(yīng)根據(jù)臟器功能、認(rèn)知功能以及預(yù)期壽命選擇不同胰島素促泌劑治療，但總體而言，治療措施應(yīng)盡量簡(jiǎn)單易行，并充分考慮肝腎功能減退程度1（5級(jí)）若患者既往有嚴(yán)重低血糖史、合并其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期生存期較短，宜選擇作用時(shí)間較短的格列奈類促泌劑若患者臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期較長(zhǎng)，可選擇低血糖少等安全性較好的磺脲類促泌劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2011;27(5):371-374.低血糖高危險(xiǎn)人群糖尿病病程長(zhǎng)、有“無感知”低血糖病史、存在肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者給予胰島素促泌劑治療時(shí)，應(yīng)選擇格列奈類促泌劑或低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的磺脲類促泌劑1,2（1b級(jí),5級(jí)）一般應(yīng)小劑量開始使用SchernthanerG,GrimaldiA,DiMarioU,etal.EurJClinInvest.2004;34(8):535-542.

AACEDiabetesCarePlanGuidelines,EndocrPract.2011;17(suppl2):1-52.其他情況目前關(guān)于妊娠期糖尿病患者使用胰島素促泌劑的臨床證據(jù)尚不充分，一般情況下不推薦孕婦接受胰島素促泌劑治療對(duì)伴有中度腎功能不全患者，應(yīng)首選胰島素，也可選擇經(jīng)腎排泄少的胰島素促泌劑，如格列奈類或格列喹酮，并根據(jù)腎功能水平適當(dāng)降低胰島素促泌劑的使用劑量對(duì)短期接受胰島素強(qiáng)化治療后的患者，可選擇胰島素促泌劑治療對(duì)依從性差的患者，尤其是在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)的患者，宜選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、價(jià)格優(yōu)廉的一日一次磺脲類促泌劑1（4級(jí)）OPTIMIZE6.5專家顧問組.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2009;25(3):284-287.內(nèi)容ADVANCE研究入選了3293名中國(guó)患者ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed2008;358:2560-2572.全球20個(gè)國(guó)家215個(gè)中心共同參與完成，共入組11140名患者，其中，中國(guó)患者占三分之一ADVANCE研究：采用以格列奇特緩釋片為基礎(chǔ)的口服強(qiáng)化降糖方案91%的患者以格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)治療足量治療格列齊特緩釋片平均55mg/d起始，最大加至120mg/d70%的患者日劑量為120mg適度聯(lián)合74%的患者聯(lián)合二甲雙胍40%聯(lián)合胰島素,平均44個(gè)月時(shí)才開始加入胰島素密切的隨訪ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed2008;358:2560-2572.ADVANCE研究：達(dá)標(biāo)率高達(dá)81%，

不同基線血糖水平均有效達(dá)標(biāo)臨床結(jié)局：達(dá)標(biāo)率高，不同血糖水平均有效ZoungasS,etal.DiabetesResClinPract.2010;89:126-133每5例T2DM中有4例HbA1c達(dá)標(biāo)1無論患者基線血糖水平，均能有效降糖ADVANCE研究：

滿足不同類型T2DM患者降糖需求無論患者年齡、BMI水平、病程長(zhǎng)短均有效達(dá)標(biāo)ZoungasS,etal.DiabetesResClinPract.2010;89:126-133無論患者體重，均能效降糖無論患者年齡，均能效降糖無論病程長(zhǎng)短，均能效降糖以達(dá)美康緩釋片為基礎(chǔ)的優(yōu)化降糖方案滿足不同類型T2DM患者安全降糖達(dá)標(biāo)需求總結(jié)降糖達(dá)標(biāo)是減少糖尿病并發(fā)癥的基礎(chǔ)手段以磺脲類促泌劑為基礎(chǔ)的口服強(qiáng)化降糖方案更適合中國(guó)T2DM患者的病理生理特點(diǎn)，療效肯定，安全性好ADVANCE研究證實(shí)以達(dá)美康緩釋片為基礎(chǔ)的降糖方案降糖達(dá)標(biāo)率高，安全性好，有效減少并發(fā)癥（特別是腎臟事件），是適合中國(guó)T2DM患者的優(yōu)化降糖方案MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用134預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用135需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用141術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用143ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好145六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX---