一例肱動脈破裂并發(fā)術(shù)后譫妄患者的護理查房

一例肱動脈破裂患者的護理分析2018級研究生邱潔凈案例分析01病史匯報與檢查治療03重點護理問題及措施04護理評價及經(jīng)驗總結(jié)02主要病情變化目錄

第一部分病史匯報與檢查治療PART01患者韋某，男，54歲，

患者自訴于入院前11小時，不慎被電鋸割傷右上臂，傷口劇烈疼痛，流血不止，出血量約數(shù)百毫升，無頭暈、胸悶、心悸等不適。自行壓迫止血后立即到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右上臂切割傷”，予以傷口包扎后轉(zhuǎn)診我院進行治療。急診行右手X線檢查，擬“右上臂切割傷”收入我科?；颊咦允軅詠?，無意識喪失，無寒戰(zhàn)高熱、精神可，未進食水，痛苦面容。本病例特點：中年男性；起病急，病程短。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病病史。無家族遺傳病病史，無藥物過敏史，無吸煙史，有32年飲酒史，每天1斤。生命體征：T:36.6℃；P：103次/分；R：20次/分；BP:131/80mmHg病史匯報全身查體：無異常專科情況：右上臂可見一半徑約10cm類圓形傷口，肉眼可見肱動脈斷裂，周圍肌肉組織壞死嚴重，有特殊氣味，觸診橈動脈搏動消失。肢體無腫脹，患肢遠端血運活動感覺良好，皮溫近端暖，遠端稍涼。入院診斷：1.右上臂肱動脈斷裂；2.右上臂肌肉壞死并感染入院診療計劃:1.予抗炎、對癥處理、營養(yǎng)支持等治療；2.擬急診手術(shù)治療病史匯報手術(shù)：第一次手術(shù)（急診手術(shù)）評估項目具體情況手術(shù)時間2.5小時術(shù)中出血量1000ml術(shù)中輸血量4u紅細胞+380ml血漿手術(shù)中評估術(shù)中見周圍肌肉組織壞死嚴重，有特殊氣味，予徹底清創(chuàng)；血管血栓形成，給予取血栓；肱動脈斷裂，予血管內(nèi)膜剝脫成形，吻合肱動脈，恢復(fù)遠端血運。術(shù)后治療及護理由于受傷時間較長，術(shù)后容易出現(xiàn)感染、血管再斷裂的風險，應(yīng)予加強肢端血運觀察；復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)、PT，以糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡；術(shù)后予以五水頭孢唑林鈉抗炎、補液、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。患者于5月2日送手術(shù)室在全麻下行右上肢動靜脈外傷修復(fù)術(shù)+血管探查術(shù)+周圍神經(jīng)嵌壓松解術(shù)+大清創(chuàng)縫合術(shù)評估項目具體情況手術(shù)時間1小時術(shù)中出血量100ml術(shù)中輸血量6u紅細胞術(shù)中情況傷口見滲血，膿性分泌物及壞死組織減少。予徹底清創(chuàng)刮除炎性肉芽及壞死組織，再次沖洗創(chuàng)面。術(shù)后治療及護理同前患者于5月6日再次送手術(shù)室在全身麻醉下行手部清創(chuàng)縫合術(shù)手術(shù)：第二次手術(shù)

第二部分主要病情變化PART025月8日：00:50護士巡房時，患者自訴床上排尿排便后，出現(xiàn)右上肢傷口大量活動性出血，呈鮮紅色，量約1500ml,當時無頭暈、眼花、胸悶、呼吸困難等不適，護士立即報告醫(yī)生。生命體征：T:36.3℃；P:96次/分；R:20次/分；BP:測不出；神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，右上肢冰冷。立即給予加壓包扎止血、心電監(jiān)護、吸氧，開放靜脈通道、補液、交叉配血申請輸血等緊急處理?；颊哂?0:52突然出現(xiàn)煩躁，面色口唇蒼白、四肢皮膚濕冷，生命體征：P:91次/分；R:24次/分；BP:66/39mmHg；spO2:95%,醫(yī)生與家屬溝通病情，下達書面病危通知，建議緊急手術(shù)探查，家屬表示理解并簽署相關(guān)知情同意書，聯(lián)系手術(shù)室安排急診手術(shù)。病情進展評估項目具體情況手術(shù)時間3小時45分鐘術(shù)中出血量200ml術(shù)中輸血量6u紅細胞術(shù)中情況見肱動脈吻合口離斷，上臂部分肌肉壞死，無活性，顯微鏡下探查，見血栓形成，取出血栓，血管內(nèi)膜剝脫成形，血管缺如較多，無法直接吻合，故取4cm頭靜脈用于橋接肱動脈斷端，術(shù)后見血管血流通暢，肢體恢復(fù)遠端血運。予VSD材料徹底覆蓋創(chuàng)面，負壓吸引術(shù)后治療及護理持續(xù)VSD負壓吸引，沖洗VSD引流管。余治療護理同前?；颊哂?月8日凌晨1:00送手術(shù)室在全身麻醉下行右上肢血管探查術(shù)+肢體動靜脈內(nèi)膜剝脫成形術(shù)+肢體動靜脈外傷修復(fù)術(shù)手術(shù)：第三次手術(shù)5月12日，予復(fù)查肝功能，患者的檢查指標異常，予以還原性谷胱甘肽護肝治療，并請消化內(nèi)科會診，會診意見：1.查AFP、上腹部B超、HBV-DNA；2.避免使用可能引起肝損傷的藥物；3.繼續(xù)監(jiān)測肝功能；4.會診用藥：雙環(huán)醇片、多烯磷脂酰膽堿病情進展5月13日凌晨：患者突然出現(xiàn)幻覺，自訴有人要害他，神志模糊，醫(yī)生與之對話，能切題對答，但回答不正確，時間地點定位不清，隨后出現(xiàn)狂躁、易怒、有攻擊傾向。專科情況：右上肢切口敷料無滲血，但有滲液，周圍皮膚潮紅及腫脹，VSD引流通暢，引流量約100ml，右上肢遠端活動可，肢體溫暖，可觸及橈動脈搏動，毛細血管反應(yīng)好。處理措施：1.予以地西泮鎮(zhèn)靜，肢體約束避免肱動脈再次斷裂 2.急查顱腦CT 3.請相關(guān)科室會診：神經(jīng)內(nèi)科會診排除顱內(nèi)病變引起的精神癥狀;心理衛(wèi)生科會診。病情進展1神經(jīng)內(nèi)科23心理衛(wèi)生科創(chuàng)手科急查頭顱CT顯示：兩側(cè)大腦半球、小腦及腦干實質(zhì)未見異常密度灶診斷：譫妄：藥物所致？停藥：地佐辛用藥：氟哌啶醇約束患者，保證患者安全，避免肱動脈再次破裂。處理要點實驗室檢查結(jié)果——血常規(guī)實驗室檢查結(jié)果——肝功能實驗室檢查結(jié)果——C反應(yīng)蛋白5月2日5月8日D-二聚體1075695月4日；5月7日傷口組織培養(yǎng)粘質(zhì)沙雷菌實驗室檢查結(jié)果——其他指標抗生素類五水頭孢唑林鈉頭孢哌酮舒巴坦鈉護肝藥鎮(zhèn)靜止痛藥還原型谷胱甘肽雙環(huán)醇片（睡眠障礙）1次多烯磷脂酰膽堿膠囊1次鎮(zhèn)靜止痛藥地西泮氟比洛芬酯氟哌啶醇帕瑞昔布鈉

地佐辛（幻覺）9次布洛芬（精神緊張、嗜睡）其他藥物維生素B6羥乙基淀粉維生素C人血白蛋白氯化鉀罌粟堿（嗜睡、肝損）用藥匯總

經(jīng)積極的鎮(zhèn)靜處理，患者能安靜，神志恢復(fù)清醒狀態(tài)，對答切題且回答正確好轉(zhuǎn)處理結(jié)果評估項目具體情況手術(shù)時間1小時術(shù)中出血量200ml術(shù)中輸血量6u紅細胞術(shù)中情況創(chuàng)面肉芽生長良好，鮮紅，膿性分泌物及壞死組織少。經(jīng)徹底清創(chuàng)刮除炎性肉芽及壞死組織，再次沖洗創(chuàng)面后，予以石膏外固定術(shù)。術(shù)后治療及護理予停病危，術(shù)后用舒普深抗感染，余治療及護理同前?；颊哂?月17日送手術(shù)室在全身麻醉下行VSD拆除術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)手術(shù)：第四次手術(shù)

第三部分重點護理問題及措施PART03討論本例患者屬于危重患者，且病程較長，存在的護理問題較多，且護理措施涉及方方面面，在此重點關(guān)注以下護理問題：診斷失血性休克：與患者肱動脈破裂所致的大出血有關(guān)急性意識障礙（譫妄）：可能與患者使用的藥物有關(guān)潛在并發(fā)癥:再次出血靜脈血栓形成重點護理問題護理問題1：失血性休克——原因分析失血性休克活動過度肌肉組織缺血壞死感染導(dǎo)致血管糜爛體液不足組織灌注量不足氣體交換受損有感染的危險有受傷的危險潛在多器官系統(tǒng)衰竭微循環(huán)改變氧代動力學(xué)異常及細胞代謝改變免疫功能紊亂創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)多器官功能損傷急性出血——小動脈收縮————血管低灌注和缺氧——細胞內(nèi)酸中毒——引發(fā)血管舒縮功能減弱——不可逆性休克氧供應(yīng)與氧消耗失衡——細胞由有氧代謝向無氧代謝轉(zhuǎn)變，——ATP生成減少——細胞發(fā)生膜破裂、凋亡或壞死——細胞能量代謝（包括糖、脂、蛋白）異常炎癥介質(zhì)分泌增多——免疫紊亂（免疫抑制）——免疫功能損害致傷因子刺激——炎癥介質(zhì)、細胞因子和氧化分子釋放（腫瘤壞死因子、干擾素）——全身炎癥反應(yīng)綜合征低血容量、血管收縮——低灌注——心、腦、腎、肝、腸、骨骼肌等組織器官受損——多器官功能礙/衰竭，補液擴容擴張血管保暖吸氧冰敷頭部，預(yù)防腦水腫抗免疫（激素）抗炎補液保護重要臟器功能護理問題1：失血性休克——相關(guān)機制1.立即予以加壓包扎止血。給予交叉配血及輸血處理，囑患者保持患肢外展<30°，屈肘<100°，避免牽拉引起肱動脈吻合口端再次斷裂。2.將患者置于危重病室，盡量減少搬動患者，以減少出血；患者采取頭低腳高位以增加回心血量及心排出量，利于呼吸。3.持續(xù)心電監(jiān)護、鼻導(dǎo)管吸氧，嚴密觀察病情變化，每15-30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，觀察患者意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔變化。4.立即為患者建立兩條靜脈通道，加快補液速度，以確保迅速有效的補充血容量。5.遵醫(yī)囑用藥，記錄24小時出入量，為進一步治療提供參考依據(jù)。6.注意心理護理，針對患者及家屬的心理狀況采取相應(yīng)的護理措施。7.做好相關(guān)術(shù)前準備工作護理問題1：失血性休克——處理措施傷口及感染管理1.密切觀察患者體溫變化情況，如有發(fā)燒及時進行物理降溫或藥物降溫2.觀察患者傷口有無滲血滲液；持續(xù)給予患者負壓VSD引流，VSD負壓<200Kpa,觀察患者傷口引流液的顏色、性質(zhì)及氣味，及時發(fā)現(xiàn)有無膿性傷口引流液3.加強患者的傷口護理，定時換藥4.遵醫(yī)囑按時按量的使用抗生素。5.密切監(jiān)測患者實驗室檢查結(jié)果，如白細胞、C反應(yīng)蛋白等。6.做好基礎(chǔ)護理術(shù)后譫妄（postoperativedelirium,POD）：指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時間特點，多數(shù)主要發(fā)生在術(shù)后24～72h。發(fā)生率為5.1%～52.2%。本例患者譫妄發(fā)生于術(shù)后第五天。護理問題2：急性意識障礙——譫妄主要特點是意識水平紊亂和認知功能障礙，多發(fā)生于術(shù)后24～72h廣泛的認知功能障礙---最主要表現(xiàn)注意力障礙睡眠-覺醒周期障礙情緒失控兩個明顯的特征

①起病急；病程波動②癥狀常在24h內(nèi)出現(xiàn)消失或加重、減輕，常有中間清醒期。術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)術(shù)后譫妄的易感因素老年（65歲以上）攝入減少認知功能儲備減少

脫水

癡呆

營養(yǎng)不良

認知功能損害生理功能儲備減少

抑郁

自主活動受限并存疾病

活動耐量降低

嚴重疾病

視覺或聽覺損害

多種并存疾病藥物應(yīng)用

腦卒中史

有精神作用的藥物

代謝紊亂

應(yīng)用多種藥物

創(chuàng)傷或骨折

酗酒

終末期疾病

合并HIV感染多種因素共同作用“膽堿能學(xué)說”“應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說”“炎性反應(yīng)學(xué)說”術(shù)后譫妄的病因?qū)W術(shù)后譫妄的促發(fā)因素藥物收住ICU鎮(zhèn)靜催眠藥多種藥物治療環(huán)境改變疼痛刺激抗膽堿能藥物酒精或藥物戒斷身體束縛精神緊張

導(dǎo)尿管和引流管手術(shù)并發(fā)疾病心血管手術(shù)長時間體外循環(huán)感染嚴重急性疾病矯形外科手術(shù)非心臟手術(shù)代謝紊亂醫(yī)源性并發(fā)癥各種診斷性操作貧血發(fā)熱或低體溫脫水營養(yǎng)不良低蛋白血癥腦卒中術(shù)后譫妄的促發(fā)因素1術(shù)前因素23術(shù)中因素術(shù)后因素

阿爾茲海默征認知功能障礙男性,高齡,肥胖等腦部病變

手術(shù)時間長

術(shù)中輸血鎮(zhèn)靜深度

術(shù)中出血量大術(shù)后多重用藥,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用術(shù)后疼痛及疼痛并發(fā)癥骨科患者術(shù)后譫妄的相關(guān)因素術(shù)前因素創(chuàng)傷酗酒感染手術(shù)手術(shù)時間長術(shù)中輸血出血量大自主活動受限術(shù)后多重用藥酒精或藥物戒斷術(shù)后使用鎮(zhèn)靜催眠藥術(shù)后疼痛護理問題2：急性意識障礙（譫妄）術(shù)中因素術(shù)后因素本例患者發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素匯總護理問題2：急性意識障礙（譫妄）——處理措施1.發(fā)現(xiàn)確定和管理患者譫妄促發(fā)因素，如酗酒、應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物、感染等。2.檢查患者當前用藥情況，篩選可能導(dǎo)致譫妄癥狀發(fā)作的藥物，告知醫(yī)生，停止使用或給予替代藥物。3.給予患者支持對癥處理，全身情況好轉(zhuǎn)的情況下，譫妄可自愈。4.保持環(huán)境安靜，避免刺激；給予患者熟悉的照顧者。5.囑家屬播放一些患者喜歡的音樂、幫助按摩肢體等。6.遵醫(yī)囑給予抗精神病藥物治療（短期、有效、小劑量)：氟哌啶醇，用藥后應(yīng)觀察患者神志、瞳孔、呼吸、血壓和血氧,防止藥物過量導(dǎo)致呼吸抑制。7.加強安全管理：給予患者適當約束及保護，防止肱動脈再次斷裂，觀察約束部位的皮膚，囑患者家屬注意保護自己，避免患者煩躁傷人非藥物藥物術(shù)后譫妄-----預(yù)防措施術(shù)前措施術(shù)中措施1.建立包括骨科、麻醉科等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作模式對患者進行會診,進行系統(tǒng)而全面的評估,盡可能去除誘因,可以降低患者術(shù)后瞻望的發(fā)生率2.對于術(shù)前緊張和焦慮的患者,應(yīng)指導(dǎo)其進行放松訓(xùn)練,嚴重者可給予助眠藥物;術(shù)前要完善各項相關(guān)檢查,并做好心理維護1.充足的氧供,維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定、水電解質(zhì)平衡,嚴格麻醉管理,術(shù)中體溫保護,掌握好術(shù)中輸液的量和速度,優(yōu)選麻醉用藥,慎用中樞性抗膽堿能藥物;2.麻醉中可選用右美托咪定、烏司他丁等藥物減輕手術(shù)給患者帶來的應(yīng)激術(shù)后措施1.多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案,即使用幾種方式聯(lián)合鎮(zhèn)痛,包括切口局部浸潤麻醉、術(shù)后靜脈非甾體抗炎藥和自控鎮(zhèn)痛泵,減輕患者術(shù)后疼痛。倡導(dǎo)超前鎮(zhèn)痛理念，同時應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)2.避免剝奪患者睡眠,改善環(huán)境,保持安靜，患者可在晚間使用眼罩、耳塞等減少環(huán)境干擾，提高睡眠質(zhì)量。盡可能增加家屬陪伴的時間。對患者進行心理護理，避免情緒激動3.積極控制原發(fā)病，避免出現(xiàn)再次損傷出血、再次手術(shù)、感染等誘發(fā)譫妄的發(fā)生，加強營養(yǎng)，指導(dǎo)患者活動。4.避免使用會引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的藥物，避免多重用藥，平時用藥后應(yīng)觀察不良反應(yīng)，若患者出現(xiàn)胡言亂語、躁動時應(yīng)警惕譫妄的發(fā)生。術(shù)后譫妄-----預(yù)防措施

2011年美國骨科醫(yī)師學(xué)會及2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會均發(fā)布指南推薦行骨科大手術(shù)的患者接受10~14d的抗血栓藥物治療,另一方面,手術(shù)會影響包括血管、血小板、凝血因子等在內(nèi)的凝血系統(tǒng),導(dǎo)致圍手術(shù)期出血風險增高,而一些抗凝藥物在降低血栓形成風險的同時也增加了出血風險護理問題3：靜脈血栓VS再次出血LoremHowdowechoose?血栓高風險抗凝出血高風險止血護理問題3：靜脈血栓VS再次出血2016年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南提出：由于骨科大手術(shù)后的患者是VTE發(fā)生的極高危人群，所以應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風險和出血風險利弊，合理選擇抗凝藥物。對于出血風險高的患者，只有當預(yù)防血栓的獲益大于出血風險時，才考慮使用抗凝藥物。術(shù)前需評估出血風險，如既往出血史、家族史及實驗室檢查；術(shù)前檢測凝血指標異常者，應(yīng)篩查血友病、活動性肝?。ǜ螕p傷）等可導(dǎo)致大出血事件的合并癥。應(yīng)合理選擇抗凝藥物，術(shù)后對出血進行評估和處理。護理問題3：靜脈血栓VS再次出血

本例患者血栓風險評分為8分，處于極高危風險。但經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員權(quán)衡，認為目前患者的出血風險>血栓風險，因此給予患者基本預(yù)防+物理預(yù)防護理問題3：靜脈血栓VS再次出血1.囑患者多飲水，每天飲水量應(yīng)達2000ml以上。2.定時更換體位，督促患者每天做肢體訓(xùn)練，如踝泵運動，每天300次，呼吸功能鍛煉。預(yù)防深靜脈血栓。3.指導(dǎo)患者禁煙禁酒，進食低脂、粗纖維食物，保持大便通暢。4.觀察患者肢體血運情況，監(jiān)測D-二聚體，必要時完善四肢動靜脈B超。5.床邊備好止血用物靜脈血栓VS再次出血護理問題3：靜脈血栓VS再次